急診科診治腦出血的臨床分析

劉廣金

（建平縣醫(yī)院急診科或急救中心，遼寧 朝陽(yáng) 122400）

腦出血是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，也稱為腦溢血或自發(fā)性腦出血，可由多種原因引起。常見的病因是高血壓引起某長(zhǎng)期硬化的動(dòng)脈破裂所致，其他病因包括腦血管畸形、霉菌性動(dòng)脈瘤、血液病、膠原病、梗死后腦出血、腦動(dòng)脈炎、血管炎、腫瘤等原因引起腦內(nèi)動(dòng)脈、靜脈或毛細(xì)血管破裂出血[1]。是急性腦血管病中一種較常見的和嚴(yán)重的疾病，病死率和致殘率都較其他腦血管病高[2]。急診科是醫(yī)院的窗口，急診急救水平的高低，尤其是診治水平的高低，直接反映一個(gè)醫(yī)院的醫(yī)療水平[3]。為提高腦出血診治水平，本文回顧性分析我院2011年6月至2013年11月診治的腦出血患者123例的臨床資料，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2011年6月至2013年11月診治的腦出血患者123例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中，男70例，女53例，年齡37～82歲，平均年齡（56.78±6.7）歲。60歲以上100例，60歲以下23例。123例中有高血壓病史120例，糖尿病史19例，冠心病史18例，高脂血癥史28例?；顒?dòng)中或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病99例。所有病例均行頭CT檢查，其中腦葉出血35例，基底節(jié)區(qū)出血76例，小腦出血12例。入院時(shí)意識(shí)清楚46例，嗜睡77例。

1.2 治療

所有病例均控制血壓、預(yù)防感染和消化道出血、維持水及電解質(zhì)平衡及應(yīng)用腦保護(hù)劑等綜合治療。靜點(diǎn)甘露醇聯(lián)用或不聯(lián)用呋塞米、甘油果糖脫水以降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫。腦水腫患者糖皮質(zhì)激素對(duì)抗?jié)B出、抗炎性介質(zhì)、清除自由基?？诜纳蒲h(huán)的鈣離子拮抗劑或滴注或泵入硝酸甘油。靜點(diǎn)白蛋白。

2 結(jié)果

經(jīng)治療痊愈20例（16.26%），好轉(zhuǎn)93例（75.61%），死亡10例（8.13%）。

3 討論

近年來，由于生活壓力和環(huán)境的影響，腦出血發(fā)病率逐年上升，已成為急診科中常見的急重癥之一[1]。致殘及致死率均較高，提高治療該疾病患者的診治水平，對(duì)后續(xù)治療有較為關(guān)鍵的作用。本組發(fā)病年齡以60歲以上老年為主，將近所有病例均患有高血壓，大部分病例為活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病，經(jīng)頭CT確診為腦出血。

3.1 診斷要點(diǎn)

腦出血多數(shù)伴有高血壓及腦動(dòng)脈硬化病史，活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病，大多數(shù)病例出血前無(wú)預(yù)兆，少數(shù)有頭痛頭暈、肢體麻木等。50%的患者發(fā)病時(shí)頭痛劇烈嘔吐，病情重的有意識(shí)障礙等。癥狀和體征因出血部位和量不同而異。重癥腦出血通常表現(xiàn)為以下三組癥狀體征：①突出的全腦損害癥狀，如頭痛、頭暈、嘔吐、意識(shí)障礙、腦膜刺激征等；②明確的局灶性神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)，如語(yǔ)言障礙（構(gòu)音障礙和失語(yǔ)）、偏癱、偏盲、偏身感覺障礙、癲癇、精神癥狀等；③腦外器官系統(tǒng)功能損傷，如發(fā)熱、心率失常、肺部感染、消化道出血等。

3.2 輔助檢查

頭CT是首選，對(duì)于腦出血急性期的診斷陽(yáng)性率幾乎為100%，一般可發(fā)現(xiàn)1 mL大小的血腫?？娠@示血腫的部位、大小、對(duì)周圍組織的影響、是否破入腦室和蛛網(wǎng)膜下腔及動(dòng)態(tài)變化。頭MRI診斷急性期腦出血不優(yōu)于CT，不作為常規(guī)。慢性期則優(yōu)于CT。

3.3 處理方法

①保持呼吸道通暢：昏迷者應(yīng)將頭歪向一側(cè)，以利于口腔分泌物及嘔吐物流出，并可防止舌根后墜阻塞呼吸道，隨時(shí)吸出口腔內(nèi)的分泌物和嘔吐物，必要時(shí)行氣管切開。意識(shí)障礙、血氧飽和度下降者吸氧。②穩(wěn)定血壓：在腦出血急性期很重要，與缺血性腦卒中比較，腦出血急性期更易出現(xiàn)血壓升高，且直接與疾病預(yù)后相關(guān)，而血壓控制在治療上又存在矛盾，血壓過高可能增加再出血與血腫增大的風(fēng)險(xiǎn)或血腫內(nèi)部壓力（不利于周圍缺血組織的灌注）及血腫周圍的水腫。血壓過低可能腦灌注壓不足。急性期腦出血血壓控制的目標(biāo)如下：如收縮壓>180 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或舒張壓>100 mm Hg應(yīng)予以降壓，可靜脈使用短效藥物，并嚴(yán)密觀察血壓變化，每隔5～15 min測(cè)一次血壓，目標(biāo)血壓宜在160/90 mm Hg左右?？蓞⒖疾∏把獕核郊坝盟幥闆r合理選擇藥物。能口服者可口服鈣通道阻滯劑，不能口服者可靜脈滴注或泵入硝酸甘油，每次5～10 mg加入50 mL生理鹽水中，根據(jù)血壓調(diào)控用藥速度。靜脈用藥的同時(shí)口服或鼻飼降壓藥。③控制顱壓：許多小出血點(diǎn)不會(huì)導(dǎo)致顱高壓，故不需脫水治療。有明顯顱高壓臨床表現(xiàn)者，在安全監(jiān)護(hù)下，均衡地運(yùn)用各種方法降低顱內(nèi)壓。顱內(nèi)壓升高的治療應(yīng)當(dāng)是一個(gè)平衡和逐步的過程，從簡(jiǎn)單的措施開始，如抬高床頭、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜?？伸o點(diǎn)下列藥物，20%甘露醇，每次125～250 mL，每日3～4次；甘油果糖，每次250 mL，每日1～2次；呋塞米，每次20～40 mg，每日2～3次。有文獻(xiàn)報(bào)道[5]，白蛋白是人體肝臟分泌的高度可溶的蛋白分子，構(gòu)成血漿膠體滲透壓的80%，應(yīng)用白蛋白既可增加血液膠體滲透壓，及時(shí)有效地減輕血腦屏障受損程度及出血區(qū)的腦水腫，又可減少甘露醇的用量，從而降低了甘露醇對(duì)腎功能的損害及電解質(zhì)紊亂的發(fā)生。由于腦水腫可在腦損傷后1～14 d內(nèi)呈漸進(jìn)發(fā)展，故盡早和持續(xù)應(yīng)用白蛋白至關(guān)重要。短暫的過度通氣可間斷的應(yīng)用于顱高壓危象。④監(jiān)測(cè)血糖：早期血糖升高是預(yù)后不良的重要因素，嚴(yán)格控制血糖（80～110 mg/dL）能改善臨床轉(zhuǎn)歸。但應(yīng)避免低血糖。⑤止血：超早期止血有助于減少血腫擴(kuò)大，從而改善預(yù)后。嚴(yán)重凝血因子缺乏或嚴(yán)重血小板減少癥患者，應(yīng)分別接受適當(dāng)?shù)哪蜃犹娲委熁蜓“逄娲委?。⑥腦神經(jīng)保護(hù)劑：腦出血引起的神經(jīng)細(xì)胞和軸突的急性壞死是不可逆的，但血腫周圍缺血半暗帶內(nèi)神經(jīng)元的病理改變?cè)谝欢〞r(shí)間內(nèi)是可逆的，在此時(shí)間窗內(nèi)采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)性措施，可使受損組織恢復(fù)功能[6]。

綜上所述，對(duì)于符合診斷要點(diǎn)的腦出血的急診患者，應(yīng)積極行頭CT檢查，盡快確診以及時(shí)給予治療。本組針對(duì)其發(fā)病機(jī)制，加強(qiáng)脫水治療，尤其是應(yīng)用白蛋白提高血漿膠體滲透壓，予以糖皮質(zhì)激素對(duì)抗?jié)B出、抗炎性介質(zhì)、清除自由基，應(yīng)用鈣離子拮抗劑改善血腫周圍微循環(huán)，達(dá)到減輕水腫目的[7]。加上控制血壓、預(yù)防感染和消化道出血、維持水及電解質(zhì)平衡及應(yīng)用腦保護(hù)劑等綜合治療，123例患者大多恢復(fù)較好。

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