應(yīng)用鄰指固有血管神經(jīng)修復(fù)小指皮膚套狀撕脫傷的治療體會

莊會文張秀慶* 徐春福莊英群李潤興

（1 山東省沂水縣人民醫(yī)院，山東 臨沂 276400；2 山東省莒縣中醫(yī)院，山東 臨沂 276000；3 山東省沂水縣姚店子醫(yī)院，山東 臨沂 276400）

應(yīng)用鄰指固有血管神經(jīng)修復(fù)小指皮膚套狀撕脫傷的治療體會

莊會文1張秀慶1* 徐春福1莊英群2李潤興3

（1 山東省沂水縣人民醫(yī)院，山東 臨沂 276400；2 山東省莒縣中醫(yī)院，山東 臨沂 276000；3 山東省沂水縣姚店子醫(yī)院，山東 臨沂 276400）

目的設(shè)法應(yīng)用臨指固有動脈、神經(jīng)重建小指套狀皮膚撕脫傷的血運(yùn)及感覺，提高小指套狀皮膚撕脫傷再植成功率。方法將臨指固有血管神經(jīng)束解剖游離足夠長后經(jīng)皮下隧道引至患指遠(yuǎn)端血管神經(jīng)處，在無張力下吻合。結(jié)果再植11指，隨訪6～19個月，再植指的指甲正常生長，指端痛溫覺恢復(fù)，兩點(diǎn)辨別覺3～6 mm。結(jié)論套狀撕脫傷后都面臨患指血管神經(jīng)損傷嚴(yán)重且缺損較大，移植血管、神經(jīng)費(fèi)時(shí)，增加創(chuàng)傷，多一個吻合口，增加血管痙攣，血栓形成的概率，降低成活率。此方法縮短手術(shù)時(shí)間，減少創(chuàng)傷，提高手術(shù)成功率。

小指：套狀撕脫傷；再植術(shù)

手指皮膚脫套傷，是一種較為常見且嚴(yán)重的手外傷，致傷的主要原因常常因患者在機(jī)器碾壓時(shí)，保護(hù)性回抽手臂，造成手指皮膚套狀撕脫性損傷[1]。手指伸屈肌腱淺層極易發(fā)生皮膚套狀撕脫，而小指皮膚套狀撕脫傷較是由于受技術(shù)的限制，以往多行截指術(shù)。雖然臨床上多年一直對其治療進(jìn)行不斷嘗試，想在修復(fù)其功能及外型上獲得滿意效果，但都不盡人意，因此，該病癥一直被外科醫(yī)師視為治療難點(diǎn)。近年來隨著顯微外科技術(shù)的普及，小指皮膚套脫撕脫再植成活率大大提高。我院自2008年5月至2012年6月應(yīng)用臨指固有動脈、神經(jīng)重建小指套狀撕脫傷皮膚的血運(yùn)11例，提高小指套狀皮膚撕脫再植成功率。療效較好。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院本組2008年5月至2012年6月收治的11例11指，均為小指。男9例，女2例，年齡16～40歲。受傷情況：擠壓傷8例，咬傷3例。撕脫部位：掌指關(guān)節(jié)處10例，近指間關(guān)節(jié)處1例。傷指呈套狀撕脫狀，撕脫皮膚完整，遠(yuǎn)端與指末節(jié)相連，皮膚未見捻挫傷痕跡。受傷距來院急診時(shí)間為1～3 h。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)中查證傷指皮膚呈套狀撕脫，伸曲肌腱、骨骼完好。經(jīng)清創(chuàng)后見近端固有動脈、神經(jīng)缺損較長，長達(dá)4～6 cm不等，遠(yuǎn)端指體完整，軟組織無捻挫傷痕跡，固有動脈、神經(jīng)完好。本組11指，8指游離中指尺側(cè)固有動脈、神經(jīng)（皆因患指皮膚挫傷較重）足夠長后經(jīng)皮下隧道引至患指遠(yuǎn)端血管、神經(jīng)處，在無張力下與傷指遠(yuǎn)端固有動脈、神經(jīng)吻合，吻合指背靜脈兩條者6例，另2例患者因指背靜脈挫傷嚴(yán)重，僅吻合一條靜脈，余3指游離環(huán)指尺側(cè)固有動脈、神經(jīng)移位與傷指遠(yuǎn)端固有動脈、神經(jīng)吻合，吻合指背靜脈兩條。均在8～10倍顯微鏡下應(yīng)用11-0無創(chuàng)傷縫合線，動脈縫合8針，靜脈縫合8～10針，神經(jīng)縫合3～4針，一次通血成功，重建血運(yùn)及感覺，閉合傷口。

供區(qū)切口直接縫合，術(shù)后患肢石膏托外固定腕關(guān)節(jié)屈曲45°，常規(guī)應(yīng)用“三抗”，1周后去石膏托。

2 結(jié) 果

術(shù)后再植指全部成活。經(jīng)隨訪6～19個月，再植指指體無萎縮，指甲生長、指間關(guān)節(jié)活動正常，指端痛溫覺恢復(fù)，兩點(diǎn)辨別覺3～6 mm。供指功能良好?；颊邔贾腹δ芗巴庑尉鶟M意。

3 討 論

3.1 手指皮膚脫套使皮膚受挫較為嚴(yán)重[2]，因此，治療時(shí)會受到一定的局限性。很多人認(rèn)為單純小指離斷無再植意義，這也就給手指皮膚脫套治療造成了一定阻礙，但是，手不但是勞動器官，也是美容的重要部位，隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們?yōu)榱诉m應(yīng)職業(yè)上的需要與外形的美觀，小指再植有其重要的意義。大部分學(xué)者認(rèn)為小手指皮膚脫套傷的治療是外科手術(shù)治療的一大難題，但應(yīng)用鄰指固有血管神經(jīng)修復(fù)效果較為滿意。

3.2 皮膚套狀撕脫傷手指的血管、神經(jīng)多自近端抽出，而挫傷的血管常較長[3,4]。清創(chuàng)時(shí)一定要將挫傷的血管切至正常處，根據(jù)血管長短設(shè)計(jì)鄰指動脈、神經(jīng)束的切取。關(guān)于吻合動、靜脈的要求：因受區(qū)(腕部及前臂遠(yuǎn)1/4)只有1～2條主干動脈可供吻合，因此，我們采用多個組織的動脈(血管蒂)串聯(lián)吻合或串聯(lián)、并聯(lián)共存的吻合形式進(jìn)行組合移植。這就要求每條動脈均能達(dá)到高質(zhì)量的吻合，以保證吻合口的通暢率。在組織組合移植中，一旦一個動脈吻合口發(fā)生栓塞，就會造成所有移植組織壞死導(dǎo)致手術(shù)失敗。原則上應(yīng)盡量多地吻合動、靜脈，本組21例共移植60個組織，吻合了70根動脈有70個吻合口，術(shù)后均未發(fā)生血管栓塞。共作靜脈吻合98處，每個組織平均有1.6條靜脈，動靜脈比例保持在1/1.4，從而提高了移植組織的成功率。由于靜脈位置表淺且管壁薄，多隨皮膚離端平面撕裂，在清創(chuàng)后稍加游離可直接縫合，靜脈缺損可取前臂表淺靜脈移植修復(fù)。

3.3 皮膚套狀撕脫傷手指的軟組織由于挫傷嚴(yán)重，本組中僅吻合靜脈一條者2例，通血后再植指呈暗紅色，系靜脈回流不足所致，經(jīng)指端側(cè)切口放血處理后再植指血運(yùn)很快恢復(fù)正常。我們術(shù)后即用指端小切口放血加局部應(yīng)用肝素，全身應(yīng)用靜脈推注肝素鈉鹽水，共持續(xù)5 d。結(jié)果再植指全部成活。

3.4 套狀撕脫傷后都面臨患指血管神經(jīng)損傷嚴(yán)重且缺損較大[5,6]，移植血管、神經(jīng)費(fèi)時(shí)，增加創(chuàng)傷，多一個吻合口，增加血管痙攣、血栓形成的概率。此方法縮短手術(shù)時(shí)間，大大提高手術(shù)成功率。

[1] 范啟申,王成琪,顧玉東,等.現(xiàn)代骨科顯微手術(shù)學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1995:337.

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[4] 潘姚秀,胡小琳,薛揚(yáng).足趾瓦合皮瓣修復(fù)手外傷術(shù)后血循環(huán)觀察及早期血管危象的護(hù)理[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊,2009,11(8):241.

[5] 巨積輝,李建寧,王海文,等.全手皮膚脫套傷的分型和治療[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2012,26(4):453.

[6] 崔永光,雷萬軍,任有成,等.手部皮膚逆行撕脫傷兩種治療方法的對比研究[J].河南科技大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2004,22(2):102-103.

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1671-8194（2014）11-0085-02

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