有關(guān)消化道出血診斷和鑒別診斷的問題

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有關(guān)消化道出血診斷和鑒別診斷的問題

1 平時(shí)我們應(yīng)該如何識(shí)別消化道出血？

當(dāng)我們?nèi)粘９ぷ?、學(xué)習(xí)、生活中出現(xiàn)反酸、惡心、腹痛、腹部不適等癥狀，繼而在大便時(shí)發(fā)現(xiàn)解出的大便顏色變深，呈柏油樣黑色（即如同墨汁樣顏色）或暗紅色大便，甚至嘔吐暗紅色液體，則懷疑有消化道出血的可能，此時(shí)就應(yīng)立即去醫(yī)院就診，要借助實(shí)驗(yàn)室檢查（如大便隱血試驗(yàn)）和特殊檢查（如胃鏡、結(jié)腸鏡、膠囊內(nèi)鏡）等手段來明確診斷，查明消化道出血的部位及原因。

2 懷疑消化道出血需要做哪些基本檢查？

患者就診時(shí)，如果懷疑消化道出血，就需要根據(jù)患者的情況，選擇性地進(jìn)行相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查以及特殊檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查一般包括：血常規(guī)、血細(xì)胞壓積、肝功、腎功、電解質(zhì)、糞常規(guī)及隱血試驗(yàn)等。特殊檢查一般包括：X線鋇劑造影、胃鏡、結(jié)腸鏡、雙氣囊電子小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡、選擇性動(dòng)脈血管造影、核素掃描等。

3 什么是胃鏡？胃鏡檢查真的很痛苦嗎？

胃鏡檢查能直接觀察到被檢查部位的真實(shí)情況，更可通過對(duì)可疑病變部位進(jìn)行病理活檢及細(xì)胞學(xué)檢查，以進(jìn)一步明確診斷，是目前診斷食管、胃和十二指腸疾病最可靠的方法，其他任何檢查方法，包括上消化道鋇劑造影、胃電圖和胃腸道彩色B超等都不能替代。

有消化不良癥狀的患者到醫(yī)院就診時(shí)，醫(yī)生往往會(huì)要求患者進(jìn)行胃鏡檢查。一些患者因害怕胃鏡檢查會(huì)有痛苦而猶豫不決。事實(shí)上，隨著胃鏡的鏡子質(zhì)量的不斷提高（更細(xì)、更軟，操控性更好）和操作醫(yī)生技術(shù)的不斷熟練，半數(shù)以上患者接受胃鏡檢查時(shí)僅有輕度不適感。一般熟練醫(yī)生在3～5 min內(nèi)即可完成胃鏡檢查（包括拍照、取活檢等操作），遇到復(fù)雜的患者，也很少＞10 min。因此，多數(shù)患者是能夠承受胃鏡的，不必過分擔(dān)心。當(dāng)然，也有部分患者在胃鏡檢查時(shí)會(huì)產(chǎn)生不適感，主要表現(xiàn)為惡心和感覺到呼不出氣。由于患者的恐懼心理和胃鏡通過咽部插入食管時(shí)的咽部反射，多數(shù)患者會(huì)有暫時(shí)憋氣，當(dāng)患者實(shí)在憋不住后才呼氣，就會(huì)出現(xiàn)惡心。因此胃鏡檢查時(shí)，患者不憋氣和調(diào)勻呼吸是關(guān)鍵。由熟練的醫(yī)生進(jìn)行胃鏡操作，檢查時(shí)患者的不適程度主要由患者因素所決定，一般高度恐懼、中青年、男性、體型較胖、吸煙和刷牙容易惡心的患者，胃鏡檢查時(shí)反應(yīng)較大，不適程度高。這些患者可通過使用鎮(zhèn)靜藥物使其處于無(wú)意識(shí)狀態(tài)，從而消除檢查時(shí)的不適，即可采用“無(wú)痛”胃鏡檢查。

4 胃鏡適合于檢查哪些病癥？

患者如出現(xiàn)以下病癥可選擇做胃鏡檢查：①凡有上腹部不適、上腹部疼痛、進(jìn)食減少、黑便、嘔血者，都應(yīng)做胃鏡檢查來明確診斷；②X線鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)有胃潰瘍、胃息肉、胃腫瘤，但尚不能肯定性質(zhì)者，需要做胃鏡檢查，進(jìn)行活檢以明確性質(zhì)；③有慢性萎縮性胃炎、慢性腸上皮化生，懷疑胃潰瘍有惡變傾向者，應(yīng)定期復(fù)查追蹤；④胃癌患者術(shù)前應(yīng)了解腫瘤類型、范圍，以確定手術(shù)方案，術(shù)后定期復(fù)查，以觀察病情變化；⑤上消化道出血（黑便或嘔血）需做急診胃鏡檢查（在出血后24～48 h內(nèi)檢查為宜），以便尋找出血部位，并可做局部止血治療，如發(fā)現(xiàn)出血較猛，則轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療；⑥胃內(nèi)有異物（如硬幣、釘子）、胃石（多因吃柿子后形成），可在胃鏡下用特制的網(wǎng)套或鉗子取出，或分割處理后排入腸道；⑦胃內(nèi)有息肉，可做微波治療或電凝電切治療；⑧胃十二指腸潰瘍、慢性胃炎治療后復(fù)查。

5 胃鏡檢查后需要注意些什么？

一般情況下，胃鏡檢查完畢后，患者會(huì)感到輕松，無(wú)任何不適感覺。少數(shù)患者僅感覺咽喉部不適、輕微疼痛，這是由于胃鏡壓迫咽部造成的，過1～2 h就會(huì)自然消失。還有小部分患者會(huì)感到上腹脹，這是由于檢查時(shí)為使胃內(nèi)結(jié)構(gòu)暴露清楚而向胃內(nèi)注氣造成的，只要噯出幾口氣就會(huì)消失。

胃鏡檢查過程中未進(jìn)行胃黏膜活檢者，檢查后1 h禁止飲水，2 h后方可進(jìn)食。這是因?yàn)?，在麻醉作用消失前飲水、進(jìn)食，可能會(huì)導(dǎo)致水或者食物誤入氣管引起嗆咳。禁食解除后，應(yīng)吃溫?zé)?、軟的食物，不可吃生硬、過熱的食物，否則不利于恢復(fù)。

胃鏡檢查過程中進(jìn)行胃黏膜活檢者，術(shù)后4 h方可進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)，防止粗糙食物或刺激性食物引起活檢處出血。

上消化道出血的患者，經(jīng)過胃鏡下止血治療及胃黏膜活檢后必須禁食4～6 h，然后進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)。

胃鏡活檢后或行胃息肉摘除后，要注意觀察大便的顏色，如果是柏油樣大便，則提示出血可能，應(yīng)立即就診檢查。如果突然劇烈腹部疼痛伴板狀腹和腹部肌緊張，觸痛明顯，可能是胃穿孔引起腹膜炎，必須立即去醫(yī)院急診。

6 哪些患者適合做結(jié)腸鏡檢查？

如果患者出現(xiàn)以下情況，就診后在醫(yī)生建議下可做結(jié)腸鏡檢查：①原因不明的下消化道出血；②鋇劑灌腸發(fā)現(xiàn)異常，為進(jìn)一步確診；③原因不明的慢性腹瀉；④原因不明的腹部腫塊；⑤原因不明的低位腸梗阻；⑥結(jié)腸病變（息肉、癌腫）術(shù)前、術(shù)后隨訪觀察；⑦炎癥性腸炎的診斷及觀察療效；⑧內(nèi)鏡下治療，如止血、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊復(fù)位、結(jié)腸異物取出。

7 無(wú)痛胃腸鏡檢查有哪些優(yōu)點(diǎn)？

7.1 舒適 淺全麻狀態(tài)使患者對(duì)操作過程無(wú)記憶，無(wú)痛苦，術(shù)后恢復(fù)快。這使得愿意進(jìn)行內(nèi)鏡檢查的人數(shù)越來越多，復(fù)查人數(shù)也越來越多。

7.2 適應(yīng)證擴(kuò)大 原來不適宜做胃腸鏡的高血壓患者、精神分裂癥患者、癲癇患者以及兒童也可以進(jìn)行胃腸鏡檢查，使得胃腸鏡檢查更為普及。

7.3 有利于開展胃腸鏡下治療 使許多原來需要剖腹手術(shù)的疾病通過內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)即能治愈，并減輕患者痛苦。

7.4 安全 麻醉醫(yī)師對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)熟練的監(jiān)測(cè)及管理技術(shù)，使得無(wú)痛胃腸鏡檢查術(shù)的安全性大為提高。

7.5 患者能很好地配合醫(yī)生 有利于徹底檢查治療，發(fā)現(xiàn)細(xì)微病變，降低患者體動(dòng)造成的損傷，降低誤診、漏診率，縮短診療時(shí)間。

7.6 避免不良反應(yīng) 麻醉狀態(tài)下實(shí)行內(nèi)鏡診療技術(shù)及護(hù)士對(duì)患者的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后整體護(hù)理，使患者沒有恐懼心理，提高了患者的耐受性；避免了因刺激植物神經(jīng)造成屏氣、血壓和心率改變等對(duì)身體的不良影響。

8 什么情況下做內(nèi)鏡不能麻醉？

無(wú)痛電子胃腸鏡檢查可以減輕患者的痛苦，但并非所有患者都適合無(wú)痛胃腸鏡檢查。有下列情況之一的患者不宜做無(wú)痛性胃鏡、結(jié)腸鏡檢查：①患者伴有心、腦、肝、腎、肺等重要器官嚴(yán)重功能不全，不適合麻醉者；②有藥物過敏史，特別是有此類鎮(zhèn)靜藥物過敏史者；③孕婦及哺乳期婦女；④容易引起窒息的疾病，如支氣管炎致多痰者、胃潴留者、急性上消化道大出血胃內(nèi)潴留較多血液者；⑤嚴(yán)重鼾癥及過度肥胖者宜慎重；⑥心動(dòng)過緩者宜慎重。

9 消化道出血就診時(shí)需要向醫(yī)生提供哪些資料？

就診時(shí)除了需要向醫(yī)生介紹本次出血前的誘發(fā)因素、發(fā)病時(shí)有哪些不適癥狀等病史情況外，還需要向醫(yī)生提供既往病史資料，主要包括以往病情資料和檢查報(bào)告資料。如以往出現(xiàn)類似出血情況時(shí)，門（急）診就診病史記錄、出院小結(jié)、大便及血液化驗(yàn)報(bào)告、胃鏡或結(jié)腸鏡檢查報(bào)告、病理報(bào)告、B超檢查報(bào)告等。

10 如何根據(jù)大便顏色來判斷消化道出血量？

消化道出血量的估計(jì)對(duì)進(jìn)一步處理極為重要，可以根據(jù)患者的大便顏色、臨床癥狀以及一些檢查項(xiàng)目來初步判斷。一般大便出血量＞5 mL/次，大便顏色雖沒改變，但此時(shí)查大便隱血試驗(yàn)就可以顯示為陽(yáng)性；若出血量50～100 mL，可出現(xiàn)黑便，即柏油樣大便。而以大便顏色（或嘔血量）來作為估計(jì)消化道出血量的依據(jù)，往往不太精確。因?yàn)楸阊c嘔血常分別混有糞便與胃內(nèi)容物，另一方面部分血液尚貯留在胃腸道內(nèi)，仍未完全排出體外。因此，可以根據(jù)機(jī)體血容量減少導(dǎo)致周圍血液循環(huán)的改變來作出正確判斷。

11 如何根據(jù)患者的不適表現(xiàn)來判斷消化道出血量？

如果患者消化道失血量少，≤400 mL，血容量輕度減少，可由組織液及脾臟儲(chǔ)血所補(bǔ)償，循環(huán)血量在1 h內(nèi)即可以得到改善，故患者此時(shí)可無(wú)自覺癥狀。當(dāng)患者出現(xiàn)頭暈、心慌、冷汗、乏力、口干等癥狀時(shí)，表示急性失血量＞400 mL。如果有暈厥、四肢冰涼、尿少、煩躁不安時(shí)，表示出血量大，失血＞1 200 mL。若活動(dòng)性出血仍然繼續(xù)，除暈厥外，尚有氣短、無(wú)尿，此時(shí)急性失血量已＞2 000 mL。