彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤誤診2例分析

吳理暉 王曉喧

（遼寧省沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬四院口腔頜面外科，112700）

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彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤誤診2例分析

吳理暉 王曉喧

（遼寧省沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬四院口腔頜面外科，112700）

通過(guò)對(duì)彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤誤診分析，總結(jié)彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤的診斷、鑒別診斷和治療方法。大B細(xì)胞淋巴瘤臨床表現(xiàn)有較多，應(yīng)提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)以及醫(yī)師的醫(yī)技水平，以達(dá)到早期診斷和治療和目的，以免誤診、誤治。

大B細(xì)胞淋巴瘤；彌漫性；誤診；面部多間隙感染

彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）是成人淋巴瘤中最常見(jiàn)的一種類型，并且是一組臨床表現(xiàn)和預(yù)后等多方面具有很大異質(zhì)性的惡性腫瘤。其發(fā)病率占非霍奇金淋巴瘤（NHL）的31%～34%，在亞洲國(guó)家一般＞40%。近幾年來(lái)，該疾病在頭頸外科表現(xiàn)多為淋巴結(jié)型，表現(xiàn)為類似面部間隙感染的較罕見(jiàn)，臨床診斷較困難，明確其診斷主要依靠細(xì)胞學(xué)檢查。我院于2010年1月—2013年1月，收治2例此類病例。現(xiàn)回顧性分析，為早期診治提供參考。

1 臨床資料

1.1 病例1

1.1.1 病史 患者男，61歲。因左面頰部腫痛，伴左下后牙疼痛3個(gè)月入院。2010年3月因左下后牙疼痛、松動(dòng)，疼痛加重時(shí)、呈持續(xù)性半側(cè)頭痛，影響進(jìn)食及睡眠。就診于當(dāng)?shù)乜谇辉\所，行37牙拔除術(shù)。術(shù)后1個(gè)月，患者自覺(jué)左面頰部腫脹，左下頜仍疼痛，再次就診于當(dāng)?shù)卦\所，給予抗生素靜滴（頭孢類）10 d，局部腫脹無(wú)改變。遂就診外院，診斷為頰間隙感染，繼續(xù)應(yīng)用抗生素治療12 d，局部繼續(xù)腫大，疼痛加重，牙創(chuàng)未愈。于2010年6月來(lái)我院就診，以左面部腫物收入院。入院后行頜面CT增強(qiáng)檢查，牙齦取病理，回報(bào)彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤。

1.1.2 查體 一般情況良好，生命體征平穩(wěn)，面部左右不對(duì)稱，左面部彌漫性腫脹，以左頰間隙，顳下及顳間隙腫脹明顯，皮膚色正常，皮溫略高。觸診，質(zhì)地硬，無(wú)壓痛。張口度正常，37牙創(chuàng)未愈。創(chuàng)周牙齦略充血。

1.1.3 輔助檢查 頜面增強(qiáng)CT示：左面部彌漫性腫大，界限不清，左面部咀嚼肌結(jié)構(gòu)不清，達(dá)蝶篩隱窩，翼腭窩、咽旁間隙內(nèi)均見(jiàn)占位病變；未見(jiàn)顱骨及面頜骨吸收破壞。肺CT、腹部彩超及全身骨掃描檢查未見(jiàn)異常。

1.1.4 治療 37牙齦取病理，回報(bào)彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤。行放射、化療、生物治療及營(yíng)養(yǎng)支持治療。

1.1.5 結(jié)果 隨訪24個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.2 病例2

1.2.1 病史 患者女，58歲。主訴因右面部腫痛6個(gè)月，伴張口受限，患側(cè)麻木入院。2010年3月患者因右面部疼痛，陣發(fā)性，刀割樣痛就診，伴右下頜部疼痛，就診于神經(jīng)內(nèi)科，診斷為三叉神經(jīng)痛，建議手術(shù)或射頻治療，同時(shí)給予止痛劑卡馬西平口服，患者疼痛暫緩解。于2010年4月初就診于山東某醫(yī)院，行射頻術(shù)治療三叉神經(jīng)痛，術(shù)后10 d，疼痛癥狀加重伴右面部腫痛、張口受限，來(lái)我院就診，診斷為右面部多間隙感染，收入病房。

1.2.2 查體 頜面部不對(duì)稱，右面部廣泛性腫脹，右顳部、顳下、眶下、頰部、咬肌區(qū)腫脹明顯，右額紋消失，右眼瞼閉合不全，人中切跡左偏。右面部觸診，質(zhì)地較硬，無(wú)壓痛點(diǎn)，無(wú)波動(dòng)感，無(wú)凹陷性水腫。張口重度受限，右下頜牙前庭溝隆起，牙齦充血，觸痛，無(wú)波動(dòng)感。

1.2.3 輔助檢查 頜面CT平掃＋增強(qiáng)示：右側(cè)面肌結(jié)構(gòu)不清，下頜骨、上頜骨有骨吸收。頭CT、肺CT、腹部彩超未見(jiàn)遠(yuǎn)處占位病變。

1.2.4 治療 給予抗生素治療5 d，局部癥狀無(wú)改變。取牙齦腫脹位送病理，回報(bào)彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤。行化療、放射治療及營(yíng)養(yǎng)支持治療。

1.2.5 結(jié)果 隨訪12個(gè)月，患者因放療反應(yīng)重，復(fù)發(fā)并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

2 討論

彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤發(fā)病情況，男性多于女性，年齡分布＞55歲多見(jiàn)。呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)。發(fā)病因素常見(jiàn)病毒因素：文獻(xiàn)報(bào)道，與惡性淋巴瘤關(guān)系密切的病毒有人類皰疹病毒（EB病毒），人類T-細(xì)胞淋巴瘤/白血病病毒、人類皰疹病毒6型等[1]。此外，遺傳因素、飲食與紫外線照射等因素有關(guān)。

發(fā)生在口腔頜面部者多為結(jié)外型，而且以非霍奇金淋巴瘤常見(jiàn)。結(jié)外型早期臨床表現(xiàn)常常單發(fā)于牙齦、腭部、舌根部、頰部、頜骨、上頜竇、鼻咽部、頦部等處。臨床表現(xiàn)呈多樣性，炎癥、壞死、水腫、腫塊等。常引起相應(yīng)癥狀，局部出血、疼痛、鼻阻塞、咽痛、吞咽困難、中耳炎、面頸部腫脹等。少數(shù)結(jié)內(nèi)型者常多發(fā)性，淺表淋巴結(jié)腫大，腫大淋巴結(jié)可孤立存在，大小不一，活動(dòng)，質(zhì)地韌，無(wú)壓痛，皮膚色正常，以后互相融合成團(tuán)，活動(dòng)受限。組織病理見(jiàn)細(xì)胞核呈圓形、鋸齒狀或不規(guī)則折疊，染色質(zhì)空泡狀或粗顆粒狀，常有核仁，大小不等、嗜堿或嗜酸性、一個(gè)或多個(gè)。胞漿中等量或豐富，可透明、淡染或嗜雙色。細(xì)胞免疫組化彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤HLA-DR常常陽(yáng)性，Ki-67的表達(dá)陽(yáng)性。

2.1 誤診原因分析 臨床相似：病程初期根據(jù)牙痛史，放射性頭痛史，面部腫大不對(duì)稱等癥狀和體征，臨床一般很難下淋巴瘤的診斷。通常診斷為牙源性面部間隙感染，應(yīng)用抗生素治療暫時(shí)縮小，而不久又復(fù)發(fā)，拔出疼痛牙，發(fā)現(xiàn)牙創(chuàng)遷延不愈合。本文2例患者，起病隱匿，進(jìn)展迅速，無(wú)淺表淋巴結(jié)腫大、無(wú)發(fā)熱、盜汗、消瘦等淋巴結(jié)特征，輔助檢查不到位等，先后誤診為面部多間隙感染及間隙感染伴三叉神經(jīng)痛及面癱。

2.2 診斷 診斷依據(jù)包括臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和病理檢查。增強(qiáng)CT、磁共振能比較正確地反應(yīng)病變部位和范圍；PET-CT可幫助準(zhǔn)確分期和評(píng)價(jià)療效。典型病理表現(xiàn)是腫瘤組織彌漫性破壞淋巴結(jié)或界外組織的正常結(jié)構(gòu)，瘤細(xì)胞體積大，胞漿常嗜堿性，核大，泡狀，核仁明顯，表達(dá)多種全B細(xì)胞標(biāo)記物，如CD19、CD20、CD22、CD79a和BSAP。

2.3 鑒別診斷 淋巴結(jié)腫大型應(yīng)注意與淋巴結(jié)核、淋巴結(jié)炎及其他惡性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相鑒別；發(fā)生在面部應(yīng)與牙源性間隙感染相鑒別。本文2例患者病程初期沒(méi)有進(jìn)行必要的相關(guān)檢查，地方醫(yī)院臨床經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)該病認(rèn)識(shí)不清，延誤診治。

2.4 治療及預(yù)后 包括手術(shù)、放療、化療及靶向治療（美華羅）、外周血干細(xì)胞移植等。重視營(yíng)養(yǎng)支持治療及合并并發(fā)癥的治療。絕大部分惡性淋巴瘤患者經(jīng)適當(dāng)?shù)闹委煻伎色@得近期緩解。患者5年生存率，Ⅰ～Ⅱ期達(dá)到95%，Ⅲ～Ⅳ期達(dá)80%。

總之，對(duì)于彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤，首先要注重早期確診，這是治愈的關(guān)鍵。

[1] 張志愿．口腔頜面腫瘤學(xué)[M]．濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004：461-466．

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[3] 張軍，殷鐵軍，胡長(zhǎng)耀．老年彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤1例分析[J]．2006，24(6)：4853-4853．

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2014-1-22）

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