經(jīng)皮穿刺椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥、椎間孔狹窄癥的護(hù)理

宮照娟

（遼寧省本溪市第一人民醫(yī)院，遼寧 本溪 117100）

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者70例，男37例，女33例，年齡30～71歲，平均年齡52.2歲。癥狀：腰痛伴下肢痛21例，腰痛伴下肢麻木18例，腰骶部疼痛20例，腰臀部疼痛5例，間歇性跛行6例。臨床診斷：腰椎管狹窄癥（L4～5節(jié)段）19例，腰4～5節(jié)段間盤突出癥24例，腰3～4節(jié)段間盤突出癥21例，腰5～骶1節(jié)段間盤突出癥6例。術(shù)后：癥狀完全消失29例，癥狀基本消失37例，癥狀減輕4例。

1.2 治療方法

患者側(cè)臥位，用1%利多卡因皮膚入點(diǎn)局麻，在C型X光機(jī)引導(dǎo)下穿刺定位椎間孔內(nèi)鏡進(jìn)入點(diǎn)，穿刺成功后用0.5%利多卡因在關(guān)節(jié)突周圍局麻，擴(kuò)孔亞甲藍(lán)染色，在工作套桶內(nèi)置入椎間孔鏡鏡下用髓核鉗，取突出、脫出、狹窄部位的椎間盤組織，用雙極射頻輔助下行椎間盤消融，減壓，皺縮成形術(shù)。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

腰椎間盤突出癥是一種慢性疾病，病程長(zhǎng)，患者身心痛苦，普遍存在焦慮不良情緒[1]；且椎間孔鏡治療椎間盤突出癥是近年來(lái)一種新的治療方法，患者對(duì)其持有懷疑心理；再者由于手術(shù)在局麻下進(jìn)行，患者意識(shí)清晰，有擔(dān)心療效及并發(fā)癥的心理。針對(duì)其心理特點(diǎn)，我們積極給予心理安慰與支持，站在對(duì)方的立場(chǎng)上體驗(yàn)和思考問(wèn)題，多一些寬容和理解，從而更好地與其相處講解本病的相關(guān)知識(shí)、手術(shù)的方法及術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后注意事項(xiàng)宣教成功案例，使其對(duì)治療樹立信心，消除其顧慮及心理壓力，使患者安心配合手術(shù)及治療。

2.2 基礎(chǔ)護(hù)理

完善相關(guān)檢查，控制基礎(chǔ)病。①高血壓患者[2]：指導(dǎo)其進(jìn)低鹽、低脂飲食，鹽的攝入量＜6 g/d，進(jìn)食粗纖維食物，如粗糧、芹菜、韭菜、水果等，預(yù)防便秘，作息時(shí)間合理、規(guī)律，控制血壓在160/100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以下，以不影響手術(shù)的順利進(jìn)行。②冠心病患者[3]：指導(dǎo)其進(jìn)低脂飲食，少進(jìn)食油膩食物，控制植物油，動(dòng)物油的攝入量，減少動(dòng)物內(nèi)臟的攝入。③糖尿病患者[4]：指導(dǎo)其進(jìn)食糖尿病飲食，調(diào)整空腹血糖8mmol/L以下，餐后2 h血糖10 mmol/L以下，平穩(wěn)3 d以上方可進(jìn)行手術(shù)。④使用抗凝劑患者：停用抗凝劑至少10 d，目的減少術(shù)中及術(shù)后出血，形成血腫。⑤其他：無(wú)感染性疾病存在，如感冒、發(fā)熱、牙周炎、腹瀉、手術(shù)區(qū)域皮膚完整無(wú)疾病與創(chuàng)傷，女患者無(wú)月經(jīng)來(lái)潮。

2.3 術(shù)前疼痛評(píng)分

采用視覺模擬評(píng)分法（VAS評(píng)分）[5]8分（重度）：25例；6～7分（中度）：38例；4～5（輕度）：7例。術(shù)前可以使用的止痛藥有：曲馬多，待因片藥等，目的是為了不影響出凝血時(shí)，防止術(shù)中、術(shù)后出血。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 病室環(huán)境

保持室溫在18～22 ℃，濕度50%～60%病室內(nèi)空氣清新，可使患者心情舒暢，降低焦慮情緒，病室內(nèi)禁止吸煙，煙堿不利于神經(jīng)恢復(fù)，每日用含氯消毒液500 g/L，濕式清掃2次，以降低病室內(nèi)細(xì)菌含量。

3.3 基礎(chǔ)護(hù)理

監(jiān)測(cè)生命體征、血糖、密切觀察穿刺點(diǎn)，滲血情況及雙下肢有無(wú)麻木感，足趾伸屈運(yùn)動(dòng)情況，足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，肌力恢復(fù)情況。術(shù)后晨、晚間護(hù)理時(shí)注意觀察皮膚情況，保持床單清潔平整，定時(shí)翻身，按摩受壓部位，保持皮膚清潔，預(yù)防皮膚破損，保持切口敷料包扎完好，無(wú)脫落及滲出，藥物的使用：遵醫(yī)囑合理使用抗生素預(yù)防感染，脫水藥物減輕水腫，能量合劑，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)。

3.4 術(shù)后飲食指導(dǎo)

手術(shù)4 h后進(jìn)半流食，如米粥、面片湯、餛飩、面條等，次日進(jìn)普食，進(jìn)高蛋白、高維生素、低脂肪、易消化食物。如：瘦肉，蛋類，豆制品，新鮮水果蔬菜等，增加營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)進(jìn)粗纖維食物預(yù)防便秘如香蕉、粗糧等。術(shù)后臥床期間少食糖類及奶制品，避免腹脹。糖尿病患者：飲食應(yīng)定時(shí)定量進(jìn)餐，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)、纖維素、粗纖維食物以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，預(yù)防便秘，飲食宜清淡易化，少食多餐，也可靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，做到既嚴(yán)格控制患者飲食，又要保證足夠的營(yíng)養(yǎng)。高血壓患者：飲食應(yīng)控制鹽的攝入量，每天＜6 g，進(jìn)食清淡易消化的流質(zhì)，半流質(zhì)飲食，食物以粗糧，水果，蔬菜等粗纖維食物為主，預(yù)防便秘，防止心腦血管意外。

3.5 排便指導(dǎo)

某些患者由于長(zhǎng)期臥床或疼痛刺激或不習(xí)慣床上排便而導(dǎo)致大小便功能障礙，應(yīng)針對(duì)原因指導(dǎo)患者腹部按摩、熱敷、口服緩瀉劑、早期下床活動(dòng)以促進(jìn)排便，如無(wú)效可給予灌腸。誘導(dǎo)排尿無(wú)效后可導(dǎo)尿，如留置導(dǎo)尿，導(dǎo)尿管應(yīng)每周更換1次，鼓勵(lì)患者多飲水，增加尿量，達(dá)到自然沖洗尿路的目的。保持會(huì)陰部清潔，每日碘伏消毒2次男患者用無(wú)菌敷料包裹保護(hù)，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。

3.6 疼痛護(hù)理

3.6.1 使用放松療法

指導(dǎo)患者掌握減輕焦慮等不良情緒的方法。①思維放松療法：如聽音樂(lè)，看書報(bào)，聽故事等以轉(zhuǎn)移某注意力。②呼吸放松療法：指導(dǎo)患者減慢呼吸頻率，做深呼吸，呼吸幅度逐漸加深以降低疼痛感覺，使其有意識(shí)的控制自身情緒，保持心情放松。

3.6.2 鎮(zhèn)痛藥物的使用

①止痛泵；②三階梯止痛原則（非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥：去痛片；弱阿片類：待因片；阿片類：?jiǎn)岱?、止痛藥）?/p>

3.6.3 術(shù)后VAS評(píng)分

手術(shù)當(dāng)日：2～3分47例，4～5分23例；1周后：0～2分58例，3～4分12例；2周后：0分26例，0～2分36例，2～3分8例；1個(gè)月后：0分29例；0～2分37例；2～3分4例。

4 康復(fù)護(hù)理

功能鍛煉的原則先慢后快，先小幅度后大幅度，先局部后整體，先輕后重，循序漸進(jìn)，持之以恒。

4.1 直腿抬高鍛煉

術(shù)后2 h即可開始，取仰臥位，雙腿交替抬高，堅(jiān)持約3～5 min放下，重復(fù)進(jìn)行，抬腿時(shí)應(yīng)盡量使下肢與身體成直角，每次左右腿抬高各30次，3次/天，循序漸進(jìn)逐漸增加次數(shù)，鼓勵(lì)其主動(dòng)抬高至最大幅度，再由他人協(xié)助進(jìn)一步抬高。術(shù)后1～3 d，在仰臥位屈髖90°時(shí)伸膝練習(xí)和屈髖伸膝時(shí)的直腿抬高練習(xí)，每天3組，每組40～50次，目的是防止神經(jīng)根粘連。3 d后增加至4組，10 d后增加至5組。

4.2 腰背肌鍛煉

術(shù)后第4天開始，先用五點(diǎn)支撐法：取仰臥位，用頭，雙肘及雙足跟著床，使臀部離床，腹部前凸如拱橋，堅(jiān)持約3～5 s，重復(fù)進(jìn)行，每天3組，每組10次逐漸增加至20次。手術(shù)2周后再用三點(diǎn)支撐法：取仰臥位，雙手抱頭，用頭和雙足跟支撐抬起臀部，堅(jiān)持約3～5 s放下，重復(fù)進(jìn)行，每天3組，每組10次，逐漸增加至20次。

4.3 飛燕式練習(xí)

術(shù)后6周開始，仰臥位，雙手后伸置臀部，以腹部為支撐點(diǎn)，胸部和雙下肢同時(shí)抬起離床，如飛燕。堅(jiān)持3～5 s放下，重復(fù)進(jìn)行，每天3組，每組10次，逐漸增加至20次。

5 健康宣教

術(shù)后患者要求3個(gè)月內(nèi)不得喝酒；不得過(guò)勞；最好不要吃“發(fā)物”如羊肉，海鮮等；半年內(nèi)不得從事長(zhǎng)期彎腰或長(zhǎng)時(shí)間下蹲的工作或活動(dòng)，如開長(zhǎng)會(huì)、拔草等；術(shù)后不得長(zhǎng)時(shí)間玩電腦游戲、上網(wǎng)、寫作或長(zhǎng)時(shí)間打牌等；術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)循序漸進(jìn)，不可過(guò)急，如果有條件科轉(zhuǎn)入康復(fù)科進(jìn)行功能聯(lián)系。

6 討 論

6.1 手術(shù)前護(hù)理

調(diào)整患者生理，心理至最佳狀態(tài)。近來(lái)發(fā)現(xiàn)術(shù)前心理疏導(dǎo)非常重要，有個(gè)別患者因過(guò)度緊張，術(shù)中定位與醫(yī)師配合欠佳導(dǎo)致手術(shù)效果明顯降低。因患者對(duì)手術(shù)有焦慮、恐懼、懷疑、擔(dān)心療效的心理，術(shù)前應(yīng)積極給予心理安慰與支持，向患者講解與手術(shù)有關(guān)的知識(shí)，告知其術(shù)前術(shù)后的注意事項(xiàng)，術(shù)中如何與醫(yī)師配合，以消除其顧慮，減輕患者心理壓力。術(shù)中告知緊張患者調(diào)整呼吸頻率，人為控制心理意識(shí)，安心配合手術(shù)，術(shù)前?；钛?0 d以上，空腹血糖8.0 mmol/L以下，餐后10 mmol/L以下。以確保手術(shù)順利進(jìn)行。

6.2 術(shù)后護(hù)理

因本手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，一般術(shù)后效果較術(shù)前癥狀明顯改善，所以重點(diǎn)是觀察患者生命體征及創(chuàng)口滲血情況，如滲出量較多可給予冷療，刀口處加壓包扎等。術(shù)后反應(yīng)期（即反復(fù)期）①術(shù)后第3天約有30%的患者會(huì)出現(xiàn)反復(fù)期，持續(xù)時(shí)間或短或長(zhǎng)，從幾天到3個(gè)月甚至更長(zhǎng)不等，嚴(yán)格遵醫(yī)囑可以減少或避免出現(xiàn)反復(fù)期。②反復(fù)期不是復(fù)發(fā)或療效不好，是可以自行恢復(fù)的，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)用藥和康復(fù)鍛煉，目的就是減少或縮短反復(fù)期，目前仍無(wú)法使所有患者避免出現(xiàn)反復(fù)期。③一般反復(fù)期表現(xiàn)為患側(cè)腰痛，臀部疼痛，麻木，酸脹或切口部位酸痛，也有少數(shù)為對(duì)側(cè)出現(xiàn)癥狀，多數(shù)在站立位或坐位時(shí)明顯，如果臥床無(wú)法緩解或癥狀持續(xù)進(jìn)行性加重應(yīng)復(fù)查核磁，看是否出現(xiàn)終板炎，此時(shí)治療方案要有所更改，治療周期也會(huì)延長(zhǎng)。④影像學(xué)變化滯后現(xiàn)象，微創(chuàng)手術(shù)后癥狀首先改善。一般在半年后才能見到CT、MRI等影像變化，即醫(yī)學(xué)上的“影像學(xué)變化滯后現(xiàn)象”。影響此現(xiàn)象的因素主要是年齡，病程長(zhǎng)短，腰椎間盤的突出程度以及是否接受過(guò)其他過(guò)度醫(yī)療。

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