腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)42例臨床分析

張東洋

（河南省葉縣人民醫(yī)院，河南 葉縣 467200）

腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)42例臨床分析

張東洋

（河南省葉縣人民醫(yī)院，河南 葉縣 467200）

目的探討腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)（LAVH）的臨床治療及療效分析。方法對(duì)42例患者行LAVH。結(jié)果42例患者成功實(shí)施LAVH，手術(shù)成功率100%。結(jié)論進(jìn)行LAVH無(wú)論是從治療效果還是預(yù)后情況來(lái)看，該方法均具有顯著的優(yōu)勢(shì)，是一種值得推廣的臨床治療方式。

腹腔鏡；子宮；陰式子宮切除術(shù)；輔助

我科近年開(kāi)展LAVH以來(lái)，取得良好效果，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次分析對(duì)象共42例，年齡34～67歲，平均48歲。子宮肌瘤30例，子宮腺肌癥9例，其他3例。子宮如孕8～10周30例，11～13周12例，所有病例術(shù)前常規(guī)行宮頸TCT及子宮內(nèi)膜診刮排除子宮頸及子宮內(nèi)膜癌變。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 體位

頭低臀高截石位，上肢外展便于輸液，角度應(yīng)＜70°，預(yù)防撓神經(jīng)損傷，大腿外展不超過(guò)30°，抬高不超過(guò)25°，兩膝之間距離約30 cm，這樣可擴(kuò)大術(shù)者的活動(dòng)范圍和器械的移動(dòng)。臀部置于手術(shù)臺(tái)邊緣，會(huì)陰部自尾骨處以下離開(kāi)手術(shù)臺(tái)約3 cm，以便移動(dòng)舉宮器時(shí)可最大限度地?cái)[動(dòng)子宮，充分暴露盆腔臟器和子宮直腸窩。

1.2.2 手術(shù)操作

①采用氣管插管全麻；②形成氣腹至壓力升至12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），臍部穿刺置鏡，下腹另穿刺3個(gè)操作孔，操作主要由集束刀完成，雙極電凝鉗分別電凝兩側(cè)子宮圓韌帶、輸卵管、卵巢固有韌帶后離斷，上舉子宮并壓向后下方，充分暴露膀胱子宮凹陷及反折腹膜，剪開(kāi)闊韌帶前葉和反折腹膜，下推膀胱達(dá)子宮頸外口水平，分離宮旁組織，剪開(kāi)闊韌帶后葉，既轉(zhuǎn)陰式手術(shù)，向外牽引宮頸，環(huán)形切開(kāi)宮頸部陰道黏膜，分離膀胱宮頸間隙及陰道后壁間隙，并貫通盆腔，處理子宮主骶韌帶和子宮血管，最后從陰道取走子宮，經(jīng)陰道縫合殘端。

2 結(jié) 果

42例患者無(wú)1例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，術(shù)中無(wú)副損傷發(fā)生，手術(shù)成功率100%，手術(shù)時(shí)間為73～108 min，平均86 min。術(shù)中出血少，平均失血量為35 mL。術(shù)后肛門排氣時(shí)間（1.93±0.30）d，均于5～7 d出院，術(shù)后1～2個(gè)月復(fù)診，所有病例均恢復(fù)良好（并指導(dǎo)其在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)禁止性生活）。

3 討 論

3.1 選擇LAVH手術(shù)方式的原則

LAVH由腹腔鏡手術(shù)和陰式手術(shù)兩部分組成，根據(jù)腹腔鏡下所完成的手術(shù)內(nèi)容和比例不同分為4種亞型，Ⅰ：?jiǎn)渭儥z查和監(jiān)視性腹腔鏡；Ⅱ：Ⅰ+處理圓韌帶、子宮附件、盆腔合并病變；Ⅲ：Ⅱ+子宮血管；Ⅳ：Ⅲ+主、骶韌帶[1]。Ⅰ、Ⅱ型術(shù)式，實(shí)質(zhì)上是陰式子宮切除的一種變異，鏡下手術(shù)所占的比例的多少應(yīng)根據(jù)子宮大小、盆腔有無(wú)粘連、手術(shù)視野暴露的難易程度、有否子宮脫垂和陰道壁膨出、陰道手術(shù)的可行性以及術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)因素綜合考慮后靈活決定。既要提高手術(shù)成功率，又要降低并發(fā)癥率，原則是使手術(shù)操作簡(jiǎn)單易行和安全可靠，同時(shí)充分體現(xiàn)腹腔鏡和陰式手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，切不可為追求某種術(shù)式而勉強(qiáng)為之。

3.2 手術(shù)適應(yīng)證

LAVH的適應(yīng)證是擴(kuò)大了陰式子宮切除術(shù)的指征，一些不適合陰式子宮切除術(shù)的病例，如子宮內(nèi)膜異位癥、慢性盆腔炎、附件包塊等，均可于鏡下完成盆腔內(nèi)操作，再經(jīng)陰道切除子宮。子宮大小以10孕周為易，所謂中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的手術(shù)，主要是因子宮過(guò)大、活動(dòng)操作受限，其次是盆腔嚴(yán)重粘連及大出血鏡下止血控制不利。中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率為2.6～11.1%不等，則肯定與適應(yīng)證選擇、操作技術(shù)有關(guān)[2]。有人總結(jié)，子宮平均重量為230 g的病例均能順利進(jìn)行LAVH，而失敗的子宮平均重量為576 g，術(shù)前應(yīng)用GnRHa可使子宮體積縮小以便于手術(shù)。隨著腹腔鏡應(yīng)用日趨廣泛、手術(shù)技巧日趨成熟、手術(shù)設(shè)備不斷更新完善，相信LAVH的手術(shù)指征將日益擴(kuò)大。

3.3 手術(shù)方法的改進(jìn)

①LAVH術(shù)中子宮動(dòng)靜脈的處理一直是決定手術(shù)成功及難易的關(guān)鍵步驟，部分患者陰道深部狹小的手術(shù)野，使子宮動(dòng)靜脈處理無(wú)法在直視下進(jìn)行，無(wú)標(biāo)志性指示，極具危險(xiǎn)性?？梢圆捎迷诟骨荤R下完全電凝阻斷子宮動(dòng)靜脈及其分支，但不予離斷，電凝后子宮血管處的炭化硬結(jié)組織，可為正確鉗夾提供了指示性標(biāo)志，便于陰道內(nèi)操作，并可減少出血量，保持手術(shù)野的清晰，摒棄了在腹腔鏡下完成子宮切除所需的繁瑣操作。②因?yàn)楦骨荤R手術(shù)是平面視覺(jué)無(wú)立體感，無(wú)觸覺(jué)，我們可以行手指幫助式LAVH，從下腹部操作孔處伸進(jìn)腹腔一手指，配合手術(shù)的進(jìn)行（可先撤出一個(gè)手術(shù)器械和套管），目的是使手術(shù)操作簡(jiǎn)便易行，有觸覺(jué)感。使?fàn)坷?、壓迫、縫合、打結(jié)和取出組織等均變的容易。

3.4 預(yù)防并發(fā)癥

有人提出先游離輸尿管的方法，以避免輸尿管損傷，但是否先分離輸尿管尚存爭(zhēng)議。有嚴(yán)重盆、腹腔粘連，尤其是子宮內(nèi)膜異位癥所致盆腔粘連，子宮肌瘤使闊韌帶扭曲，或其他病理情況改變了正常解剖結(jié)構(gòu)，在處理子宮各韌帶前辨認(rèn)并分離輸尿管走形是必要的[3]，通常分離從腹膜后，在輸尿管上方打開(kāi)盆側(cè)腹膜，推開(kāi)輸尿管并游離之，直至主韌帶水平。我們的體會(huì)是：分離輸尿管占用時(shí)間長(zhǎng)，且可能引起棘手的出血，在沒(méi)有輸尿管解剖異常時(shí)，沒(méi)有必要游離輸尿管，但應(yīng)充分辨清輸尿管走向，并將熱損傷的范圍考慮在內(nèi)，以免損傷輸尿管。

3.5 LAVH的優(yōu)越性

LAVH是以腹腔鏡手術(shù)開(kāi)始，并結(jié)束于陰道手術(shù)的全子宮切除術(shù)?？墒紫仍诟骨荤R下對(duì)整個(gè)盆、腹腔臟器進(jìn)行一次全面檢查，體現(xiàn)腹腔鏡和陰式子宮切除的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)的同時(shí)，也使陰式子宮切除術(shù)變的安全、簡(jiǎn)單和容易操作。術(shù)者可以直觀地觀察到患者的子宮頸、附件、膀胱以及腹部腸管的情況，避免了陰式手術(shù)不能窺視盆、腹腔和難以處理附件及其他合并病變的特點(diǎn)，可以準(zhǔn)確高效地進(jìn)行手術(shù)，并且LAVH時(shí)整個(gè)子宮是經(jīng)陰道完整取出，因而能夠保留切除標(biāo)本的完整形態(tài)，不影響術(shù)后病理檢查。不同于開(kāi)腹手術(shù)的治療，該法是臨床微創(chuàng)術(shù)，具有安全、便捷、預(yù)后好等優(yōu)勢(shì)，有利于減少治療過(guò)程中患者的手術(shù)時(shí)間、出血量以及并發(fā)癥等情況，治療效果良好[4]。

綜上所述，LAVH減少了手術(shù)給患者帶來(lái)的傷害，使患者的出血量減少，預(yù)后也快，極大提高了子宮切除術(shù)的臨床效果，減輕了廣大患者的痛苦，值得臨床的使用與推廣[5]。

[1] 李光儀.實(shí)用婦科腹腔鏡手術(shù)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012: 273.

[2] 郎景和.婦科手術(shù)筆記(第一卷)[M].北京:中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社, 2010:229.

[3] 史常旭.現(xiàn)代婦產(chǎn)科手術(shù)與技巧[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2010: 477.

[4] 伍鳳莉,羅立華,申桂華,等.陰式子宮切除術(shù)適應(yīng)證及并發(fā)癥探討[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2010,26(7):101-103.

[5] 陳玲娜,余劍琴,鄭云飛.腹腔鏡輔助陰式子宮切除手術(shù)適應(yīng)證及并發(fā)癥的防治進(jìn)展[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2009,25(21):17-19.

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