門診處方點(diǎn)評與合理用藥的分析

喬適雨

（江蘇省泗洪縣人民醫(yī)院藥劑科，江蘇 宿遷 223900）

根據(jù)《處方管理辦法》及《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》要求[1]，現(xiàn)對我院2012年5月至2013年1月門診處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進(jìn)行評價(jià)，為醫(yī)院有針對性地尋求解決的辦法提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取2012年5月至2013年1月處方，每月抽取門診處方300張（西藥房處方200張，急診藥房處方100張），總共2700張（根據(jù)醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范進(jìn)行取樣），樣本覆蓋門診各科，因而具有代表性?！短幏焦芾磙k法》規(guī)定處方評價(jià)的主要標(biāo)準(zhǔn)是處方點(diǎn)評基本指標(biāo)、處方格式和合理用藥。

1.2 處方格式

下列各項(xiàng)有缺項(xiàng)、不正確、簡寫或涂改不清的均為格式不規(guī)范處方：科別、姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號、科別或病室和床位號、開具日期、診斷、品名、劑型、劑量、規(guī)格、單位、用法用量、醫(yī)師、藥學(xué)人員簽名。

1.3 合理用藥

包括處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法、劑型與給藥途徑是否合適；遴選藥品是否適宜；聯(lián)合用藥是否合理；是否有重復(fù)給藥；是否有配伍禁忌或不良相互作用；其他用藥不適宜情況。

1.4 分析方法

將每月300張?zhí)幏絽R總，以醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）、《處方管理辦法》、公開出版的醫(yī)藥學(xué)書籍、《新編藥物學(xué)》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及相關(guān)藥品說明書和文獻(xiàn)資料的相關(guān)規(guī)定及經(jīng)驗(yàn)作為判斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床藥學(xué)室人員進(jìn)行分工點(diǎn)評，對存在問題的每一張?zhí)幏脚R床藥學(xué)室集體進(jìn)行討論、判斷，并匯總到《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范》中“處方點(diǎn)評工作表”進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 存在問題

不合格處方總體情況如下：第一季度、第二季度、第三季度不合格處方占抽取處方百分率分別為25.33%、19%、27.78%。

2.2 不合格處方問題統(tǒng)計(jì)

不合格處方包括兩類，A類是格式上的；B類是從生物藥劑學(xué)和藥動(dòng)學(xué)、藥理學(xué)與治療學(xué)方面看存在不適宜的[2]。具體項(xiàng)目如下：

2.2.1 A類不合格處方問題分類統(tǒng)計(jì)結(jié)果

①處方的前記內(nèi)容缺項(xiàng)：第一季度20張（2.22%），第二季度7張（0.78%），第三季度0張；②簽名、簽章的留樣不一致或未簽章、簽章不清楚：第一季度21張（2.33%），第二季度24張（2.67%），第三季度7張（0.78%）；③藥師未簽章或簽章不清楚：第一季度6張（0.67%），第二季度0張，第三季度29張（3.22%）；④開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全：第一季度11張（1.22%），第二季度8張（0.89%），第三季度7張（0.78%）；⑤臨床診斷不合理：第一季度1張（0.11%），第二季度0張，第三季度0張；⑥藥品劑量規(guī)格書寫不規(guī)范：第一季度0張，第二季度3張（0.33%），第三季度0張；⑦處方修改未簽名：第一季度0張，第二季度4張（0.44%），第三季度8張（0.89%）；合計(jì)：第一季度59張（6.56%），第二季度46張（5.11%），第三季度51張（5.67%）。

2.2.2 B類不合格處方問題分類統(tǒng)計(jì)結(jié)果

①抗生素使用不合理：第一季度35張（3.89%），第二季度25張（2.78%），第三季度24張（2.67%）；②適應(yīng)證不適宜：第一季度55張（6.11%），第二季度66張（7.33%），第三季度105張（11.67%）；③遴選藥品不適宜：第一季度16張（1.78%），第二季度4張（0.4%），第三季度1張（0.11%）；④用法、用量不適宜：第一季度84張（9.33%），第二季度75張（8.33%），第三季度110張（12.22%）；⑤重復(fù)用藥：第一季度12張（1.33%），第二季度0張，第三季度0張；⑥聯(lián)合用藥不適宜：第一季度1張（0.11%），第二季度2張（0.22%），第三季度0張；合計(jì)：第一季度203張（22.56%），第二季度172張（19.11%），第三季度240張（26.67%）。

3 分析與討論

2007年5月1日實(shí)施的《處方管理辦法》對處方的書寫及格式作了明確的規(guī)定。臨床醫(yī)師在開具處方時(shí)應(yīng)做到處方前記填寫完整清晰準(zhǔn)確；正文的藥名應(yīng)采用正規(guī)通用名，劑型、規(guī)格、用法用量書寫完整并且用藥合理、科學(xué)，給藥途徑恰當(dāng)，處方后記填寫應(yīng)規(guī)范完整[3]。從統(tǒng)計(jì)結(jié)果看出不合格處方在每一季度所占比例各不相同，分別占6.56%，5.11%、5.67%。從3個(gè)季度的縱向比較來看，第二季度處方不合格率較低，而第一季度處方的不合格率較高。問題主要集中在以下幾個(gè)方面。

處方前記是記錄門診患者個(gè)人信息的重要部分，如果此部分內(nèi)容書寫不完整，在建立患者用藥歷史檔案時(shí)帶來困難，并無法有效追蹤患者的用藥情況[4]。正文部分是處方的核心，它直接關(guān)系到患者用藥的安全有效，因此醫(yī)師必須根據(jù)臨床診斷、藥品的適應(yīng)證及不良反應(yīng)、患者的個(gè)體差異，認(rèn)真并正確書寫。處方是具有法律效應(yīng)的文書，因此醫(yī)師在開具處方時(shí)，無論是患者的信息、疾病的診斷還是后記的簽名蓋章都應(yīng)該認(rèn)真、嚴(yán)謹(jǐn)對待，調(diào)劑藥師也應(yīng)該認(rèn)真審方、仔細(xì)核對后簽名蓋章。

可以看出影響處方質(zhì)量的主要問題不僅涉及的內(nèi)容較多，而且在所列舉的問題中有的直接影響到患者用藥安全，因此，必須給予高度重視?？股厥褂貌缓侠碇饕憩F(xiàn)在選藥起點(diǎn)高，沒有明確診斷、指征使用抗菌藥物[5]。我院適應(yīng)證不適宜處方占有很大的比例，且呈逐漸增高的趨勢，無適應(yīng)證的盲目用藥存在較大的醫(yī)療隱患，所以要求醫(yī)師開具處方時(shí)應(yīng)嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)。用法、用量不適宜問題集中在抗生素使用方法不合適、兒童用藥劑量偏大、中成藥不按說明書、外用藥物使用劑量書寫太過隨意等方面。用法、用量不適宜是處方分析中存在的最多問題，藥物的劑量和用法是醫(yī)師在藥物使用過程中必須掌握的一項(xiàng)技能，每一個(gè)藥物的用法、用量都是經(jīng)過很多藥效學(xué)和安全性試驗(yàn)得到的結(jié)果，具有科學(xué)性與法律性，因此臨床醫(yī)師在臨床上使用這些藥物的時(shí)候應(yīng)該正確運(yùn)用這些用法用量，不能隨意的加量使用，這樣既容易增加藥物的毒副反應(yīng)，也容易造成藥物的耐藥。

重復(fù)用藥問題主要是集中在中成藥制劑的重復(fù)使用上以及一些抗生素的聯(lián)合使用。一些處方將大部分組成相同或功效相同的中藥制劑一起使用很明顯是不合理的。如診斷為“痹癥”，處方用藥為關(guān)節(jié)止痛膏和奇正消痛貼一起用；還有一些抗菌譜類似的抗生素聯(lián)合使用，例如診斷為“上感”，處方用藥為頭孢他啶靜滴和頭孢克肟口服聯(lián)合使用（二者均為頭孢類抗菌藥物，其抗菌譜相似，用其中一種藥物足以達(dá)到治療目的，二者合用不僅會增加不良反應(yīng)的發(fā)生率，且加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，不符合“安全、經(jīng)濟(jì)、有效、適當(dāng)”的用藥原則）。上述可以看出重復(fù)用藥問題都集中在第一季度，第二、第三季度均未發(fā)現(xiàn)此類問題，說明通過處方點(diǎn)評重復(fù)用藥問題已得到醫(yī)師的高度重視。

聯(lián)合用藥不適宜，如左氧氟沙星與奈替米星聯(lián)用（左氧氟沙星為喹諾酮類，奈替米星為氨基苷類，二者均具有耳毒性、腎毒性和神經(jīng)肌肉阻滯的潛在毒性，聯(lián)用可導(dǎo)致毒性增強(qiáng)[6]）?？梢钥闯雎?lián)合用藥不適宜問題所占比例較少，但仍需臨床醫(yī)師不斷加強(qiáng)臨床藥物知識的學(xué)習(xí)，杜絕聯(lián)合用藥不適宜情況的發(fā)生。

綜上所述，通過本次門診處方點(diǎn)評，發(fā)現(xiàn)我院門診處方在格式、用藥合理性方面有所改善，但仍存在一些問題。主要原因是臨床醫(yī)師對處方管理?xiàng)l例不夠熟悉以及對藥物合理應(yīng)用知識掌握不夠全面。在判斷處方用藥合理性上，因臨床藥學(xué)人員無法閱讀門診病歷系統(tǒng)中患者病情、檢驗(yàn)、影像等檢查結(jié)果等，故在用藥合理性方面可能會有失偏頗，因而只能為廣大臨床提供參考。但是處方格式的問題是客觀存在的，值得醫(yī)師們引起重視。因此建議臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對處方管理辦法的學(xué)習(xí)，同時(shí)加強(qiáng)對臨床藥物學(xué)知識的學(xué)習(xí)。藥師應(yīng)在審核處方時(shí)幫助醫(yī)師避免不合理用藥的發(fā)生，發(fā)揮監(jiān)管和把關(guān)的作用。同時(shí)希望醫(yī)院藥物與治療學(xué)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應(yīng)研究制定有針對性的臨床用藥質(zhì)量管理和藥事管理改進(jìn)措施，提高合理用藥水平，保證患者用藥安全。

[1]李斌,區(qū)林華.處方點(diǎn)評對處方質(zhì)量的影響[J].今日藥學(xué),2010,20(2): 38-40.

[2]周新,劉瑞凝.門診處方點(diǎn)評實(shí)踐及用藥分析[J].中國醫(yī)院用藥評價(jià)與分析,2010,10(1):87-89.

[3]唐捷,羅小波.醫(yī)院門診處方點(diǎn)評情況分析[J].西部醫(yī)學(xué),2010,22(7): 1238-1239.

[4]黃秀純,吳雪榮.門診處方點(diǎn)評與不合格處方分析[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2009,28(7): 960-963.

[5]莊將協(xié),林明瑞.糾正不合格處方,規(guī)范處方點(diǎn)評[J].海峽藥學(xué),2010,22(6): 211-213.

[6]陳新謙,金有豫,湯光.新編藥物學(xué)[M].16版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007: 44-45.