小兒化膿性腦膜炎的治療分析

梁雪梅

（建平縣醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 建平 122400）

小兒化膿性腦膜炎的治療分析

梁雪梅

（建平縣醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 建平 122400）

目的探討小兒化膿性腦膜炎治療效果。方法對我院診治的1例化膿性腦膜炎患兒臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果經(jīng)抗感染治療、短期激素治療以及維持水電解質(zhì)平衡輔助治療，患兒住院23 d后痊愈出院。結(jié)論合理選用第三代頭孢菌素和（或）萬古霉素等敏感抗生素、輔以地塞米松、甘露醇等治療可明顯提高治愈率。

小兒；化膿性腦膜炎；第三代頭孢菌素；萬古霉素；甘露醇

化膿性腦膜炎（化腦）系由各種化膿性細菌感染引起的腦膜炎癥，是小兒尤其是嬰幼兒較常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，治療不當(dāng)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥甚至死亡，早期診斷、及時治療可減少并發(fā)癥、后遺癥、降低病死率。目前由于抗生素的不合理應(yīng)用，以及小兒神經(jīng)系統(tǒng)癥狀缺乏特異性以及體格檢查困難，使患兒臨床表現(xiàn)不典型，給診斷帶來一定困難和病死率較高[1-4]?，F(xiàn)對我院診治的1例化膿性腦膜炎患兒臨床資料進行回顧性分析，希冀為臨床診治提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病歷摘要

患兒男性，9歲，體質(zhì)量45.5 kg，因“發(fā)熱4 d，嘔吐1 d，伴頭痛3 d”入院?；純? d前因受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，最高溫度39.3 ℃，無抽搐、寒戰(zhàn)、咳嗽、嘔吐、腹瀉等不適，在個體門診服藥1 d（具體用藥不詳），仍發(fā)熱，出現(xiàn)頭痛，轉(zhuǎn)中醫(yī)院給予“清開靈、維生素C、頭孢噻肟鈉等”靜脈滴注治療2 d，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。持續(xù)發(fā)熱，伴頭痛，并嘔吐1次，為求進一步治療入院。發(fā)病以來，精神狀態(tài)一般，大小便正常、睡眠尚可，納差、體質(zhì)量無明顯減輕。查體：體溫37.2 ℃，心率90次/分，呼吸23次/分，血壓100/64 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。急性面容，全身無黃染、皮疹、出血點，淺表淋巴結(jié)不大，鼻翼無扇動，唇黏膜紅潤咽部充血，無皰疹，無潰瘍，雙側(cè)扁桃體不大，無膿性分泌物。頸強直，雙肺呼吸音清，未聞及啰音，無胸膜摩擦音。心律齊，心音可。腹軟，肝脾不大，腸鳴音可。腹壁反射，雙膝反射均可引出，巴氏征雙側(cè)可疑陽性。血常規(guī)：白細胞計數(shù)20.52×109/L，中性粒細胞百分比80.6%；C-反應(yīng)蛋白90.00 mg/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶17 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶21 U/L，尿素氮5.11 mmol/L。腦脊液（CSF）常規(guī)、生化：腦脊液白色渾濁，白細胞1210×106/L，蛋白定性實驗陽性，氯離子116 mmol/L，葡萄糖2.4 mol/L。多次腦脊液培養(yǎng)、血培養(yǎng)均為陰性。既往病史：既往體健，否認“肝炎、結(jié)核”等傳染病史及接觸史，否認外傷手術(shù)史，否認輸血史，否認毒物接觸史，否認藥物過敏史。診斷：化膿性腦膜炎。

1.2 方法

第1～3天：頭孢曲松鈉1.0 g加入0.9%氯化鈉注射液100 mL每天一次，靜脈滴注；青霉素G250萬U加入0.9%氯化鈉注射液100 mL，每天三次靜脈滴注；利巴韋林0.2 g加入5%葡萄糖注射液250 mL每天一次，靜脈滴注。第1～5天：復(fù)方甘露醇注射液250 mL，每天一次靜脈滴注。第1～20天：水溶性維生素注射液（I）1支加入5%葡萄糖注射液250 mL每天一次，靜脈滴注。第4～9天：地塞米松5 mg加入0.9%氯化鈉注射液100 mL每天一次，靜脈滴注。第4～20天：頭孢曲松鈉2.0 g加入0.9%氯化鈉注射液100 mL每天一次，靜脈滴注。第4～15天：萬古霉素0.5 g加入0.9%氯化鈉注射液100 mL每天三次，靜脈滴注。第16～20天：萬古霉素0.5 g加入0.9%氯化鈉注射液100 mL每天二次，靜脈滴注。

2 結(jié) 果

經(jīng)抗感染治療、短期激素治療以及維持水電解質(zhì)平衡輔助治療，患兒住院23 d后痊愈出院。

3 討 論

化膿性腦膜炎即細菌性腦膜炎，是嚴重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)性疾病，許多細菌均可引起本病，其中腦膜炎鏈球菌所致者最多，其他細菌依次為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、大腸埃希菌及其他革蘭陰性桿菌（如銅綠假單胞菌、變形桿菌以及不動桿菌等）、葡萄球菌、李斯特菌、厭氧菌等。其預(yù)后與治療是否積極有效密切相關(guān)，選擇有效抗生素是治療的關(guān)鍵。因此，對于確診或高度疑似化腦的患兒，均應(yīng)立即給予有效的抗生素治療，以早期、足量、足療程為原則。根據(jù)病原菌的種類選擇相應(yīng)敏感的且能透過血腦屏障的抗生素，經(jīng)靜脈途徑給藥。在積極控制感染的同時，還要注意對癥支持治療，保護腦功能，防治并發(fā)癥和后遺癥[5]。分析該病例診治要點如下。

3.1 抗菌藥物的選擇與使用

本例患兒入院后立即給予頭孢曲松聯(lián)合青霉素抗菌治療，同時給予利巴韋林抗病毒治療，3 d后患兒臨床癥狀改善不明顯，腦脊液和血培養(yǎng)陰性。會診后認為，盡管微生物學(xué)培養(yǎng)陰性，但患兒化膿性腦膜炎診斷成立，建議調(diào)整治療方案，停用青霉素改為萬古霉素覆蓋陽性球菌，增加頭孢曲松給藥劑量，因頭孢曲松可透過血腦屏障，對陰性菌有較強抗菌活性，可通過肝、腎通道排泄，安全性較高。同時加用小劑量地塞米松預(yù)防神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，甘露醇降低顱內(nèi)壓提高藥效。甘露醇為單糖，無毒，不能透過血腦屏障，體內(nèi)不被代謝，可將組織中的水分吸到血漿，產(chǎn)生組織脫水，使腦循環(huán)阻力降低，氧供應(yīng)增加，同時可清除腦水腫后產(chǎn)生的大量自由基，減少氧自由基對神經(jīng)元的損害。臨床可用于治療各種原因引起的腦水腫，降低顱內(nèi)壓。同時甘露醇能夠開放血腦屏障，增加顱內(nèi)頭孢曲松藥物濃度，可達到在不增加藥物劑量、不增加藥物不良反應(yīng)的情況下，增強頭孢曲松在顱內(nèi)的治療效果。此患者在抗感染治療的同時，給予甘露醇輔助治療，降低顱內(nèi)壓，預(yù)防腦損傷。本例從安全性考慮，甘露醇用藥劑量不宜過大，時間不宜過長，復(fù)方甘露醇安全性更高，取得了不錯的臨床效果。5 d后患兒體征明顯好轉(zhuǎn)，體溫降至正常，住院23 d后患兒治愈出院。閆虹[6]報道，治療上在沒有明確病原菌及藥敏實驗未回報的情況下應(yīng)采用重拳出擊的原則，給予能透過血腦屏障，抗菌譜覆蓋較廣的藥物，如三代或四代頭孢菌素、美羅培南、萬古霉素，強調(diào)加強支持療法，它是近年來改善預(yù)后的關(guān)鍵。

3.2 青霉素雖然對革蘭陽性球菌有較強的抗菌活性，但近年來細菌耐藥嚴重，越來越多革蘭陽性球菌（如金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌等）對青霉素表現(xiàn)出較高耐藥性。因此，對于化膿性腦膜炎治療，青霉素已不再是一線用藥。根據(jù)大量文獻[1-7]報道，細菌性腦膜炎經(jīng)驗治療，首選萬古霉素聯(lián)合三代頭孢菌素。同時，細菌性腦膜炎發(fā)病過程中，蛛網(wǎng)膜下腔的炎性反應(yīng)是導(dǎo)致?lián)p傷和死亡的主要因素，輔以地塞米松治療的意義在于減少炎性反應(yīng)進而減少神經(jīng)系統(tǒng)損傷。

總之，由于小兒化膿性腦膜炎的表現(xiàn)常常不典型，容易造成誤診而錯過最佳治療時機。所以在具體治療過程中應(yīng)該根據(jù)患兒前驅(qū)病史、臨床表現(xiàn)和復(fù)查CSF等盡可能早期明確治療方案。合理選用第三代頭孢菌素和（或）萬古霉素等敏感抗生素、輔以地塞米松、甘露醇等治療可明顯提高治愈率[7]。

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[2] 韓麗紅.小兒化膿性腦膜炎15例診治體會[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志,2012,44(1):85.

[3] 鄧驥.小兒化膿性腦膜炎63例臨床分析[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué),2011,37(6):445.

[4] 廖紅梅,楊賽,陳枚,等.小兒化膿性腦膜炎臨床和病因?qū)W分析[J].臨床兒科雜志,2012,30(8):767.

[5] 徐靈敏.小兒化膿性腦膜炎的藥物療法與臨床評價[J].中國臨床醫(yī)生雜志,2009,37(2):5.

[6] 閆虹.新生兒不典型化膿性腦膜炎24例臨床特點回顧性分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué),2012,4(3):245.

[7] 蘇維,鄺愛玲,曹喻靈.小兒化膿性腦膜炎的臨床分析[J].中國醫(yī)藥指南,2013,11(3):501.

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1671-8194（2014）14-0299-02