老年慢性阻塞性肺疾病患者12例戒煙體驗

羅俏玲 陳 沁 梁少英

(廣州醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院，廣東 廣州 510180)

吸煙是慢性阻塞性肺疾病(COPD)發(fā)生和發(fā)展的主要誘因，66.7%的老年男性吸煙者最終發(fā)展成COPD〔1〕，戒煙可減輕COPD臨床癥狀和減緩疾病的進展，是預(yù)防和治療COPD的重要措施。Fiore等〔2〕和Hughes等〔3〕的研究表明絕大部分患者嘗試自行戒煙，但平均戒煙率只有5%，或者戒煙維持時間少于1年。老年COPD患者年齡較大、吸煙時間較長、煙癮較深，戒煙更加困難〔4〕。戒煙過程中患者的深層心理體驗以及這些體驗如何影響患者的戒煙行為尚未有報道。本研究擬觀察COPD患者戒煙過程中心理變化規(guī)律。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用立意取樣法選取2011年8～10月廣州市某三甲醫(yī)院門診12例老年COPD患者。年齡(71.83±6.03)歲，COPD病史(10.08±7.81)年，重度COPD 7例、極重度5例。吸煙(50.08±8.69)年，戒煙(5.08±5.38)次，戒煙(4.17±2.28)年。COPD診斷依據(jù)為2007年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會修訂的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》中的診斷標準；吸煙年限≥30年，吸煙量≥20支/d，戒煙年限≤10年；精神、記憶正常，有完整的語言表達能力并自愿參與本研究。樣本量以資料達到飽和狀態(tài)為標準確定(飽和狀態(tài)指已有主題在新受訪者的訪談資料中重復(fù)出現(xiàn)而不再出現(xiàn)新的主題〔5〕)。

1.2研究方法 采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究法。采用深入訪談的方式獲取受訪者戒煙過程中的真實感受和體驗。資料收集前，研究者通過大量閱讀相關(guān)文獻，擬定訪談的提綱，提綱內(nèi)容包括“患者的戒煙態(tài)度、戒煙感受、存在障礙、成功與否的關(guān)鍵及戒煙后的感受”，訪談同時做現(xiàn)場錄音和筆記，每次訪談時間約30 min。

訪談結(jié)束后，研究者反復(fù)聆聽錄音資料，逐字逐句轉(zhuǎn)成文字資料，并及時記錄受訪者有意義的非語言行為及其基本資料，對訪談資料按先后順序進行編序以便存檔。資料的整理分析步驟包括：①反復(fù)仔細閱讀文字資料，形成對戒煙體驗的整體印象。②識別與戒煙體驗有重要關(guān)系的陳述。③對反復(fù)出現(xiàn)的有意義的陳述進行編碼。④將編碼后的陳述匯集。⑤寫出詳細、無遺漏的描述。⑥辨別出相似的觀點。⑦返回受訪者處求證。

1.3研究的嚴謹度 研究者與患者間建立充分信任的關(guān)系；轉(zhuǎn)錄資料由另一研究者核對，分析得到的主題返回研究對象處核對。

1.4倫理問題 遵循知情同意、自愿參與原則，在訪談前向患者介紹研究目的和訪談內(nèi)容，征得患者同意。為保護患者的隱私，采用編碼代替姓名，并承諾保密。

2 結(jié) 果

2.1強烈的沖突感 ①戒煙認知與戒煙需要沖突。戒煙者表示戒煙實屬情非得已，若沒有疾病相關(guān)癥狀則不會考慮戒煙。少數(shù)患者存在戒煙顧慮，擔心戒不掉或戒煙后不適應(yīng)加重病情。②外界誘惑與戒煙需要沖突。在戒煙過程中存在許多外界誘惑，患者心理斗爭激烈。③習俗禮節(jié)與戒煙需要沖突。中國素有敬煙送煙以示友好或尊敬的習俗禮節(jié)，這是戒煙的一大障礙。④僥幸心理與戒煙需要沖突。少數(shù)患者存在僥幸心理，認為吸煙不一定會加重病情，戒煙后病情也不一定會好轉(zhuǎn)。

2.2解脫感 戒煙后疾病癥狀減輕，生活質(zhì)量有所改善且減輕了經(jīng)濟負擔。戒煙對人際關(guān)系、社會活動影響甚微，患者表示健康才是最重要的，即使有影響也不在乎。

3 討 論

根據(jù)Edmund Husserl觀點構(gòu)成的詮釋現(xiàn)象學(xué)的理論方法〔6〕，以現(xiàn)實情景和隱含在情景下的涵義為基礎(chǔ)，分析某種特定現(xiàn)象中的內(nèi)在成分和外在成分，把其中的主要因素提煉出來，并探討各要素之間及各要素與周圍情景之間的關(guān)系。強烈的沖突感是老年COPD患者戒煙最深刻的體驗，這種沖突可歸納為兩個主要方面：自我思想斗爭和外界沖突。首先，患者的戒煙認知、戒煙顧慮、僥幸心理是產(chǎn)生自我思想斗爭的源頭?；颊邔τ谖鼰煹奈：τ胁煌潭鹊恼J識，但是患者需要扭轉(zhuǎn)根深蒂固的錯誤吸煙觀念是一件困難的事情。他們不愿承認自己的病情是由吸煙引起的，或認為吸煙引起的危害已經(jīng)發(fā)生，戒煙也于事無補，同時顧慮戒煙后會影響其社會活動、個人在家庭社會中的威嚴、戒煙后病情反而加重，以上歸根結(jié)底仍是對吸煙對疾病的影響、戒煙的重要性缺乏深入認識，導(dǎo)致其對戒煙缺乏動機和信心，不能有效切斷吸煙的心理依賴及不能堅持戒煙行為。其次，外界因素與戒煙需要的沖突也是影響戒煙的主要因素。在中國煙文化中，吸煙承載著社交應(yīng)酬和各種習俗禮節(jié)的功能。自我控制吸煙的欲望以及失控后的后悔心情反復(fù)沖擊患者內(nèi)心時，會使患者感覺戒煙過程特別辛苦、煎熬。

自我效能是社會認知理論中的一個核心概念，指個體對自己能否成功地實施和完成某個行為目標或應(yīng)付某種困難情境的能力判斷、信念或主體自我把握與感受。自我效能是人類行為的內(nèi)在動力的影響因素，也是人類采取健康行為的預(yù)測因子和決定因素，自我效能高的個體會努力掌握促進健康的行為〔7〕。已有研究發(fā)現(xiàn)戒煙者的自我效能與戒煙動機呈正相關(guān)〔8〕，煙癮深重者其自我效能不足以使其決定戒煙或成功戒煙〔9〕。本研究可見老年COPD患者戒煙的自我效能較低。醫(yī)護人員及患者家屬可以針對患者不同階段的心理特征指導(dǎo)患者提高戒煙的自我效能，幫助患者戒煙。在患者對戒煙的認識不足而完全未考慮戒煙時，醫(yī)護人員應(yīng)加強健康教育，使其充分認識到戒煙的必要性和緊迫性，從心理層面慢慢對吸煙產(chǎn)生厭惡感。班杜拉自我效能理論認為成功的喜悅、失敗的悲傷都會引起個體自我效能發(fā)生變化，個體的自尊水平、自信心和意志力等也可影響個體的自我效能，提高個體信心有助于提高其自我效能〔10〕。因此，對于考慮戒煙但存在顧慮、缺乏動機和信心的患者，首先要解除其顧慮，可使其與成功戒煙的患者進行交流，以戒煙后的解脫感使其對戒煙產(chǎn)生一定的好感和期待，并與其一起制定階段性戒煙目標，逐步實現(xiàn)戒煙的小目標，使其對戒煙充滿信心和超越自我的成就感，最終順利戒煙。

社會文化背景、環(huán)境對患者的吸煙行為有極大的影響，增強社會支持、提供戒煙幫助均有利于COPD患者戒煙〔11〕。當患者決定戒煙時，醫(yī)護人員可根據(jù)患者的具體情況指導(dǎo)患者如何避免各種外界誘惑及處理內(nèi)心掙扎、如何利用身邊的資源監(jiān)督戒煙行為，如接受電話或門診隨訪、日志管理等，并輔導(dǎo)患者家屬一起參與，為患者戒煙提供情感和生活支持，進行日常監(jiān)督，共同幫助患者成功戒煙。

此外，COPD患者多伴有不同程度的焦慮、抑郁等心理問題，COPD疾病越嚴重，抑郁發(fā)生率越高，研究顯示病情較重的COPD患者抑郁發(fā)生率為37%～71%,焦慮的發(fā)生率為50%～75%〔12〕。焦慮、抑郁等負性情緒可降低COPD患者參與肺康復(fù)活動和戒煙活動的積極性和依從性〔13〕，也有研究表明自我效能與治療依從性呈正相關(guān)〔14〕，因此COPD患者的焦慮、抑郁情緒可能會使降低其自我效能。在COPD患者的戒煙過程中，要注意其是否伴有焦慮、抑郁情緒，必要時采用心理干預(yù)以提高其戒煙自我效能。

4 參考文獻

1Lundback B，Lindberg A，Lindstrom M，etal.Not 15 but 50% of smokers develop COPD? Report from the obstructive lung disease in Northern Sweden studies〔J〕.Respir Med，2003；97：115-22.

2Fiore MC，Jaen CR，Baker TB，etal.Clinical practice guideline for treating tobacco use and dependence：2008 update.A U.S.Public Health Service report〔J〕.Am J Prev Med,2008；35(2)：158-76.

3Hughes JR，Keely J，Naud S.Shape of the relapse curve and long-term abstinence among untreated smokers〔J〕.Addiction，2004；99(1)：29-38.

4Wagena EJ，Meer RM，Ostelo RJ，etal.The efficacy of smoking cessation strategies in people with chronic obstructive pulmonary disease：results from a systematic review〔J〕.Respir Med，2004；98：805-15.

5Polit DF，Beck CT.Nursing research：principles and methods 〔M〕.7th ed.Philadelphia：Lippincott Williams Wilkins，2004：308s.

6Patton MQ.Variety in qualitative inquiry： theoretical orientations in qualitative research and evaluation methods〔M〕.3rd ed.California；Thousand Oaks，2002：75-142.

7Keefe FJ，Abernethy AP，C Campbell L.Psychological approaches to understanding and treating disease-related pain〔J〕.Annu Rev Psychol，2005；56：601-30.

8Sander RH，Johanna EJ，Maryanne S，etal.Characteristics of patients with COPD in three motivational stages related to smoking cessation〔J〕.Patient Edu Counsel，2006；61(3)：449-57.

9Schofield I，Kerr S，Tolson D.An exploration of the smoking-related health beliefs of older people with chronic obstructive pulmonary disease〔J〕.J Clin Nurs,2007；16(9)：1726-35.

10蔣曉蓮，薛永紅，劉 輝.班杜拉自我效能理論及其對護理教育的啟示〔J〕.護士進修雜志，2004；19(4)：352-4.

11Hilberink SR，Jacobs JE，Bottema BJ，etal.Smoking cessation in patients with COPD in daily general practice(SMOCC)：six months' results〔J〕.Prevent Med，2005；41(5-6)：822-7.

12Solano JP，Gomes B，Higginson IJ.A comparison of symptom prevalence in far advanced cancer，AIDS，heart disease，chronic obstructive pulmonary disease and renal disease〔J〕.J Pain Symptom Manage，2006；31：58-69.

13Nguyen HQ，Carrieri-Kohlma V.Dyspnea self-management in patients with chronic obstructive pulmonary disease：moderating effects of depressed mood〔J〕.Psyehosomaties，2005；46:402-10.

14寧曉東.社區(qū)高血壓患者自我效能增強干預(yù)方案研究〔D〕.福州：福建醫(yī)科大學(xué)，2009.