房間隔缺損合并重度肺動(dòng)脈高壓的胸心外科治療與臨床研究

傅金利

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)遼陽(yáng)中心醫(yī)院胸心外科，遼寧 遼陽(yáng) 111000)

房間隔缺損合并重度肺動(dòng)脈高壓的胸心外科治療與臨床研究

傅金利

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)遼陽(yáng)中心醫(yī)院胸心外科，遼寧 遼陽(yáng) 111000)

目的研究房間隔缺損伴重度肺動(dòng)脈高壓的手術(shù)指征，手術(shù)治療原則和圍術(shù)期處理特點(diǎn)，以提高其手術(shù)效果。方法對(duì)肺動(dòng)脈收縮壓＞8 kPa（1 kPa=7.5 mm Hg）的患者定為重度肺動(dòng)脈高壓，全組34例患者中32例在全麻淺低溫體外循環(huán)心臟跳動(dòng)下，以自體心包片4-OProlene線連續(xù)縫合法完成房缺修補(bǔ)術(shù)。結(jié)果主動(dòng)脈阻斷時(shí)間0 min，轉(zhuǎn)流時(shí)間18～42 min，平均28 min，呼吸機(jī)輔助時(shí)間22～94 h，平均36 h。全組無(wú)手術(shù)死亡和嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論對(duì)房間隔缺損伴重度肺動(dòng)脈高壓患者應(yīng)盡早手術(shù)，以免發(fā)展到艾森曼格綜合征，高齡，心功能不全或心原性惡病質(zhì)并非手術(shù)禁忌。只要掌握好手術(shù)指征，適當(dāng)延長(zhǎng)呼吸支持時(shí)間并加強(qiáng)圍術(shù)期治療，對(duì)合并重度肺動(dòng)脈高壓的房缺患者仍能取得良好的手術(shù)效果。

房間隔缺損；肺動(dòng)脈高壓；外科治療

房間隔缺損是最常見(jiàn)的心臟畸形之一，約占先天性以及心臟病的26%，為先天性心臟病的首位[1,2]。自2011年1月至2013年8月，我院共收治房間隔缺損患者274例，其中重度肺動(dòng)脈高壓34例，包括艾森曼格綜合征2例，手術(shù)32例。現(xiàn)將手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)體會(huì)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組32例手術(shù)患者中，男10例，女22例；年齡20～61歲，平均43.2歲，均有活動(dòng)后心慌，氣短，6例有活動(dòng)后發(fā)紺，其中2例靜息時(shí)發(fā)紺。嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良心源性惡病質(zhì)2例。查體：胸骨左緣第2肋間聞及Ⅱ～Ⅲ/Ⅵ級(jí)收縮期雜音，P2亢強(qiáng)及固定分裂。心電圖示右室肥厚，10例有不完全束支傳導(dǎo)阻滯，4例有完全右束支傳導(dǎo)阻滯，房顫伴2度房室傳導(dǎo)阻滯2例。X線胸片均有肺動(dòng)脈段突出，8例有動(dòng)脈瘤樣改變，心胸比率0.62～0.88。彩色多譜勒探及雙向分流者6例，但均以左向右為主。心功能NYHA分級(jí)，Ⅲ級(jí)8例，Ⅵ級(jí)8例。所有患者術(shù)前均經(jīng)過(guò)強(qiáng)心、利尿及擴(kuò)血管治療，癥狀明顯改善或心衰控制后行心內(nèi)直視手術(shù)。

1.2 方法

32例患者均在淺低溫（33～35 ℃）體外循環(huán)心臟跳動(dòng)下實(shí)施房缺修補(bǔ)術(shù)，建立體外循環(huán)后，阻斷上下腔靜脈，不阻升主動(dòng)脈，采取頭低位，在心臟跳動(dòng)下經(jīng)右房切口，以相應(yīng)大小的自體心包片，4-OProlene線連續(xù)縫合法修補(bǔ)房缺，修補(bǔ)結(jié)束時(shí)房缺上緣遺留兩針暫不收緊，反復(fù)張肺排氣后，收緊打結(jié)。有6例合并三瓣關(guān)閉不全，同時(shí)行三尖瓣塊DeVega成行術(shù)。

2 結(jié) 果

32例患者均痊愈出院，無(wú)心力衰竭，呼吸衰竭，殘余漏等嚴(yán)重并發(fā)癥。隨診4個(gè)月～6年，患者癥狀消失，體質(zhì)量增加，恢復(fù)正常工作生活。復(fù)查心臟彩超示右室及肺動(dòng)脈內(nèi)徑較術(shù)前明顯縮小，肺動(dòng)脈壓均降低至8 kPa，三尖瓣反流消失。

3 討 論

巨大房間隔缺損隨著年齡增長(zhǎng)不可避免的產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓，重度肺動(dòng)脈高壓一旦發(fā)展至艾森曼格綜合征，不僅影響患者的生活質(zhì)量，而且直接威脅患者的生命，因此在房間隔缺損合并重度肺動(dòng)脈高壓而無(wú)手術(shù)禁忌時(shí)應(yīng)盡早手術(shù)治療。

3.1 手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證

房間隔缺損幾乎無(wú)自愈可能，凡是診斷明確的病例，無(wú)論有無(wú)癥狀，都應(yīng)施行手術(shù)治療。如出現(xiàn)下列情況之一應(yīng)列為手術(shù)禁忌證：靜息時(shí)明顯發(fā)紺；雜音近于消失；胸片示肺血少，肺血管呈殘根樣改變，心影變?。混o息體動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2＜90%；全肺阻力＞10 u/m2；術(shù)前肺活檢肺血管病變4級(jí)以上者。全肺阻力和肺活檢都是有創(chuàng)檢查，靜息血氧飽和度是反映肺血管病變的一個(gè)敏感和可靠指標(biāo)[3,4]。34例肺高壓的患者中，其中1例19歲患者，靜息明顯發(fā)紺，心臟雜音輕微，胸片心胸比率0.51，肺動(dòng)脈呈殘根樣改變，SaO288%，在本院未予手術(shù)，外院手術(shù)死亡。而高齡、心力衰竭及心源性惡病質(zhì)并非手術(shù)禁忌證，并取得了良好的手術(shù)效果。

3.2 微創(chuàng)心外科技術(shù)的應(yīng)用

本組患者的特點(diǎn)是年齡大，肺動(dòng)脈高壓重，心功能差，故其手術(shù)危險(xiǎn)性大，其手術(shù)治療不同于一般房缺。本組全部來(lái)用Dideco膜式氧和器，在淺低溫心臟跳動(dòng)下用自體心包片4-OProlene線行房缺修補(bǔ)術(shù)。膜式氧和器最大限度地減少了體外轉(zhuǎn)流過(guò)程中對(duì)肺臟的進(jìn)一步損害；淺低溫不停跳心內(nèi)直視手術(shù)，既從根本上避免了心臟手術(shù)過(guò)程中心臟的缺血性損傷和再灌注損傷，最大限度地保護(hù)了心臟功能，又極大縮短了心臟手術(shù)過(guò)程中體外轉(zhuǎn)流時(shí)間，最短時(shí)間只有18 min，最大限度的保護(hù)了心肺功能和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定；自體心包片4-0 Prolene連續(xù)縫合法補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)，避免了直接縫合張力過(guò)大所造成的邊沿撕裂房缺殘余漏和對(duì)傳導(dǎo)系統(tǒng)牽拉所致的心律失常，對(duì)下腔型房缺可避免下腔靜脈引流不暢，另外補(bǔ)片法能擴(kuò)大左房，有助于術(shù)后左心功能的穩(wěn)定；對(duì)三尖瓣環(huán)明顯擴(kuò)大者，常規(guī)行Devega成型術(shù)，有助于維持右心功能的穩(wěn)定，減少房性心律失常鈉發(fā)生[5-7]。本組1例心衰伴房顫，2度房室傳導(dǎo)阻滯的房缺伴三尖瓣反流的患者，行ASD修補(bǔ)三尖瓣DeVega成型術(shù)，術(shù)后第1天即轉(zhuǎn)為竇性心律。

3.3 圍術(shù)期處理

肺動(dòng)脈高壓患者術(shù)前應(yīng)常規(guī)給吸氧，擴(kuò)血管治療，心功能不全者，給予強(qiáng)心，利尿和支持治療。呼吸系統(tǒng)的支持與治療：對(duì)這類重度肺高壓，肺動(dòng)脈內(nèi)皮功能以明顯受損的患者，術(shù)中肺易受自由基損害，這種肺損害可產(chǎn)生肺動(dòng)脈血管痙攣和肺阻力持續(xù)增加而在術(shù)后早期產(chǎn)生急性肺動(dòng)脈高壓或肺高壓危象[8-10]。因此術(shù)后要嚴(yán)防肺高壓危象，為此，我們采用膜式氧合器以減少對(duì)肺的損害；不停跳心內(nèi)直視手術(shù)以縮短體外轉(zhuǎn)流時(shí)間；術(shù)后氣管內(nèi)滴注或靜脈滴入山茛菪堿，以減少支氣管黏膜的分泌，解除支氣管平滑肌和肺小動(dòng)脈的痙攣。常規(guī)應(yīng)用擴(kuò)血管類藥物，硝酸甘油或立其叮，必要時(shí)應(yīng)用前列素E[11-14]，以解除肺動(dòng)脈痙攣；適當(dāng)延長(zhǎng)呼吸支持時(shí)間，正確使用壓力支持和呼吸末正壓有利于維持小氣管和肺泡的擴(kuò)張，防止肺不張，提高氧分壓，肺高壓患者痰多且不易咳出，呼吸支持有助于咳痰，本組1例呼吸時(shí)間長(zhǎng)達(dá)94 h，術(shù)后恢復(fù)順利?？傊粑С址蝿?dòng)脈高壓和呼吸衰竭的最有效治療。循環(huán)系統(tǒng)的支持與治療：對(duì)有心功能不全者，要給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管治療，擴(kuò)血管治療尤其重要，不僅可以解除肺動(dòng)脈痙攣，減輕右心負(fù)擔(dān)，又可減輕左室后負(fù)荷；大的房間隔缺損修補(bǔ)后，左向右分流被終止后，術(shù)后早期易出現(xiàn)左右房壓力的不平行，此時(shí)左房壓常高于右房壓，右房壓要維持于一個(gè)較低的水平，補(bǔ)液不能按一般患者術(shù)后右房壓力為標(biāo)準(zhǔn)，否則，易引起左心負(fù)荷過(guò)重及左心功能不全。營(yíng)養(yǎng)支持：呼吸支持時(shí)間長(zhǎng)的患者，要插胃管給鼻飼營(yíng)養(yǎng)和靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療。

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Atrial Septal Defect (ASD) with Severe Pulmonary Hypertension Cardiothoracic Surgical Treatment and Clinical Research

FU Jin-li
(Department of Cardio-Thoracic Surgery, China Medical University Liaoyang Center Hospital, Liaoyang 111000, China)

ObjectiveResearch atrial septal defect with severe pulmonary hypertension indications for surgery, principles of surgery and perioperative characteristics, to improve the surgical efficacy.MethodPatients with pulmonary artery systolic pressure＞8 kPa (1 kPa=7.5 mm Hg) is defined as severe pulmonary hypertension. Among the whole group of 34 cases, 32 cases underwent atrial septal defect repair with autologous pericardial patches 4-OProlene line continuous suture under general anesthesia beating heart surgery with mild hypothermic cardiopulmonary bypass.ResultsTime of aortic clamping is 0 minute, while bypass time is 18-42 minutes, so the average is 28 minutes. Mechanical ventilation time is 22-94 hours and the average is 36 hours. There was no operative mortality or severe complications.ConclusionPatients of atrial septal defect with severe pulmonary hypertension should be early operated to avoid Eisenmenger syndrome. Advanced age, ventricular dysfunction or cardiac cachexia is not the contraindication of surgery. Long as handling surgical indications properly, extending the time of respiratory support appropriately and enhancing the perioperative treatment, patients of atrial septal defect with severe pulmonary hypertension are still able to achieve a good surgical efficacy.

Atrial septal defect; Pulmonary hypertension; Surgical treatment

R655

B

1671-8194（2014）14-0017-02