經(jīng)皮胃造瘺在治療頭頸部腫瘤中的運用進展

四川省綿陽市中心醫(yī)院腫瘤科，四川 綿陽 621000

經(jīng)皮胃造瘺在治療頭頸部腫瘤中的運用進展

樊伶俐綜述杜小波審校

四川省綿陽市中心醫(yī)院腫瘤科，四川 綿陽 621000

頭頸部腫瘤發(fā)病率高，易發(fā)生吞咽困難，需要營養(yǎng)支持。本文從經(jīng)皮胃造瘺腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用價值、造瘺的方式、造瘺的并發(fā)癥等方面進行了綜述。

經(jīng)皮胃造瘺；頭頸部腫瘤

頭頸部腫瘤是一種發(fā)病率很高的腫瘤，全世界每年的新發(fā)病例超過55萬，是全世界因腫瘤死亡的第五大常見腫瘤[1-2]。頭頸部腫瘤患者經(jīng)常會發(fā)生吞咽困難，從而需要營養(yǎng)支持等[3-5]。目前大多數(shù)文獻報道經(jīng)皮胃造瘺術(shù)操作簡單、易行，并發(fā)癥可控可處理，可以改善頭頸部腫瘤伴嚴重吞咽障礙患者的營養(yǎng)狀況，減少吸入性肺炎及反流性食管炎的發(fā)生，從而改善患者的生活質(zhì)量，是該類患者長期胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持的有效途徑[6-10]。

1 經(jīng)皮胃造瘺在頭頸部腫瘤中的應(yīng)用價值

頭頸部腫瘤的治療主要是綜合治療，其中放療在疾病的控制和治愈中起著關(guān)鍵的作用。但放療的毒副反應(yīng)很大，特別是聯(lián)合化療時?，F(xiàn)代放療將放療劑量提高了，由放療導致的毒性也增加了，尤其是粘膜反應(yīng)[11]。大多數(shù)接受了放化療患者(41%-62%)會發(fā)生持續(xù)1到3個月的嚴重粘膜反應(yīng)[12-14]。因為治療期間的嚴重粘膜反應(yīng)，許多研究都表明營養(yǎng)不良可能導致治療的中斷，從而導致不好的預后[15]。

營養(yǎng)可以通過消化道插管提供(腸內(nèi)營養(yǎng))。當胃腸道功能不全時，可以通過靜脈輸液補充營養(yǎng)(腸外營養(yǎng))。腸內(nèi)營養(yǎng)能維持胃腸道粘膜解剖和生理功能的完整性，維護胃腸道粘膜屏障，防止胃腸道內(nèi)細菌和內(nèi)毒素異位，降低腸源性感染的發(fā)生[16-17]。頭頸部腫瘤患者最常用的腸內(nèi)營養(yǎng)方式有鼻飼和經(jīng)皮胃造瘺。鼻飼的吸入性肺炎和反流性食管炎發(fā)生率高，只適合短期營養(yǎng)支持。對于超過30天的營養(yǎng)支持，美國胃腸病協(xié)會推薦經(jīng)皮胃造瘺[18-19]。

2 經(jīng)皮胃造瘺的方式

經(jīng)皮胃造瘺主要為有正常的胃腸功能卻不能經(jīng)口攝食的病人提供一種長期的腸內(nèi)營養(yǎng)途徑而設(shè)計，目的是替代手術(shù)胃造口。經(jīng)皮胃造瘺的主要方法有經(jīng)皮透視下經(jīng)皮胃造瘺(percutaneous fluoroscopy gastrostomy，PFG) 和經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺(percutaneous endoscopy gastrostomy, PEG)。經(jīng)皮胃造瘺的禁忌癥包括凝血功能障礙、腹膜炎、腹膜透析、胃壁靜脈曲張等。隨著臨床治療手段及檢查技術(shù)的進展，目前很多禁忌癥可經(jīng)積極治療后獲得行經(jīng)皮胃造瘺的機會。

2.1 PEG方法 最初的PEG是在1980年由Gauderer和Ponsky首先介紹[20]。目前PEG包括拖出(pull)法，推入(push)法和插入(Introducer)法，前兩種方法都需要兩次插入內(nèi)鏡，Introducer法只需插入胃鏡一次,目前臨床應(yīng)用最多的技術(shù)為pull法和Introducer法。

2.1.1 pull法 患者口服利多卡因膠漿或靜脈注射鎮(zhèn)靜劑后，取仰臥位并抬高頭部10～15度，可由助手將患者頭部偏向左側(cè)以減少誤吸，定位以左鎖骨中線與經(jīng)劍突至臍連線上1/3的水平線交點處為穿刺點，碘伏消毒。插入胃鏡，常規(guī)檢查胃十二指腸有無異常，選取胃體前壁，充分注氣使胃充分膨脹，可促使肝左葉上移及橫結(jié)腸下移，降低室內(nèi)亮度，從腹壁可以看到胃鏡的透光點，表明胃和腹壁之間的組織已被推開，胃壁直接和腹壁相接觸。自胃鏡送入活檢鉗輔助固定穿刺針，以免移位，局部浸潤麻醉后在穿刺皮膚上切開一約0.5～1cm的切口，刺入帶鞘套的穿刺針直至胃腔內(nèi)。從套管內(nèi)向胃腔內(nèi)置入一根長的導線，當導線進入胃內(nèi)后，在胃鏡下用活檢鉗夾住導線，然后隨著胃鏡退出而引出口腔外。將PEG管的末端導線扣在口腔外的導線上，從腹壁穿刺點部位收緊導線，將PEG管從食管引至胃內(nèi)并從穿刺部位拖出體外。此時再次插入胃鏡,檢查PEG管頭部的位置，注意導管頭部內(nèi)墊片有無過大的張力。檢查完成后退出胃鏡，在腹壁外將PEG管根部裝上卡片，從而使胃壁和腹壁保持緊密接觸，將PEG管固定。

2.1.2 push法 過程類似于pull法。主要的不同在于，導絲拉出口腔后，造瘺管穿過導絲向患者體內(nèi)推進，直到膨大的頂端貼到腹壁上，用手去調(diào)整頂端的位置，使造瘺管在正確的位置上。

2.1.3 Introducer法 術(shù)前準備、消毒及胃造瘺穿刺點的確定同pull法，在穿刺針進行腹壁-胃壁穿刺前，先在胃造瘺的穿刺部位上下各1～2cm處用將胃壁和腹壁縫合固定，再用帶鞘穿刺針穿刺，達胃腔后退出穿刺針，自套管內(nèi)插入造瘺管，向造瘺管球囊內(nèi)注入注射用水，剝離并拔除外鞘套，內(nèi)鏡監(jiān)視下確定造瘺管球囊緊密接觸胃壁，腹壁消毒并固定胃造瘺導管。術(shù)后一周拆除胃壁固定縫線。

2.2 PFG方法 PFG首次于1981年由Preshaw[21]應(yīng)用于臨床。大部分PFG在透視下進行，也有部分通過CT或超聲引導下完成[22]。PFG尤其適用于胃鏡無法通過食道的患者，如頭頸部腫瘤放療期間食道充血水腫明顯及食道癌患者食道梗阻明顯的患者。以X線引導為例，PFG操作過程如下：

患者取仰臥位。2%利多卡因局部麻醉口、咽喉、食管后，導管經(jīng)口至胃內(nèi)。充分注氣(1500～2000ml)使胃充分膨脹，行正位DSA透視，確認胃腔明顯擴張后。取肋弓下腹直肌鞘外側(cè)近胃大彎側(cè)為穿刺點(即造瘺口)，并行皮膚標記，然后行側(cè)位DSA透視，確定胃壁緊貼腹壁，并確認穿刺點位置是否合適。常規(guī)消毒術(shù)野皮膚，鋪巾，2%利多卡因局部麻醉造瘺口周圍，透視下用固定穿刺針在預定造瘺口左側(cè)和右側(cè)旁開lcm處穿刺，有減壓感并見氣體自穿刺針內(nèi)溢出后注入76%泛影葡胺20ml，如顯示胃黏膜，即證實在胃腔內(nèi)。穿刺成功后，沿穿刺針孔穿入絲線，回拉絲線。用絲線將胃壁與腹壁固定。再次局部麻醉造瘺口處皮膚及皮下組織至腹膜，在造瘺口中間作一長約1cm切口，并鈍性分離皮膚及皮下組織，用16F穿刺針(外部套有可撕脫導引鞘)與腹壁垂直向擴張的胃壁穿刺腹壁和胃前壁。穿刺成功后拔除穿刺針。經(jīng)可撕脫導引鞘注人76%泛影葡胺20ml，確認可撕脫導引鞘頭端位于胃腔內(nèi)。隨后將造瘺管通過可撕脫導引鞘送入胃腔內(nèi)直至胃底部。經(jīng)造瘺管尾端注入76%泛影葡胺20ml，確認造瘺管頭端位于胃腔內(nèi)。將PFG管固定。

3 經(jīng)皮胃造瘺的并發(fā)癥

經(jīng)皮胃造瘺的并發(fā)癥輕而少，總發(fā)生率小于10%，嚴重并發(fā)癥小于3%[23-25]。主要有造瘺口周圍感染、造瘺管漏、造瘺管堵塞、氣腹、胃腸道出血等。

3.1 造瘺口感染 為經(jīng)皮胃造瘺最常見的并發(fā)癥，與造瘺口周圍皮膚固定得過緊或過松導致局部組織血液循環(huán)障礙或造瘺口周圍滲液有一定關(guān)系。預防性使用抗生素可明顯降低感染發(fā)生。

3.2 造瘺口周圍蜂窩組織炎、壞死性筋膜炎 若術(shù)后3～14天出現(xiàn)發(fā)熱，應(yīng)警惕造瘺口周圍的嚴重感染，感染嚴重時可向周圍迅速發(fā)展，應(yīng)立即行手術(shù)切開引流，清除壞死組織，及時使用抗生素，并加強局部換藥處理。

3.3 氣腹 多在充氣過程及穿刺操作過程中發(fā)生。氣體如進入皮膚和皮下組織之間還會出現(xiàn)皮下氣腫。出現(xiàn)了氣腹如果并不嚴重且不影響從PEG管進食，多可以自行吸收。嚴重的或者出現(xiàn)了腹膜炎需要用廣譜抗生素治療甚至外科干預。在PEG的操作中不要過度充氣，保持穿刺針與腹壁的垂直可以減少氣腹的發(fā)生。

3.4 胃腸道損傷及出血 多與操作過程相關(guān)。細心輕柔操作是關(guān)鍵。一旦發(fā)生嚴重者需外科手術(shù)或內(nèi)鏡下止血。

3.5 造瘺管漏 多因造瘺管口過大、過細或造瘺管移位所致。若僅為造瘺口周圍滲出，更換大號造瘺管或絲線縫合過大造瘺管口即可；漏入腹腔內(nèi)形成內(nèi)漏，多數(shù)會引起嚴重的腹膜炎，需要手術(shù)治療，否則將導致嚴重的腹腔感染。

3.6 造瘺管蕈狀頭穿透或移入胃壁 為罕見而嚴重的并發(fā)癥，多由于造瘺管固定過緊所致，應(yīng)密切觀察、早期發(fā)現(xiàn)并及時內(nèi)鏡下拔出造瘺管，否則導致胃腸出血、胃穿孔、腹膜炎等嚴重并發(fā)癥。

3.7 造瘺管堵塞 多由于管飼內(nèi)容物粗糙、管飼前后未充分沖洗造瘺管所致，少數(shù)由于造瘺管滑脫于胃和腹壁之間所致。細致的喂養(yǎng)宣教和精心的護理至關(guān)重要。

3.8 其它并發(fā)癥 還有些并發(fā)癥罕有報道，臨床上十分少見，但是在內(nèi)鏡操作過程中及術(shù)后的觀察中也應(yīng)該注意。

4 小結(jié)

頭頸部腫瘤是一種發(fā)病率很高的腫瘤。因為腫瘤本身和治療過程中的副作用，該類腫瘤患者發(fā)生吞咽困難的概率極大。而經(jīng)皮胃造瘺可以作為該類患者很好的腸內(nèi)營養(yǎng)技術(shù)，其技術(shù)成熟、并發(fā)癥少且發(fā)生率低。對于超過30天的的營養(yǎng)支持，美國胃腸病協(xié)會推薦經(jīng)皮胃造瘺。

[1]Assenat E, Thezenas S, Flori N, et al. Prophylactic Percutaneous Endoscopic Gastrostomy in Patients With Advanced Head and Neck Tumors Treated by Combined Chemoradiotherapy. Journal of Pain and Symptom Management 2011;42(4):548-556.

[2]Jemal A, Bray F, Center MM,et al. Global cancer statistics.CA Cancer J Clin.2011;61:69-90.

[3]Garg S, Yoo J, Winquist E. Nutritional support for head and neck cancer patients receiving radiotherapy: a systemic review. Support Care Cancer. 2010;18:667-677.

[4]葛奎,徐兵,張霖.經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺營養(yǎng)支持在頭頸部腫瘤放療中的應(yīng)用[J]. 中國口腔頜面外科雜志,2013;11(4):308-311.

[5]Kapila, Manikantan Shailesh,et al. Dysphagia in head and neck cancer. Cancer treatment reviews 2009;35(8):724-732.

[6]袁智敏，陳乃超，陳超剛，等. 經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺改善鼻咽癌吞咽障礙患者的營養(yǎng)狀況[J].吉林醫(yī)學，2012,33(24):5175.

[7] Wang J, Liu M, Liu C,et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy versus nasogastric tube feeding for patients with head and neck cancer: a systematic review. J Radiat Res?(2014)doi:10.1093/jrr/rrt144.

[8]孔憲和，陳麗恒.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)在鼻咽癌病人中的臨床應(yīng)用[J].現(xiàn)代消化及介入診療，2010,15(1)：29-30.

[9]Silander E,Jacobsson I,Bertéus-Forslund H,et al. Energy intake and sources of nutritional support in patients with head and neck cancer-a randomized longitudinal?study. Eur J Clin Nutr 2013;67(1):47-52.

[10]Hossein SM,Leili M,Hossein AM. Acceptability and outcomes of percutaneous endoscopic gastrostomy(PEG)be placement and patient quality of life. Turk J Gastroenterol 2011;22(2):128-133.

[11]Sanguineti G,Sormani MP,Marur S,et al. Effect of radiotherapy and chemotherapy on the risk of mucositis during intensity-modulated radiation therapy for oropharyngeal cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012;83(1):235-242.

[12]Le QT,Kim HE,Schneider CJ,et al. Palifermin reduces severe mucositis in definitive chemoradiotherapy of locally advanced head and neck cancer: a randomized, placebo-controlled study. J Clin Oncol 2011;29(20):2808-2814.

[13]Bossi P, Locati LD, Licitra L.Palifermin in prevention of head and neck cancer radiation-induced mucositis: not yet a definitive word on safety and efficacy profile. J Clin Oncol 2012;30(5):564-565.

[14]Gussgard AM, Hope AJ, Jokstad A,et al. Assessment of cancer therapy induced oral mucositis using a patient reported oral mucositis experience questionnaire.PLoS One 2014 Mar 10;9(3):91733-101371.

[15]Habib SF, Ahmed S, Skelly R, et al. Developing a protocol for gastrostomy tube insertion in patients diagnosed with?head and neck cancer. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2013;12:412.

[16]Kolacek S .Enteral nutrition, World Rev Nutr Diet 2013,108:86-90.

[17]唐釗,邱志澤,熊大芾.腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)在胃癌術(shù)后的臨床對照研究[J].中外醫(yī)學研究,2014;1:30-31.

[18]American Gastroenterological Association medical position statement: guidelines for the use of enteral nutrition. Gastroenterology 1995;108(4):1280-1281.

[19]武桂琴，樊超強，張選平，等.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)的臨床應(yīng)用價值[J].局部手術(shù)學雜志，2013,22(1)：40-42.

[20]Qureshi H, Zuberi SJ. Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG)—the local experience. J Pak Med Assoc 1988;38: 179-183.

[21]Preshaw RM. A percutaneous method for inserting a feeding gastrostomy tube[J].Surg Gynecol Obstet,1981,152:658-660.

[22]沈潔云，王忠敏，陳克敏，等.經(jīng)皮內(nèi)鏡引導下、經(jīng)皮影像學引導下施行胃造瘺術(shù)的比較研究[J].介入放射學雜志，2012；19(8)：669-672.

[23]姜躍龍，Xinsheng Liu, Daniel KY等.內(nèi)鏡下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)的并發(fā)癥及防治進展[J].2013;25(1):58-61.

[24]Lee CG,Kang HW,Lim YJ,et al. Comparison of complications between endoscopic and percutaneous replacement of percutaneous endoscopic gastrostomy tubes. J Korean Med Sci 2013;28(12):1781-1787.

[25]Lang EK, Allaei A,Abbey-Mensah G,et al. Percutaneous radiologic gastrostomy: results and analysis of factors contributing to complications. J La State Med Soc 2013;165(5):254-259.

樊伶俐(1985-),女，重慶長壽人，醫(yī)師，主要從事腫瘤的放化療。

杜小波，主任醫(yī)師，教授。

R730.5

A

1007-8517(2014)10-0020-02

2014.03.13)