金章安治療慢性心力衰竭的臨床經(jīng)驗(yàn)*

王京軍 孫占學(xué)

（1.北京市門頭溝區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，北京 102300；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100000）

·專家經(jīng)驗(yàn)·

金章安治療慢性心力衰竭的臨床經(jīng)驗(yàn)*

王京軍1孫占學(xué)2△

（1.北京市門頭溝區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，北京 102300；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100000）

金章安 慢性心力衰竭 臨床經(jīng)驗(yàn)

金章安為北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，北京市第4批師承指導(dǎo)教師，從事臨床、教學(xué)、科研工作近40年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，尤擅長(zhǎng)于心內(nèi)科疾病的診治。金章安教授治療慢性心力衰竭立足辨證，注重辨證與辨病相結(jié)合，見(jiàn)解獨(dú)到?，F(xiàn)將其治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 審證求因，中西合璧

金教授認(rèn)為心衰病的發(fā)生與患者久病體虛有關(guān)，患者久病，日久導(dǎo)致心氣虧虛，心氣不足是本病的發(fā)病基礎(chǔ)，正如《圣濟(jì)總錄》稱“虛勞驚悸者，心氣不足，心下又停水也”。特別是慢性心衰發(fā)病之初往往以心氣虛為主，患者常表現(xiàn)為乏力、氣短、心悸。金教授強(qiáng)調(diào)心在五臟占有重要地位，經(jīng)常引用《淮南子》“夫心者，五臟之主也，所以制使四肢，流行血?dú)狻眮?lái)講授慢性心衰與其余四臟關(guān)系。金教授指出隨著病程的發(fā)展，心氣虛日久，母病及子，可以影響脾氣，導(dǎo)致脾虛失于運(yùn)化，水濕內(nèi)停；水火失濟(jì)，腎無(wú)心之火則水寒，心無(wú)腎之水則火熾，心氣虧虛，心火不能下降以溫腎水，水液氣化失常、水氣凌心，發(fā)為喘憋，泛溢肌表而出現(xiàn)水腫，這是慢性心衰的主要表現(xiàn)。故《格致余論·相火論》有言“人之有生，心為之火，居上，腎為之水，居下；水能升而火能降，一升一降，無(wú)有窮已，故生意存焉”。金教授認(rèn)為多種基礎(chǔ)疾病可以導(dǎo)致或加重心力衰竭，比如長(zhǎng)期高血壓左心室肥厚，日久心功能不全；冠心病心肌梗死后、或心絞痛反復(fù)發(fā)作，心肌供血不足，影響心功能，發(fā)為心衰；風(fēng)濕性心臟瓣膜病、心肌病、糖尿病也是引起慢性心力衰竭的病因。金教授治療心衰主張中西醫(yī)合璧，發(fā)揮各自的特長(zhǎng)，互為補(bǔ)充，西醫(yī)治療心力衰竭常用強(qiáng)心、利尿治療，慢性心力衰竭急性發(fā)作時(shí)利尿、強(qiáng)心治療是行之有效的方法，但若長(zhǎng)期應(yīng)用易導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，強(qiáng)心藥物中毒等反應(yīng)，主張同時(shí)應(yīng)用中藥辨證治療，調(diào)理五臟，改善患者癥狀，減少西藥的用量及用藥時(shí)間，提高患者的生活質(zhì)量；心衰是一種慢性疾病，針對(duì)病因治療非常重要，如高血壓患者良好的控制血壓，冠心病心絞痛患者應(yīng)用擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的藥物，糖尿病患者合理的應(yīng)用降糖藥物，可以延緩心衰的發(fā)生率并且可以減輕心衰的癥狀，體現(xiàn)了審證求因，中西合璧的思想。

2 調(diào)心為本，兼調(diào)四臟

金教授在治療慢性心衰時(shí)重視調(diào)心為本，兼調(diào)四臟，認(rèn)為慢性心力衰竭的病機(jī)關(guān)鍵是心氣不足，心氣不足日久，出現(xiàn)心陽(yáng)虧虛、心脈瘀阻，故治療時(shí)以調(diào)心為主，可以補(bǔ)心氣，溫心陽(yáng)，行心血。心病也可影響其他四臟，診治心衰經(jīng)常引用《黃帝內(nèi)經(jīng)》“心者，君主之官也，神明出焉。主明則下安，以此養(yǎng)生則壽，歿世不殆；主不明則十二官危，使道閉塞而不通，形乃大傷，以此養(yǎng)生則殃”，故治療時(shí)要結(jié)合具體情況，兼調(diào)四臟。心與肺同居上焦，心主血，肺主氣，主宣發(fā)肅降，肺朝百脈，通調(diào)水道，心病日久，必然相乘損傷肺臟，導(dǎo)致肺氣虛，影響其宣發(fā)肅降的功能，從而影響肺通調(diào)水道的功能，使水液內(nèi)停，凝煉為痰，阻塞氣道，發(fā)為喘憋等癥狀，而肺系疾病日久反侮導(dǎo)致心臟損傷，心肺同病是慢性心力衰竭的常見(jiàn)證候之一。心病同時(shí)可以影響腎，出現(xiàn)心腎同病，心病日久心陽(yáng)不振，導(dǎo)致腎陽(yáng)失于溫煦，腎陽(yáng)虧虛，影響腎化氣行水的功能，致水液代謝失常，滯留體內(nèi)，日久泛溢肌表，出現(xiàn)水腫的癥狀，此外水飲內(nèi)停，上凌心肺，出現(xiàn)心悸、氣喘等癥狀。心與脾的關(guān)系也很密切，心病日久，母病及子，影響脾的功能，脾氣虧虛，氣血生化無(wú)源，血脈失于充養(yǎng)，導(dǎo)致心氣血虧虛，出現(xiàn)心悸、氣短等癥狀；另外，脾運(yùn)化水濕、心病及脾，影響脾運(yùn)化水濕的功能，導(dǎo)致痰濕中阻、水濕內(nèi)停，從而出現(xiàn)腹脹、水腫等癥狀。心臟與肝的關(guān)系主要體現(xiàn)在心主血，肝藏血。心主血的功能正常肝才有血可藏，而肝藏血的功能正常才使心有血可主，所以心病日久必會(huì)影響肝的功能，致心肝同病，而使心失所主，肝失所藏，致血液運(yùn)行失常?？傊孕牧λソ咭孕牟榛A(chǔ)，同時(shí)可以影響其他四臟，故治療時(shí)調(diào)心的同時(shí)兼調(diào)四臟，做到未病先防、既病防變，就會(huì)事半功倍。

3 逐瘀利水，祛標(biāo)復(fù)本

金教授治療慢性心力衰竭重視尋標(biāo)探本，標(biāo)本兼治，祛標(biāo)復(fù)本。慢性心力衰竭的病機(jī)關(guān)鍵是心氣不足，而瘀痰、水飲是其重要的病理產(chǎn)物，也是致病因素。氣為血之帥，血為氣之母，心氣虛日久，行血不利，必可導(dǎo)致瘀血，金教授經(jīng)常引用《靈樞·刺節(jié)真邪》說(shuō)“宗氣不下，脈中之血，凝而留止”講授瘀血與心氣虛的關(guān)系。而心氣虛必然影響心陽(yáng)，導(dǎo)致心陽(yáng)虛衰、陰寒凝滯、血瘀脈內(nèi)，導(dǎo)致心血瘀阻。金教授強(qiáng)調(diào)瘀血是心衰的病理產(chǎn)物，同時(shí)瘀血留滯體內(nèi)，也可以影響心氣、心陽(yáng)，導(dǎo)致心衰，所以心氣虛為發(fā)病之本，瘀血為致病之標(biāo)。治療上補(bǔ)養(yǎng)心氣、振奮心陽(yáng)以復(fù)其本，化瘀通脈以攻其標(biāo)，常用太子參、黃芪補(bǔ)養(yǎng)心氣，桂枝、干姜振奮心陽(yáng)，用血府逐瘀湯加減化瘀通脈，常用丹參、當(dāng)歸、桃仁、紅花活血化瘀通絡(luò)，隨證加減。痰濁是慢性心力衰竭的另一種病理產(chǎn)物及致病因素，慢性心力衰竭，心病及脾，或飲食不節(jié)，情志所傷而使脾運(yùn)失常，聚濕生痰，而痰濁內(nèi)阻血脈，導(dǎo)致心脈不通、瘀血內(nèi)停引發(fā)慢性心力衰竭。金教授認(rèn)為痰濁致心衰，患者多肥胖，心脾兩虛為本，痰濁內(nèi)阻為標(biāo)。給予益氣健脾養(yǎng)心固其本，化痰祛濁通脈祛其標(biāo)，常用瓜蔞薤白半夏湯加減，加白術(shù)、黨參、茯苓、黃芪、炙甘草以健脾益氣養(yǎng)心，用瓜蔞、半夏、陳皮、郁金以化痰泄?jié)幔拥?、?dāng)歸以化瘀通絡(luò)。水飲亦是慢性心力衰竭的病理產(chǎn)物及致病因素。水液的代謝主要依賴肺、脾、腎三臟的功能，心者君主之官，具有協(xié)調(diào)五臟的功能，心衰時(shí)主要以心氣不足，心陽(yáng)虛衰為主要證候，心衰統(tǒng)領(lǐng)肺脾腎功能失調(diào)，導(dǎo)致肺通調(diào)水道，脾運(yùn)化水濕，腎主水液的功能失調(diào)，水濕內(nèi)停，形成了病理產(chǎn)物水飲。金教授認(rèn)為水飲較痰濁清稀，易流動(dòng)走竄，水飲凌心，發(fā)為喘憋，橫溢肌膚，則水腫，停留胸腹，則腹?jié)M如鼓，此證候以五臟失調(diào)為本，水飲內(nèi)停為標(biāo)，治療給予溫陽(yáng)益氣補(bǔ)心治其本，化飲利水平喘祛其標(biāo)，常用真武湯加減以溫陽(yáng)利水，用黑附子、肉蓯蓉、車前子溫補(bǔ)腎陽(yáng)、利水滲濕，用茯苓、白術(shù)健脾利水，用炙麻黃宣肺化飲平喘利水，細(xì)辛、五味子降氣平喘，重用澤瀉、澤蘭、益母草化瘀利水，以祛除內(nèi)停之飲邪，使邪去正安。金教授認(rèn)為慢性心衰以心氣虛衰，臟腑功能失調(diào)為本，以痰濁、瘀血、水飲互結(jié)為標(biāo)。瘀血、痰濁、水飲等病理產(chǎn)物互相影響，經(jīng)常引用《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》中提出“血不利則為水”、《血證論》“瘀血積久，亦能化為痰水”說(shuō)明這個(gè)問(wèn)題。而且痰濁、瘀血、水飲等內(nèi)生邪實(shí)與心臟氣血陰陽(yáng)的虛損互為因果，主導(dǎo)著整個(gè)慢性心衰病程的發(fā)生、演變和轉(zhuǎn)歸。痰濁、瘀血、水飲停聚不化，閉阻心脈，又可抑遏心氣，使心陽(yáng)日衰，形成惡性循環(huán)，故為沉痼之疾。所以防治慢性心衰，注重逐瘀利水，通過(guò)活血化瘀，健脾化痰，利水化飲法治療瘀血、痰濁、水飲以祛標(biāo)；同時(shí)補(bǔ)益心氣，調(diào)理五臟扶正復(fù)本，做到祛邪不傷正，扶正不留邪。

4 調(diào)暢情志、安神寧心

金教授在診治慢性心衰時(shí)，非常重視情志，認(rèn)為“五志過(guò)極，皆能傷心”?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論》言“心者，君主之官，神明出焉”，心臟主宰者人的精神、意識(shí)、思維活動(dòng)，心主神志的功能正常，人才能思維敏捷，精神振奮，意識(shí)清晰。而由于心病，影響了心主神志的功能，就會(huì)出現(xiàn)精神、意識(shí)、思維的反常，可表現(xiàn)為心神不寧、精神錯(cuò)亂、心悸、失眠。另外情志異常也可引起五臟的病變，過(guò)喜傷心，大怒傷肝，多思傷脾，過(guò)憂傷肺，大恐傷腎。金教授在接診慢性心衰的患者時(shí)，除了望聞問(wèn)切，辨證論治之外，往往用大部分時(shí)間與患者交談，從多方面采集患者情志病史，了解患者情志變化，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，解除患者心理癥結(jié)，減少情志過(guò)極致病機(jī)會(huì)，消除患者對(duì)本病的恐懼；在治療上，根據(jù)患者情志變化，利用五臟與五志生克制化關(guān)系，運(yùn)用相應(yīng)的藥物調(diào)暢情志，針對(duì)肝郁氣滯，佐以柴胡、合歡花疏肝解郁；失眠多夢(mèng)，加用遠(yuǎn)志、黃連、肉桂等交通心腎，寧心安神；伴有煩躁、憂思多慮、多愁善感癥狀者，配合桂枝甘草龍骨牡蠣湯補(bǔ)陽(yáng)安神寧心除煩；對(duì)于心中悸動(dòng)不安，惶惶不可終日者，加用梔子豉湯合酸棗仁湯等以清心安神，順氣平逆。金教授強(qiáng)調(diào)“精神內(nèi)守，病安從來(lái)”的理念，在治療慢性心力衰竭時(shí)，尤其重視調(diào)暢情志，安神寧心，不僅在心理上給患者極大地鼓舞，消除后顧之憂，而且利用疏肝解郁、寧心安神藥物改善患者精神癥狀，療效事半功倍。

5 典型病例

患某，男性，69歲，2013年2月9日初診。主訴：反復(fù)發(fā)作心悸、氣喘、水腫1年?；颊?年來(lái)反復(fù)發(fā)生心悸、氣喘，活動(dòng)后加重，休息可緩解，雙下肢水腫，偶有咳嗽咯痰，氣短，乏力，胸悶，納食不香，腹脹，夜寐欠安，不能平臥入睡，小便短少，大便溏。既往高血壓病史18年，冠心病史15年。查體：BP 130/80 mmhg，神清，雙肺呼吸粗，左下肺可及少許散在濕啰音，心率102次/min，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未及病理性雜音，腹部軟，雙下肢中度可凹性水腫。舌淡胖，有瘀斑，苔白，脈沉細(xì)。中醫(yī)辨證：心氣不足、水瘀互結(jié)。西醫(yī)診斷：慢性心力衰竭；冠心??；高血壓病。治則：補(bǔ)益心氣、活血利水。藥用太子參15 g，黃芪15 g，白術(shù)15 g，澤瀉9 g，澤蘭12 g，五味子10 g，桃仁20 g，紅花9 g，丹參30 g，益母草20 g，車前子30 g，茯苓30 g，豬苓15 g，當(dāng)歸15 g，炙甘草10 g，酸棗仁30 g，制遠(yuǎn)志15 g。7劑，水煎服，每日1劑，分兩次服用。2013年2月16日復(fù)診。患者服藥后尿量較前明顯增加，水腫明顯減輕，活動(dòng)后氣喘稍減輕，心悸減輕，仍氣短，乏力，便溏。舌淡胖，有瘀斑，苔白，脈沉細(xì)，雙下肢輕度可凹性水腫?；颊咚[較前減輕，故上方改茯苓為15 g，黃芪為30 g，加薏苡仁30 g，繼服7劑。2013年2月23日氣喘，水腫，心悸，氣短明顯好轉(zhuǎn)，舌淡胖，有瘀斑，苔白，脈沉細(xì)，雙下肢微腫，大便稍成型。繼服上方7劑，以鞏固療效。

按：本患者為慢性心力衰竭，辨證為心氣不足，水瘀互結(jié)，治療以補(bǔ)益心氣，活血利水為主。用太子參、黃芪、白術(shù)、炙甘草補(bǔ)益心氣治本，桃仁、紅花、丹參、當(dāng)歸活血化瘀，澤瀉、澤蘭、益母草、車前子、茯苓、豬苓利水化瘀，特別是益母草、澤蘭既可以利水，又可以化瘀，以祛邪治標(biāo)。金教授治療心衰注重寧心安神，方中用酸棗仁、制遠(yuǎn)志安神寧心，條暢情志，療效顯著。

6 小結(jié)

金章安教授認(rèn)為慢性心衰屬于中醫(yī)學(xué)的 “痰飲”、“心悸”、“水腫”、“喘證” 的范疇?！疤碉嫛?、“心悸”、“水腫”、“喘證”也是慢性心衰的主要證候，更是心衰不同階段的臨床表現(xiàn)。慢性心衰涉及多臟腑，是系統(tǒng)性疾病，所以在診治該病時(shí)強(qiáng)調(diào)審證求因，中西合璧。心氣不足是慢性心衰發(fā)病基礎(chǔ)，五臟失調(diào)為其變，為發(fā)病之根本，痰濁、瘀血、水飲病理產(chǎn)物，同時(shí)為其致病因素，為其致病之標(biāo)。治療上強(qiáng)調(diào)標(biāo)本兼治，以補(bǔ)養(yǎng)心氣，溫陽(yáng)健脾，調(diào)理五臟復(fù)其本，逐瘀、通脈、化痰、利水攻其標(biāo)，同時(shí)進(jìn)行言語(yǔ)心理疏導(dǎo)、藥物調(diào)暢情志，效如桴鼓。

R249.8

A

1004-745X（2014）08-1466-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.08.027

2014-02-24）

北京市中醫(yī)藥科技項(xiàng)目（JJ2010-32）；北京市第四批師承項(xiàng)目；北京市第三批中醫(yī)藥人才培養(yǎng)計(jì)劃項(xiàng)目（北京市125人才計(jì)劃）

△通信作者