胃息肉內(nèi)鏡治療術(shù)后的中醫(yī)辨證辨病論治*

李培武 劉鳳斌，2△

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)鄧鐵濤研究所，廣東 廣州 510405）

胃息肉內(nèi)鏡治療術(shù)后的中醫(yī)辨證辨病論治*

李培武1劉鳳斌1，2△

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)鄧鐵濤研究所，廣東 廣州 510405）

內(nèi)鏡治療是切除胃息肉的最常用方法，針對內(nèi)鏡治療術(shù)后不同階段的病理過程，在中醫(yī)辨證與辨病相結(jié)合的指導(dǎo)下，運(yùn)用中醫(yī)藥進(jìn)行診治，起到減少術(shù)后急性穿孔、出血等并發(fā)癥，預(yù)防胃息肉復(fù)發(fā)甚至惡變的作用。

內(nèi)鏡治療 中醫(yī)辨證 微觀辨證

內(nèi)鏡治療是切除胃息肉的最常用方法，根據(jù)胃息肉的部位、大小、形態(tài)等不同，可選擇活檢鉗鉗取切除、高頻電凝電切、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）等方法。其中，利用高頻電流切除胃息肉的電凝電切、EMR、ESD術(shù)后容易出現(xiàn)出血、穿孔、創(chuàng)面糜爛甚至形成潰瘍等不同程度的并發(fā)癥。出血、穿孔屬臨床急癥，發(fā)生在術(shù)中或術(shù)后短期內(nèi)，常常需要內(nèi)鏡下治療，而對胃息肉切除后形成的創(chuàng)面糜爛、潰瘍，可參照胃潰瘍的療程（4～8周），給予中西醫(yī)結(jié)合治療。在中醫(yī)辨證與胃鏡下微觀辨證相結(jié)合、辨證與辨病相結(jié)合的指導(dǎo)下，針對不同內(nèi)鏡治療方法、術(shù)后不同階段（分為術(shù)后4～8周內(nèi)，術(shù)后4～8周后），運(yùn)用中醫(yī)藥干預(yù)治療，能有效預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生、促進(jìn)創(chuàng)面愈合、減少胃息肉復(fù)發(fā)，發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢。

1 術(shù)后4～8周內(nèi)：預(yù)防和治療急性出血、穿孔，促進(jìn)創(chuàng)面糜爛潰瘍愈合

1.1 預(yù)防和治療出血、穿孔 在注射止血、金屬夾夾閉等內(nèi)鏡下治療的基礎(chǔ)上，運(yùn)用中醫(yī)藥辨證辨病診治，有利于加快止血，防治穿孔引發(fā)的腹腔感染等并發(fā)癥。高頻電流作為一種侵襲因子，屬于中醫(yī)學(xué)“熱毒”的范疇。熱毒為陽邪，其性炎上，易耗氣動(dòng)血，既會(huì)損傷人體正氣，又易侵犯血脈而灼傷脈絡(luò)、迫血妄行。正如《景岳全書·血證》所說“血本陰精，不宜動(dòng)也，而動(dòng)則為病。血主榮氣，不宜損也，而損則為病。蓋動(dòng)者多由于火，火盛則逼血妄行；損者多由于氣，氣傷則血無以存”。由此可見，火熱熾盛、迫血妄行和氣虛不攝、血溢脈外，是胃息肉高頻電流治療術(shù)后出血的關(guān)鍵病機(jī)。參照血證的中醫(yī)藥治療，主要可分為胃熱壅盛證、氣虛血溢證。胃熱壅盛證治以清胃瀉熱、涼血止血，用瀉心湯合十灰散加減；氣虛血溢證治以益氣攝血，用歸脾湯加減。急性穿孔使胃內(nèi)容物進(jìn)入腹腔，容易并發(fā)腹腔感染、甚至發(fā)展為危及生命的膿毒癥。金屬夾夾閉、禁食、補(bǔ)液、抗感染、外科手術(shù)修補(bǔ)等，是治療本病的重要方法。中醫(yī)認(rèn)為，穿孔是脾胃氣機(jī)突然壅滯、氣血壅閉而發(fā)病，為標(biāo)實(shí)之證，以調(diào)理氣機(jī)為主［1-2］；若治療不當(dāng)，蘊(yùn)濕化熱、熱腐成膿，并發(fā)腹腔感染，治當(dāng)清熱祛瘀、通腑解毒、收斂生肌，可用復(fù)方大柴胡湯 （《中西醫(yī)結(jié)合治療急腹癥》）加白及。復(fù)方大柴胡湯由柴胡、黃芩、枳殼、川楝子、延胡索、白芍、生大黃、木香、蒲公英、生甘草組成，是治療潰瘍病急性穿孔引發(fā)腹腔感染的有效驗(yàn)方。白及苦、甘、澀、寒，收斂止血、消腫生肌，伍用能促進(jìn)穿孔愈合、控制感染。

1.2 促進(jìn)創(chuàng)面糜爛潰瘍愈合 高頻電流在切除胃息肉的同時(shí)，也是作為一種有害因素對胃黏膜進(jìn)行破壞，從而導(dǎo)致胃黏膜糜爛、潰瘍。此時(shí)，可參照《消化性潰瘍中醫(yī)診療共識意見》［3］進(jìn)行辨證論治，即肝胃不和證用柴胡疏肝散加減；脾胃濕熱證用連樸飲加減；胃陰不足證用益胃湯加減；脾胃虛弱（寒）證用黃芪建中湯加減。

1.3 辨病治療 在辨證論治的基礎(chǔ)上，可辨病運(yùn)用膠七散、紫地合劑以促進(jìn)止血、潰瘍愈合。膠七散（由阿膠、三七組成）是國醫(yī)大師鄧鐵濤教授治療消化性潰瘍出血的有效驗(yàn)方。阿膠甘、平，能止血補(bǔ)血，有利于新血化生、機(jī)體康復(fù)；三七甘、微苦、溫，有化瘀止血生肌之功效，止血而不留瘀、化瘀而不傷正，促進(jìn)出血?jiǎng)?chuàng)面的愈合［4］。二藥配伍，達(dá)到止血、消瘀、寧血、補(bǔ)血的作用，能有效針對胃息肉經(jīng)高頻電流切除后的病理特點(diǎn)進(jìn)行治療。紫地合劑（由紫珠草，地稔組成）是全國名老中醫(yī)藥專家丘和明教授等研制的止血良方，有清熱解毒、涼血止血的作用［5］，尤其有利于防治“熱毒”性質(zhì)的高頻電流切除術(shù)后出血。研究表明，紫地合劑能收斂止血，有“急則治標(biāo)”之效，對胃息肉切除術(shù)后屬虛證出血者亦有良好的止血效果。寒性收引，血脈受寒則攣縮，血受寒則凝滯，所以紫地合劑冰凍后口服，能更好地發(fā)揮止血效果。

2 術(shù)后4～8周后：減少胃息肉復(fù)發(fā)，預(yù)防惡變

中醫(yī)雖然沒有胃息肉這一病名，但“息肉”之名最早見于《靈樞·水脹篇》?！吨畏C(jī)要》指出“壯人無積，虛人則有之，脾胃虛弱，氣血兩衰，四時(shí)有感，皆能成積”。脾胃通過受納、運(yùn)化、升清降濁，以化生氣血津液而營養(yǎng)全身。若脾胃虛損，脾失健運(yùn)，則氣血生化乏源，濕濁內(nèi)蘊(yùn)，氣機(jī)不暢，血運(yùn)不通，易致痰凝、氣滯、血瘀等阻滯中焦而發(fā)生息肉。脾胃虛損日久，氣虛及陽，累及于腎，出現(xiàn)脾胃虛寒、脾腎陽虛。所以，脾胃虛損為病之本，可累及于腎，痰凝、氣滯、血瘀為病之標(biāo)，減少胃息肉復(fù)發(fā)應(yīng)緊扣這一病機(jī)特點(diǎn)進(jìn)行治療。胃息肉多表現(xiàn)為胃脘脹滿、疼痛、反酸、噯氣、惡心等，經(jīng)內(nèi)鏡治療后胃脘不適癥狀仍可能存在。臨床上，可分為脾胃虛弱證、痰濕內(nèi)阻證、瘀血停滯證、脾胃虛寒證，同時(shí)結(jié)合胃鏡下表現(xiàn)［6-7］、抗腫瘤抗增生中藥，進(jìn)行辨證與辨病相結(jié)合治療，起到減少胃息肉復(fù)發(fā)、預(yù)防惡變的作用。

2.1 脾胃虛弱證 脘腹?jié)M悶，或隱隱作痛，時(shí)輕時(shí)重，喜溫喜按，納呆便溏，神疲乏力，少氣懶言，語音低微。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉弱。胃鏡下可見：胃黏膜紅白相間以白為主，色澤淡白或蒼白，胃蠕動(dòng)無力、緩慢，黏液稀白而多。治以益氣健脾，用四君子湯加黃芪、五指毛桃。五指毛桃為?？浦参锎秩~榕之根，性味甘平，功能益氣健脾；但其性緩，補(bǔ)而不燥，人稱南芪，以五指毛桃配伍黃芪可增強(qiáng)益氣之效，又不致過于溫燥。

2.2 痰濕內(nèi)阻證 胃脘痞滿不舒，頭暈?zāi)垦?，頭重如裹，身重肢倦，惡心嘔吐涎沫，口淡不渴，小便不利。舌質(zhì)淡，胖大邊有齒印，苔白厚膩，脈滑。胃鏡下可見：胃黏膜顏色偏淡或暗紅，皺襞光滑，胃蠕動(dòng)正常，潴留液色白或清或濁，量偏多。治以除濕化痰，用二陳湯合平胃散加減。

2.3 瘀血停滯證 胃脘疼痛如針刺，痛有定處，按之痛甚或入夜尤甚，面色晦暗無華，唇黯。舌暗有瘀斑，脈澀。胃鏡下可見：胃黏膜暗紅、橘紅，粗糙或顆粒狀增生，伴瘀斑或出血點(diǎn)，胃壁僵硬，蠕動(dòng)差。治當(dāng)理氣活血化瘀，用丹參飲合失笑散加減。

2.4 脾胃虛寒證 胃脘隱痛，綿綿不休，喜溫喜按，神疲納呆，四肢倦怠，手足不溫，大便溏薄。舌淡苔白，脈虛弱。胃鏡下可見：胃黏膜淡紅或略蒼白，光滑。胃蠕動(dòng)較慢，血管紋不清，粘液湖清稀。治以溫中健脾和胃，用黃芪建中湯加減。

2.5 辨病治療 胃息肉是一種良性腫瘤，但是某些息肉（如腺瘤性息肉）是一種癌前病變。在中醫(yī)辨證論治的前提下，辨病選用經(jīng)現(xiàn)代藥理研究證實(shí)有抗腫瘤抗增生作用的中藥，能有效減少息肉復(fù)發(fā)、阻斷其惡變過程。全國名老中醫(yī)藥專家勞紹賢教授結(jié)合本病中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)、中藥藥理研究成果，善于選用半枝蓮、莪術(shù)、薏苡仁、漏蘆等抗腫瘤抗增生的中藥。半枝蓮辛、苦、寒，有清熱解毒、活血化瘀、消腫止痛等功效，是傳統(tǒng)的抗腫瘤有效中藥［8］；莪術(shù)苦泄辛散溫通，既能破血逐瘀，又能行氣止痛，重在祛瘀；薏苡仁甘、淡、微寒，健脾清熱化痰，重在化痰；漏蘆有清熱解毒消癰、通利血脈的作用，藥理研究表明有明顯的抗腫瘤作用，臨床上用于治療各種惡性腫瘤有良好的療效［9］，可用于抑制胃息肉生長、防止惡變。

3 問題與展望

筆者對中醫(yī)藥聯(lián)合胃鏡下治療胃息肉的治療方案進(jìn)行一些探討，但缺乏嚴(yán)格的科研設(shè)計(jì)，治療方案的科學(xué)性、有效性有待進(jìn)一步大樣本的前瞻性臨床研究。下一步的工作，應(yīng)當(dāng)在辨證與辨病相結(jié)合的指導(dǎo)下，通過大樣本的臨床研究和實(shí)驗(yàn)研究，篩選出抗息肉增生復(fù)發(fā)、阻斷惡變的有效中藥，形成中藥專方；明確其有效藥理成分，形成中成藥及針劑，同時(shí)配合胃鏡治療，能更好地發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合診治優(yōu)勢。

［1］尚寶蓮.胃穿孔的中西醫(yī)結(jié)合治療［J］.中醫(yī)研究，1991，4（3）：36-37.

［2］謝曉華，趙先明，黃誼，等.中藥通腑瀉熱方輔助治療消化性潰瘍急性穿孔并發(fā)膿毒癥23例［J］.世界華人消化雜志，2006，14（17）：1739-1741.

［3］張聲生，李乾楊，王垂杰.消化性潰瘍中醫(yī)診療共識意見［J］.中醫(yī)雜志，2010，51（10）：941-944

［4］張北平，吳煥林，黃穗平，等.膠七散治療上消化道出血臨床研究［J］.中國中醫(yī)急癥，2005，14（7）：625-626.

［5］丘和明，鄧若文，邱建行，等.紫地合劑治療急性上消化道出血的臨床研究［J］.中藥通報(bào)，1988，13（8）：48-51.

［6］張林，王忠鑫，遲太升，等.胃鏡下慢性胃炎與中醫(yī)辨證分型的相關(guān)性研究［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2007，15（2）：107-109.

［7］徐進(jìn)康，徐宏偉，陳文奇，等.胃病胃鏡像與中醫(yī)辨證的相關(guān)性探討［J］.南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，25（3）：178-180.

［8］祝勇軍，張春容，曹倫.半枝蓮抗腫瘤作用研究進(jìn)展［J］.中國中醫(yī)急癥，2006，15（5）：533-535.

［9］李喜鳳，余云輝，高偉利，等.漏蘆的藥效研究及現(xiàn)代臨床新用［J］.時(shí)珍國醫(yī)國藥，2011，22（9）：2214-2215.

Tr eatment Based on Syndrome Differentiation and Disease Differentiation of Traditional Chinese M edicine after Endoscopic Therapy Treating Gastric Polyps

LI Pei-wu，LIU Feng-bin. The First Affiliat-ed Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangzhou，Guangdong 510405，China

Endoscopic therapy is the most commonly used method for resecting gastric polyps.According to patients′different stages after endoscopic treatment，TCM treatment based on syndrome differentiation and disease differentiation could reduce the risk of postoperative complications such as perforation and bleeding and prevent recurrence and malignant change.

Endoscopic therapy；Syndrome differentiation in TCM；Microcosmic syndrome differentiation

R656.6

A

1004-745X（2014）04-0649-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.04.037

國家脾胃病臨床重點(diǎn)建設(shè)專科；國家中醫(yī)藥管理局脾胃病重點(diǎn)學(xué)科、重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目；2011年國家中醫(yī)藥管理局“勞紹賢全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室”建設(shè)項(xiàng)目（國中醫(yī)藥人教發(fā)【2011】41號）

△通信作者

2013-12-30）