對“火生土”的認識及臨床應(yīng)用體會

孫玉信

(河南中醫(yī)學院三附院， 鄭州 450008)

五行學說是中醫(yī)學的主要組成部分，是重要的說理工具之一，但多年來對其重視不夠，甚至有“五行配五臟屬機械配伍無太大指導意義”之言，也有對“火生土”的認識與本義不符，今就此談?wù)劰P者認識及臨床應(yīng)用體會。

1 中醫(yī)五行學說“火”、“土”的含義

五行是早期陰陽家研究的內(nèi)容，起源甚早，是對自然界諸多事物屬性進行的高度概括?！渡袝ず榉丁氛f：“五行：一曰水，二曰火，三曰木，四曰金，五曰土。水曰潤下，火曰炎上，木曰曲直，金曰從革，土爰稼穡。”中醫(yī)將哲學范疇的五行特性來說明人體五臟生理的功能及聯(lián)系，便產(chǎn)生了中醫(yī)五行學說——五行配五臟。如心位居上焦，為陽中之太陽，具有像火一樣炎上、溫煦萬物的功能，故心屬火；脾胃居中焦，倉粒之海，氣血生化之源，長養(yǎng)四臟，潤四旁，像土性，生萬物，故脾胃屬土等，而五臟肝、心、脾、肺、腎與木、火、土、金、水的對應(yīng)聯(lián)屬，并非是簡單的5種物質(zhì)，而是概括表里相互聯(lián)屬臟腑功能的全部，如心屬火，不僅包括心陽、心氣，還包含心陰、心血，即不僅心陽、心氣具有溫煦血脈、推動血液向上、向周身運動不息，像“火”一樣炎炎而上、燎原四周，且心陰、心血也具有“火”的特性，并向上向外運動，必須奔騰不息，一刻也不能停滯，這正是與其余四臟的陰血、成分、功用、特點的不同之處?！巴痢辈粌H代表脾氣、脾陽，同樣包含脾陰、胃陰；因為脾氣、脾陽主運化，為氣血生化之源，滋養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸，像大地一樣長養(yǎng)萬物，而脾陰、胃陰濡潤脾胃，是脾胃功能的物質(zhì)基礎(chǔ)。氣血化生的保障，均具有“土”的特性，余臟準此，只有這樣才能全面認識中醫(yī)學的五行學說，而不至于把“火不生土”釋為命門火衰、不煦脾土，把“益火補土法”說成是“溫腎陽而補脾陽的一種方法……適用于腎陽式微而致脾陽不振之證”。

2 “火生土”的淵源

“火生土”屬于五行相生范疇，五行的生克乘侮《內(nèi)經(jīng)》多篇均有論述。如《素問·臟氣法時論》曰：“五行者，金木水火土也，更貴更賤，以知死生，以決成敗，而定五臟之氣，間甚之時，死生之期也。”還根據(jù)事物的特性，應(yīng)用取象比類的方法，將天地人3個領(lǐng)域中的各種事物，按照功能、行為相應(yīng)或相似的原則進行五行歸類，如五方、五時、五臟、五體、五官、五志、五味、五色、五音等，論述相互之間的聯(lián)系，提出了五行相生相克的一般規(guī)律，可以說是中醫(yī)五行相生學說的理論源泉。如《素問·金匱真言論》：“東方青色，入通于肝，開竅于目，藏精于肝，其病發(fā)驚駭，其味酸，其類草木，其畜雞，其谷麥，其應(yīng)四時，上為歲星，是以春氣在頭也，其音角，其數(shù)八，是以知病之在筋，其臭臊。”五行生克方面，如“南方生熱，熱生火，火生苦，苦生心，心生血，血生脾，心主舌……喜傷心，恐勝喜；中央生濕，濕生土，土生甘，甘生脾，脾生肉，肉生肺，脾主口(《素問·陰陽應(yīng)象大論》)?！庇秩纭按簞匍L夏，長夏勝冬，冬勝夏，夏勝秋，秋勝春，所謂得五行時之勝”(《素問·六節(jié)臟象論》)?！峨y經(jīng)》完善了中醫(yī)五行學說，明確了五行生克乘侮次序，把五行的生克比喻成母子關(guān)系，生我者為母，我生者為子，如心屬火，脾屬土，火生土，心為脾之母，即心具有幫助或促使脾胃發(fā)揮正常功能的作用。如《難經(jīng)·五十三難》說：“七傳者，傳其所勝也。間臟者，傳其子也。何以言之？假令心病傳肺，肺傳肝，肝傳脾，脾傳腎，腎傳心，一臟不再傷，故言七傳者死也。間臟者，傳其所生也。假令心傳脾，脾傳肺，肺傳腎，腎傳肝，肝傳心，是母子相傳，竟而復始，如環(huán)無端，故曰生也。”因此，雖然《內(nèi)經(jīng)》奠定了五行學說的基礎(chǔ)，但未見“火生土”五行相生的文字記載。

3 五行之“火”與五臟之陽、內(nèi)火的關(guān)系

五行之“火”與五臟之陽不同。五行之“火”是自然界水木金火土相互關(guān)聯(lián)的5種物質(zhì)之一，用于比類闡釋人體臟腑之間的相互關(guān)系，對應(yīng)人體臟腑的心與小腸，概括心與小腸的生理特性；而五臟之陽是五臟皆有的陰陽屬性，如心陽、肺陽、脾陽、肝陽等，具有溫煦、長養(yǎng)、促進作用，屬熱的性質(zhì)不是心臟所特有。這種溫煦、促進偏亢則為病態(tài)的內(nèi)熱，熱過極時稱內(nèi)火，所謂“熱為火之漸，火為熱之極”，是屬“內(nèi)生五邪”之火，與五行之“火”迥異。

雖然腎為先天之本，內(nèi)寓元陽，對人身之陽氣有激發(fā)、補充作用，也不能說腎屬五行“火”，因為腎不僅內(nèi)藏有元陽，還藏有元陰、腎精，像水一樣潤養(yǎng)萬物，滋潤五臟六腑，最能代表腎臟功能的物質(zhì)是腎精，因此腎屬于五行之“水”。補腎陽有助脾陽旺盛，但不只如此，同時也助心陽、肝陽、肺陽旺盛，豈能將補腎健脾稱之為“火生土”呢？

另外，五臟之陽屬于陰陽學說范疇，與五行學說的“火”既有密切聯(lián)系又有本質(zhì)區(qū)別，后世醫(yī)家所說“腎為水火之宅”之水與火，并非五行中的“水”、“火”，而是陰、陽的代表，如《素問·陰陽應(yīng)象大論》中“水火者，陰陽之征兆也”，即是此意。

4 火生土臨床治驗

火生土是正常生理情況下的狀態(tài)，若火不生土則為病理狀態(tài)，大概有以下幾種情況：一是心陽虛衰，溫脾無力；二是心氣不足，脾運無力；三是心血虧虛，助土不及；四是心陰虧虛，土燥失濡；五是心血瘀阻，中土呆滯；六是痰阻心竅，脾土壅瘀。

4.1 心陽虛衰，溫脾無力

心陽虛衰不僅溫通血脈無力且無力生土，脾胃失煦，運化失常，脾不散精，或為水腫，或為腹瀉等水濕不化或泛溢之病。

案1：韓某，男，66歲，2012年7月11日初診。主訴腹瀉1月余誘因未明，甚則每日10余次，便中夾雜未消化食物，時有黏液帶血，便前有腹痛、胃脹、噫氣，無泛酸，飯后胃脹加重，眠差甚則徹夜不眠，舌質(zhì)淡，苔黃厚，脈結(jié)代。既往有先心病史，冠心病5年。分析其病機為心陽虧虛不能養(yǎng)神，溫脾不足，脾運無力，以附子理中湯合痛瀉藥方加味：黨參15 g，白術(shù)15 g，干姜10 g，制附子10 g，黃連6 g，陳皮15 g，防風6 g，炒白芍12 g，茯苓30 g，蒼術(shù)10 g，川樸10 g，甘草6 g，5劑水煎服10余劑，取良效而愈。

按：本案腹瀉不止、完谷不化，又有平素夜不能眠，證屬心陽虛衰、火不生土、溫運無力，所以腹瀉每日10余次，大便中夾雜未消化食物；心陽虧虛、心神失養(yǎng)故入睡難，甚則徹夜不眠；陽虛生內(nèi)寒，寒凝血澀，故脈結(jié)代。所謂“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”。施法溫陽助運即“火生土”，方中附子性大溫入少陰經(jīng)，溫心陽(非獨溫腎陽)助脾運化，諸癥皆除。

4.2 心氣不足，脾運無力

因脾之大絡(luò)名曰虛里，其動應(yīng)衣，脈宗氣也。脾之絡(luò)與心氣相通，心氣不足，胸中大氣無力斡旋，氣機升降乖異，脾主氣機之樞失健，運化無力，或為氣機阻滯導致腹脹，或為水濕內(nèi)停、泛溢肌膚發(fā)為水腫。

案2：魏某，男，71歲，2014年4月21日以“發(fā)作性心慌、胸悶痛4年，加重并腹脹、噯氣5 d”為主訴就診。既往有“心律失?！辈∈?0年，“心臟起搏器植入術(shù)”8年，“房顫”、 “心功能不全”病史4年。近5 d心慌、胸悶痛加重，步行大于100 m即誘發(fā)，并伴有口唇紫紺、腹脹、噯氣、雙下肢水腫，偶有頭暈、乏力，納食可，眠差，不易入睡，二便調(diào)，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈遲結(jié)代，幾經(jīng)治療效果欠佳。其病機為心氣不足，推動無力，血行不暢，火不生土，脾失健運，氣機郁滯，水濕泛濫。藥用：黨參30 g，桂枝12 g，白芍12 g，枳實10 g，厚樸10 g，川芎10 g， 炒棗仁30 g，半夏10 g，黃芪30 g，焦楂10 g，炙甘草6 g，生姜3片，大棗5枚為引，水煎服每日1劑，5劑后胸悶心慌、水腫均消。又加減調(diào)服15劑，前癥未作，中成藥歸脾丸善后。

按：上案有心氣虛衰之胸悶、氣喘、氣短乏力，還有火不生土、脾虛失運、氣化無力之腹脹、便溏、雙下肢浮腫。治療時心脾兼顧，火土同調(diào)，切勿健脾忘治心，治心未治脾，亦“火生土”之意。

4.3 心血虧虛，助土不及

心血虧虛，脈道失充，血運遲滯；滋養(yǎng)不足，脾胃虛弱，納運無力，出現(xiàn)脘腹脹滿、大便秘結(jié)等癥狀。

案3：宋某，女，24歲2012年7月25日初診。主訴胃痛時作1月余，餓時明顯，伴惡心，納后2 h許出現(xiàn)胃中空、隱痛、眠差、入睡難、心稍煩、口中異味、舌質(zhì)紅、苔薄黃和脈細，其病機為心血不足、胃土失濡、氣機郁滯。方用酸棗仁湯合保和丸加減：當歸15 g，炒棗仁20 g，川芎10 g，知母10 g，茯苓30 g，陳皮10 g，半夏10 g，炒卜子10 g，連翹10 g，元胡10 g，川楝子6 g，甘草6 g。7劑服后胃痛消除，睡眠如常，心不煩而愈。

按：心血能助脾胃運化不好理解，實際在臨證時經(jīng)常會遇到類似病例，尤其是心臟及脾胃病科，既有眠差、入睡難、心稍煩、心血虧虛的癥狀，又有腹脹、納食少、脾胃呆滯、納化失常的表現(xiàn)；有的是血虛明顯，有的是氣血俱虛，要仔細把握方可萬全。

4.4 心陰虧虛，土燥失濡

心陰虧虛，脈道失濡，虛熱內(nèi)生，脾土失潤，胃土燥結(jié)，出現(xiàn)口干口渴、納運失常等癥狀。

案4：海某，女，55歲，2012年3月19日初診。主訴以口干、眼干6年余，口干無唾，目干無淚，畏光、酸困難睜，腰酸困痛，右側(cè)頭痛時作，納食可，眠差，入睡難，心不煩，善太息，大便稍干3 d 1行，小便調(diào)，口不苦，舌質(zhì)暗紅，裂紋舌，苔少，脈細。其病機為心脾肝腎陰液虧虛、清竅失濡失養(yǎng)，治以玉女煎加味：生地20 g，麥冬10 g，元參20 g，生石膏15 g，知母10 g，懷牛膝15 g，火麻仁30 g，天冬10 g，石斛10 g，柏子仁18 g，鱉甲15 g，菊花10 g，旱蓮草30 g，7劑。服藥后諸癥緩解不明顯，舌脈同前，更方為天王補心丹加減：天冬10 g，麥冬10 g，當歸15 g，生地20 g，柏子仁18 g，炒棗仁18 g，元參30 g，丹參30 g，太子參10 g，桔梗10 g，煅烏賊骨30 g，浙貝10 g，決明子30 g，甘草6 g。水煎服7劑癥狀消失，后以中成藥補心丹口服維持。

按：心陰虧虛，濡潤無力，胃土過燥，出現(xiàn)“無水舟停”等癥狀，年紀大，性功能差的病人常有此證，要心胃同治，天王補心丹甚佳。

4.5 心血瘀阻，中土呆滯

心血瘀阻，“火”郁不發(fā)，溫養(yǎng)受遏，中土呆滯，或郁而化熱，或瘀滯疼痛。

案5：劉某，女，53歲，以消瘦3年為主訴住院治療。多項檢查均無明顯異常，無饑餓感，但能食且食后未飽，即胃中難受、口干不苦、失眠多夢、心煩急躁、大便量少、小便正常、舌質(zhì)暗紅、兩邊瘀斑、苔薄白、脈細無力，多方治療無效。分析其病機為心血瘀阻，“火”郁不發(fā)，胃土失助，腐熟無力，治以血府逐瘀湯加味：當歸15 g，生地15 g，赤芍20 g，川芎10 g，桃仁10 g，紅花6 g，柴胡5 g，枳殼5 g，桔梗5 g，懷牛膝15 g，炒棗仁20 g，甘草6 g，7劑水煎服每日1劑。服上方效顯，后加郁金10 g，繼續(xù)服藥治療3周病愈。

按：心血瘀阻、中土呆滯為內(nèi)科雜病中經(jīng)常遇到，尤其是心臟內(nèi)科，不論是心陽虧虛或心陰虧虛，或心氣郁阻導致心血瘀滯，均會不同程度地影響到脾胃功能，心衰患者的癥狀更明顯，合理選用活血化瘀藥物，能取得良好的療效。

4.6 痰阻心竅，脾土壅瘀

痰濁阻滯心竅，心氣不展，心血瘀阻，脈道不暢，助脾不及，脾土壅瘀，運化失常，生濕生痰，出現(xiàn)癲癇抑郁、不寐不寤等病癥。

案6：陳某，女，35歲，以不寐煩躁5年為主訴來診?；颊唧w豐氣盛，不寐多夢，抑郁寡歡，口干口苦，食欲正常，大便黏滯，帶下量多，色黃，月經(jīng)量少，色暗，舌質(zhì)淡紅，苔黃，脈弦細。分析其病機為痰濁蒙蔽心竅，脾土壅瘀，運化無力，治以黃連溫膽湯加味：陳皮10 g，半夏10 g，茯苓30 g，枳實30 g，黃連6 g，竹茹10 g，蒼術(shù)10 g，膽星6 g，白蘞10 g，郁金10 g，石菖蒲10 g，遠志10 g，甘草6 g，7劑水煎服。藥后顯效，調(diào)治1個月后，癥狀消除。

按：一般認為，現(xiàn)有脾胃運化失常、生濕生痰、痰郁化熱，導致心神被擾；其實同樣有無形之痰，蒙蔽心神，出現(xiàn)抑郁寡歡、不寐不寤，然后出現(xiàn)納呆便溏、形體肥胖、舌淡苔厚膩等，治則均為化痰開竅，但側(cè)重點有所不同，本證應(yīng)以治心為主。

綜上所述，中醫(yī)五行學說的“火生土”中的“火”主要是針對心臟功能特點、特性的概括，包括心陽、心氣、心血、心陰，不應(yīng)是腎陽、命門之火；“土”當指脾與胃。火不生土的病證臨床很常見，應(yīng)用五行的生克制化規(guī)律指導臨床實踐是很有價值和意義的。以上己見或有片面，請同道指正。