腫瘤患者置入PICC導(dǎo)管存在的問題及護理

王 麗 王凌珊 郭麗娟 姜 洋

（吉林省人民醫(yī)院，吉林 長春 130021）

腫瘤患者置入PICC導(dǎo)管存在的問題及護理

王 麗 王凌珊 郭麗娟 姜 洋

（吉林省人民醫(yī)院，吉林 長春 130021）

化療是腫瘤患者常見的治療方法之一，由于化療藥物的毒副作用強，患者常承受著靜脈穿刺的痛苦，而外周靜脈植入中心靜脈導(dǎo)管術(shù)（PICC）可以減輕患者的痛苦，維護患者的生命，減少反復(fù)穿刺給患者帶來的痛苦而拒絕治療，化療藥物對血管的損傷也能降到最低，提高患者的生存質(zhì)量。

腫瘤患者；PICC置管；存在問題；護理

外周靜脈植入中心靜脈導(dǎo)管術(shù)（PICC）是指經(jīng)上肢肘部的貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈等外周靜脈穿刺置管，將導(dǎo)管的尖端放置在上腔靜脈的下1/3處。它能夠有效避免因長期輸液或輸注高濃度、高刺激性藥物所帶來的血管損傷和局部組織刺激，保證化療全過程的順利進行[1]。是一種安全、有效置管技術(shù)，導(dǎo)管留置時間長，并發(fā)癥少，可避免反復(fù)靜脈穿刺帶來的痛苦。目前PICC導(dǎo)管的使用僅次于急救護理的中心靜脈導(dǎo)管[2]。我科自2009年～2011年對50例化療患者進行PICC置管，現(xiàn)對我科室PICC置管患者護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

男35例，女15例，年齡 30～68歲，平均49歲，其中肺癌15例，乳腺癌10例，肝癌8例， 卵巢癌12例，食管癌5例， 導(dǎo)管置入長度40～50 cm ，平均45 cm，因患者多次使用化療藥物，所以行PICC置管，置管期間發(fā)生靜脈炎10例，導(dǎo)管堵塞2例，導(dǎo)管脫出3例，心律失常1例，其他使用完好，沒發(fā)生任何反應(yīng)。

1.2 材料

選用美國BD公司提供的穿刺包1套，確保完整無損并在有效期內(nèi)，利多卡因1支（根據(jù)需要），1 mL注射器1支，20 mL毫升注射器1支，清潔止血帶，2副無菌手套，1瓶肝素鹽水稀釋液，肝素帽或正壓接頭，無菌紗布數(shù)塊。

2 護 理

2.1 置管前的護理

①術(shù)前準備：全面了解患者的情況，選擇穿刺部位，應(yīng)避開接受乳腺手術(shù)清掃腋窩淋巴結(jié)的、接受反射治療的、淋巴水腫的上肢末端或腦血管意外后的患肢。血管選擇粗直、柔軟、有彈性、易固定、無靜脈瓣的。對有出血傾向的患者，有心臟病史的患者重點護理。 并向患者簡單介紹操作程序和術(shù)中配合要點，做好心理護理，消除患者緊張情緒，取得患者及家屬的理解與支持。②簽訂知情同意書：在患者及家屬閱讀并理解同意后，把知情同意書給患者本人或家屬簽字，夾在病歷中，使護理工作做到有據(jù)可查，是PICC穿刺的必要的、合理的有效依據(jù)，嚴防醫(yī)療糾紛的發(fā)生。③操作步驟：a.患者取平臥位，暴露手臂外展90°，首選貴要靜脈，因其直、粗且靜脈瓣少，其次為肘正中靜脈、頭靜脈。軟尺測量穿刺點到胸鎖關(guān)節(jié)，然后向下到第3肋間隙長度，測臂圍。b.洗手，戴口罩，穿無菌衣，戴無菌帽，戴手套，用乙醇碘伏螺旋式消毒皮膚，先用75%乙醇消毒3次，然后用碘伏消毒3次，范圍為穿刺點上下各10 cm，左右至整臂，消毒直徑為20 cm，消毒時順時針和逆時針方向交替使用，更換無菌手套，并沖洗干凈手套上的滑石粉，鋪無菌巾暴露穿刺部位，用裝有生理鹽水的注射器預(yù)沖導(dǎo)管、連接管、肝素帽及穿刺針。在穿刺點上方5～10 cm扎止血帶刺激靜脈使之充盈，以一手固定好皮膚，另一手持針用含生理鹽水的注射器以15°～30°角進針，見回血后用左手食指壓住穿刺針座，左手中指壓在穿刺針套管尖端以防回血，松開止血帶，撤針芯，緩慢勻速地推進導(dǎo)管至預(yù)計長度，當(dāng)導(dǎo)管尖端到達肩部時（置入15 cm左右），囑患者將頭部貼近肩部，并轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，防止誤插至頸靜脈，直至將導(dǎo)管送到預(yù)定長度，撤出導(dǎo)絲，用無菌紗布壓迫穿刺點，注射器抽吸到有回血，以確認導(dǎo)管在靜脈內(nèi)，安裝肝素帽或可來福接頭，彈力繃帶壓迫止血，用生理鹽水以脈沖方式?jīng)_管，并用稀釋好的肝素液正壓封管。置管成功后用傷口敷料覆蓋，并將置管時間、長度、臂圍、置管者姓名等信息登記在PICC記錄本上，X線攝片提示：導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈第二、三肋間。

2.2 置管后的護理

①觀察要點：置管后24 h內(nèi)密切觀察穿刺點有無滲血、腫脹、觸摸穿刺點周圍有無疼痛、硬結(jié)。置管后在穿刺點處放置一塊紗布，再貼透明敷貼或傷口敷料均可，這樣一方面可以起到加壓止血的作用，另一方面有利于觀察出血情況。一般情況下24 h換藥1次，以后每周更換1次，如有出血、污染、潮濕應(yīng)隨時更換，更換時要自下而上去除貼膜，進行嚴格無菌操作，每日觀察體溫情況，有無寒戰(zhàn)、高熱等全身癥狀，一旦發(fā)生立即到醫(yī)院就診。導(dǎo)管一旦脫出不能再送入，以防感染。每日測量臂圍并記錄。②封管方法：輸液結(jié)束后，用10～20 mL的0.9%氯化鈉注射液采用脈沖方式注入，使等滲鹽水形成多個小漩渦，有利于把導(dǎo)管內(nèi)的殘留藥物沖洗干凈，沖管及封管剩余最后1 mL液體時一次性注入，確保導(dǎo)管內(nèi)完全是封管液，達到正壓封管。每次輸完血液、甘露醇、脂肪乳、碳酸氫鈉等用生理鹽水徹底沖管后，再給其他藥物或封管，起到清潔導(dǎo)管內(nèi)壁的作用。

3 置管后存在的問題

3.1 靜脈炎

靜脈炎是PICC置管后最常見的并發(fā)癥，由于在置管過程中導(dǎo)管在血管內(nèi)反復(fù)摩擦造成血管內(nèi)膜損傷，本組患者大多置管后發(fā)生原因可能和導(dǎo)管型號和內(nèi)徑大小，穿刺操作粗暴，穿刺肢體活動過多有關(guān)。在操作中，要根據(jù)血管粗細選擇合適管徑的PICC管，穿刺盡量做到“一針見血”，置管過程動作要輕柔，盡量避免反復(fù)的抽插導(dǎo)管。本組有10例患者在穿刺后48 h出現(xiàn)沿靜脈走向紅腫、疼痛、觸之條索狀，經(jīng)過制動抬高患肢，用50%硫酸鎂濕敷，適當(dāng)做握拳、松拳活動，外涂喜療妥及烤燈照射等處理后均好轉(zhuǎn)。

3.2 導(dǎo)管堵塞

本組有2例發(fā)生導(dǎo)管堵塞現(xiàn)象，應(yīng)檢查輸液管及導(dǎo)管有無打折或?qū)Ч懿糠置摮霈F(xiàn)象，否則用生理鹽水沖洗導(dǎo)管。若仍不通暢，可用12500單位肝素鈉邊推邊拉緩慢注入1 mL，保留20 min后，回抽藥物和凝塊[3]禁止輸注高黏稠的血液及血制品，注意配伍禁忌，防止血栓形成，堵塞導(dǎo)管。輸注酸堿藥物之間、輸注刺激性藥物及黏附性強的藥物用生理鹽水沖管。

3.3 導(dǎo)管脫出

本組有3例發(fā)生，2例為夜間發(fā)熱出汗多，敷料松弛導(dǎo)致導(dǎo)管脫出，1例因肢體活動過度，反復(fù)牽拉導(dǎo)管導(dǎo)致脫出。注意每次換藥時應(yīng)記錄導(dǎo)管置入的長度及外露的長度。取下敷料時一手指按住外露導(dǎo)管，另一手由下往上揭開敷料，即向心性揭開敷料[4]避免帶出導(dǎo)管。穿刺口消毒后應(yīng)給予3M敷貼固定，外露導(dǎo)管固定呈“S”或“U”型彎曲，患者不輸液時，避免劇烈活動牽拉，導(dǎo)致導(dǎo)管脫出。

3.4 心律失常

本組有1例發(fā)生。由于置入導(dǎo)管過長刺激了上腔靜脈叢所致[5]，患者表現(xiàn)出現(xiàn)心動過速。如患者感到心口不適時，立刻將導(dǎo)管推出5～10 cm，密切觀察患者的感覺，帶X線胸片確認導(dǎo)管位置后，才可使用，術(shù)中及術(shù)后2～3 d內(nèi)應(yīng)進行生命體征監(jiān)測。

4 日常生活指導(dǎo)

置管側(cè)手臂避免過度用力，提拉重物、過度上舉及過度下垂，可從事一般日常工作，家務(wù)勞動和體育鍛煉，保持穿刺點清潔、干燥，不能擅自撕下貼膜，貼膜如有卷曲、潮濕、松動應(yīng)及時更換。為防止靜脈炎及靜脈血栓的發(fā)生，應(yīng)每日用濕毛巾濕敷上臂，作握拳、松拳動作，置管側(cè)手臂避免測血壓及靜脈穿刺。攜帶此管可以淋浴，不可以泡澡和游泳，淋浴前用棉質(zhì)毛巾在肘彎處纏繞兩至三周，外敷保鮮膜緊密纏繞，上下邊緣用膠布貼緊，手臂不得上舉，淋浴后及時擦干手臂，并及時換藥1次。

5 討 論

腫瘤患者血管條件普遍較差，加上化療藥物以及高濃度刺激性藥物的使用，進一步加重了血管損傷。而PICC的臨床應(yīng)用，不僅減輕了患者因反復(fù)穿刺造成的痛苦，同時也加速藥物吸收，達到治療的目的，減少了輸液后并發(fā)癥的發(fā)生，同時也減少了長期化療引起的靜脈炎以及化療藥物外滲造成組織損傷和壞死的風(fēng)險，有利于化療周期的順利完成，從而提高腫瘤患者的生存質(zhì)量，延長壽命，減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)，為腫瘤患者輸液開辟了一條綠色的通道。

[1] 簡黎,陳影潔,李鈺燕,等.9例經(jīng)股靜脈置入PICC導(dǎo)管的臨床應(yīng)用[J].臨床醫(yī)學(xué)工程,2009,16(8):102-103.

[2] 葛兆霞.老年患者使用PICC存在的問題及護理對策[J].中國實用護理雜志,2006,22(20):41-42.

[3] 李艷華,張艷杰,張婷,等.外周導(dǎo)入中心靜脈置管術(shù)在老年患者中的應(yīng)用[J].吉林醫(yī)學(xué),2006,27(4):380-381.

[4] 黃紅健、彭南海.經(jīng)外周靜脈中心置管的臨床應(yīng)用進展[J].中華實用護理雜志,2004,20(10):74.

[5] 葉慧珍、紀玉芝、林風(fēng)等.靜脈插管的種類及護理[J].國外醫(yī)學(xué).護理學(xué)分冊,1997,16(1):27.

R473.73

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1671-8194（2014）27-0347-02