何東偉 張 靜 張惠杰
(廣東省高州市長(zhǎng)坡鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,廣東 高州 525242)
脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)解剖鋼板內(nèi)固定治療Pilon骨折
何東偉 張 靜 張惠杰
(廣東省高州市長(zhǎng)坡鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,廣東 高州 525242)
目的探討脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)解剖鋼板內(nèi)固定在Pilon骨折應(yīng)用中的臨床療效分析。方法回顧性分析我院2012年2月至2012年8月期間我院因Pilon骨折需行脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)解剖鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療患者50例,其中按Ruedi-Allgower分型:Ⅰ型14例,Ⅱ型24例Ⅲ型12例。結(jié)果隨訪該50例患者,隨訪時(shí)間6~15個(gè)月,平均隨訪時(shí)間11個(gè)月,按Mazur踝關(guān)節(jié)癥狀和功能評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估,愈合優(yōu)30例,良12例,可6例,差2例,優(yōu)良率84%。所有患者骨折均愈合,平均愈合時(shí)間13.5周。結(jié)論經(jīng)臨床驗(yàn)證,治療Pilon骨折目前最理想的內(nèi)固定物為脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)解剖鋼板,選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)間和早期進(jìn)行術(shù)后功能鍛煉是保證療效滿意的重要環(huán)節(jié)。
脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)解剖鋼板;內(nèi)固定;Pilon骨折
Pilon骨折是人體脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面由于高能量因素導(dǎo)致?lián)p傷所誘發(fā)的骨折[1],以脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面嵌壓以及脛骨下1/3粉碎性骨折為主要臨床表現(xiàn)。近年來我國交通、工業(yè)以及建筑業(yè)的迅速發(fā)展,由于高能量損傷所引起的Pilon 骨折正呈一定趨勢(shì)逐年遞增,這種骨折干骺端壓縮粉碎性程度不穩(wěn)定,預(yù)后不良的原因基本上以關(guān)節(jié)軟骨損傷和關(guān)節(jié)面不平整為主要因素。我院經(jīng)過長(zhǎng)期的分析研究試驗(yàn),確定脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)解剖鋼板內(nèi)固定對(duì)Pilon骨折效果顯著,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 臨床資料
回顧性分析我院2012年2月至2012年8月期間我院因Pilon骨折需行脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)解剖鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療患者50例,其中患者男35例,女15例;年齡19~51歲,平均年齡(31±3.5)歲;按Ruedi-Allgower分型:Ⅰ型14例,Ⅱ型24例Ⅲ型12例;開放性骨折16例,閉合性骨折34例;從受傷到手術(shù)開始時(shí)間1~13 h,平均時(shí)間(5±2.5)h;合并脊柱骨折6例,跟骨骨折4例,距骨骨折5例,骨盆骨折4例,其他部位骨折4例。
1.2 治療方法
予以閉合性骨折患者石膏托暫時(shí)固定或者局麻后行跟骨牽引,開放性骨折患者予以清創(chuàng)后縫合傷口,以石膏托外固定或者跟骨牽引,同時(shí)給予抗生素常規(guī)劑量用藥,預(yù)防感染。等到腫脹消退后,予以開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療,依據(jù)AO所推薦4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)技術(shù),一是復(fù)原腓骨長(zhǎng)度,使腓骨骨折者有效合并,于小腿后外側(cè)取切口,使骨折復(fù)位暴露后,選取1/3管形鋼板或重建鋼板進(jìn)行固定。脛骨關(guān)節(jié)面重建,于脛骨前外側(cè)取切口,兩側(cè)口之間保持7 cm長(zhǎng)度,確保前皮膚橋血供的順利,供手術(shù)醫(yī)師在直視下,選取克氏針進(jìn)行撬撥復(fù)位,臨時(shí)固定并復(fù)原關(guān)節(jié)面的平整。植骨,發(fā)生壓縮的關(guān)節(jié)面復(fù)位后會(huì)遺留空腔,將切取的患者自體髂骨植入,或者經(jīng)冷凍干燥后的同種異體骨,避免復(fù)位的關(guān)節(jié)面回縮和骨不連發(fā)生。脛骨固定,所有患者均于脛骨的前外側(cè)選用遠(yuǎn)端解剖鋼板進(jìn)行固定,保證螺釘擰緊狀態(tài),加壓骨折塊,嚴(yán)防螺釘穿透關(guān)節(jié)軟骨。在術(shù)后注意抗炎、脫水以及抬高患肢,24~48 h內(nèi)拔除傷口引流物,指導(dǎo)家屬從術(shù)后第3天開始予以患者踝關(guān)節(jié)主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)。
1.3 療效分析
依據(jù)Mazur[2]踝關(guān)節(jié)表現(xiàn)和功能評(píng)分系統(tǒng),>92分為優(yōu),踝關(guān)節(jié)腫脹徹底消退,步態(tài)正常,活動(dòng)自如,87~92分為良,踝關(guān)節(jié)輕度腫痛,步態(tài)正常,但活動(dòng)度在正常的3/4左右,65~86分為可,活動(dòng)時(shí)可發(fā)生疼痛,活動(dòng)度約是正常的1/2,步態(tài)仍正常,<65分為差,行走時(shí)或者靜止時(shí)均發(fā)生疼痛,活動(dòng)時(shí)僅是正常的1/2,跛行,踝關(guān)節(jié)腫脹。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
所有患者均自愿配合調(diào)查接受隨訪,隨訪時(shí)間6~15個(gè)月,平均隨訪時(shí)間11個(gè)月,按Mazur踝關(guān)節(jié)癥狀和功能評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估,愈合優(yōu)30例(占總數(shù)60%),良12例(占總數(shù)24%),可6例(占總數(shù)12%),差2例(占總數(shù)4%),優(yōu)良率84%。所有患者骨折均愈合,平均愈合時(shí)間13.5周。術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生情況為,傷口皮膚壞死3例(占總數(shù)6%),其中閉合性骨折1例,于手術(shù)后切口發(fā)生皮膚壞死,換藥后得到有效痊愈,開放性骨折2例,創(chuàng)傷導(dǎo)致皮膚軟組織條件變差,于術(shù)后二期予以局部皮瓣移植,對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)。嚴(yán)重創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1例(占總數(shù)2%)。
目前臨床對(duì)于Pilon骨折的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇尚未完全統(tǒng)一,手術(shù)的優(yōu)勢(shì)時(shí)間雖然為早固定、早鍛煉,但皮膚由于創(chuàng)傷而不適合進(jìn)行手術(shù),導(dǎo)致術(shù)后萬一出現(xiàn)軟組織壞死或感染即可誘發(fā)內(nèi)固定物失敗。此次試驗(yàn)的所有病例于跟骨牽引進(jìn)行中出現(xiàn)水皰,待其和水腫消失直到創(chuàng)面愈合一般距離受傷時(shí)間約10 d,此時(shí)擇期手術(shù),風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小[3,4]。術(shù)后早期可出現(xiàn)的并發(fā)癥常見的有皮膚軟組織壞死以及感染,通常是在局部腫脹或者牽拉力較高時(shí)予以強(qiáng)行縫合傷口所誘發(fā),所以選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)對(duì)預(yù)后十分關(guān)鍵。經(jīng)過我們長(zhǎng)期研究,發(fā)現(xiàn)在組織水腫徹底消退后,一般約10~12 d予以手術(shù)安全系數(shù)較高。術(shù)后醫(yī)護(hù)人員要充分重視傷口引流,避免皮下出現(xiàn)積液。手術(shù)操作過程中動(dòng)作需輕柔,盡量降低組織損傷發(fā)生率,減少手術(shù)時(shí)間,特別是暴露手術(shù)視野的時(shí)間,保證及時(shí)的抗生素+生理鹽水對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行沖洗,避免并發(fā)癥的發(fā)生。若患者合并腓骨骨折,需先予以復(fù)位腓骨,復(fù)原其長(zhǎng)度,保證外踝和距骨之間的正常解剖關(guān)系,為脛骨復(fù)位以及踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定打好基礎(chǔ)[5]。Pilon骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,手術(shù)進(jìn)行的關(guān)鍵就是恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整。充分植骨入已復(fù)位的關(guān)節(jié)面后所遺留的空隙,才能較好的支撐關(guān)節(jié)面骨塊,避免關(guān)節(jié)面再度塌陷。植骨可以有效使脛骨遠(yuǎn)端干骺端的連續(xù)性復(fù)原,避免術(shù)后發(fā)生骨不連。傳統(tǒng)手術(shù)中應(yīng)用的鋼板、克氏針和螺釘不能有效達(dá)到目的,我們所選擇的脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)解剖鋼板,具有獨(dú)特的解剖學(xué)特點(diǎn)以及較好的動(dòng)力學(xué)性能,可牢固固定脛骨遠(yuǎn)端。綜上所述,經(jīng)臨床驗(yàn)證,治療Pilon骨折目前最理想的內(nèi)固定物為脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)解剖鋼板,選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)間和早期進(jìn)行術(shù)后功能鍛煉是保證療效滿意的重要環(huán)節(jié)。
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1671-8194(2014)27-0138-02