后路單枚椎間融合器結(jié)合釘棒系統(tǒng)固定治療腰椎管狹窄并腰椎不穩(wěn)

汪銀魁 鄧永發(fā) 焦見海 艾買爾江

（新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)農(nóng)第一師醫(yī)院脊柱外科，新疆 阿克蘇 843000）

后路單枚椎間融合器結(jié)合釘棒系統(tǒng)固定治療腰椎管狹窄并腰椎不穩(wěn)

汪銀魁 鄧永發(fā) 焦見海 艾買爾江

（新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)農(nóng)第一師醫(yī)院脊柱外科，新疆 阿克蘇 843000）

目的 探討后路單枚椎間融合器結(jié)合釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療腰椎管狹窄合并腰椎不穩(wěn)的手術(shù)療效。方法 對(duì)45例腰椎管狹窄合并腰椎不穩(wěn)經(jīng)過(guò)嚴(yán)格保守治療無(wú)效的患者采用有限開窗減壓椎間盤切除單枚椎間融合器植入后路椎間融合(PLIF)并椎弓根螺釘系統(tǒng)固定進(jìn)行治療。結(jié)果 術(shù)后隨訪9個(gè)月～5年，患者癥狀明顯改善，融合率達(dá)94%，優(yōu)良率達(dá)96%，未見假關(guān)節(jié)形成、融合器移位、無(wú)感染松動(dòng)及斷釘發(fā)生。結(jié)論 對(duì)于腰椎管狹窄合并腰椎不穩(wěn)患者采用有限開窗減壓椎間盤切除后路椎間融合(PLIF)并椎弓根螺釘系統(tǒng)能盡可能多地保留脊柱后部結(jié)構(gòu)，增加穩(wěn)定性，對(duì)椎間高度起到恢復(fù)和維持作用。

椎管狹窄癥；腰椎不穩(wěn)；后路椎間融合(PLIF)；椎弓根內(nèi)固定

腰椎管狹窄并腰椎不穩(wěn)在臨床上屬于多發(fā)、常見病，經(jīng)保守治療后，多數(shù)患者表現(xiàn)為無(wú)效，晚期可出現(xiàn)各種脊柱生物力學(xué)改變，治療效果差，若行單純手術(shù)減壓治療，可能會(huì)使腰椎不穩(wěn)加重，導(dǎo)致療效不佳。近年來(lái)，椎弓根固定及后路植骨融合技術(shù)在臨床上應(yīng)用廣泛。采用后路減壓椎間盤切除自體骨結(jié)合單枚椎間融合器植入并雙側(cè)椎弓根螺釘系統(tǒng)固定，對(duì)我院2007年9月至2012年7月期間收治的腰椎管狹窄并腰椎不穩(wěn)患者45例進(jìn)行治療，經(jīng)隨訪9個(gè)月～5年，治療效果滿意，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取腰椎管狹窄并腰椎不穩(wěn)患者共45例，其中男性20例，女性25例；年齡為45～79歲，平均64.5歲。病程為6個(gè)月～15年，平均4年。椎管狹窄節(jié)段：在L3～4的有4例，L4～515例，L5～S110例；L3～54例，L4～S19例；L2～52例，L3～S11例。腰椎不穩(wěn)節(jié)段：L2～32例，L3～44例，L4～515例，L5～S110例；L2～42例，L3～56例，L4～S15例，L3～S11例。

45例患者均患有腰痛反復(fù)發(fā)作伴下肢麻木疼痛進(jìn)行性加重。其中，15例患者單側(cè)下肢疼痛，20例患者疼痛伴麻木，10例患者為雙下肢疼痛麻木伴間歇性疼痛跛行。35例患有不同程度下肢肌力下降、感覺減退，10例為直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性。對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)，以[1]下腰痛的JOA評(píng)分為準(zhǔn)，按29分進(jìn)行計(jì)算，45例患者的術(shù)前分值為6～14分，平均為7.2分。對(duì)腰椎的正側(cè)位、動(dòng)力位拍片，均見到骨質(zhì)增、退行性腰椎不穩(wěn)。經(jīng)多次保守治療均無(wú)效。

1.2 手術(shù)方法

取俯臥位，全身麻醉下進(jìn)行，切口位置取腰椎后正中，顯露需要減壓及融合椎的棘突、椎板后，分離至小關(guān)節(jié)突與橫突交界處，植入椎弓根螺釘。將椎板開窗骨塊用骨鑿?fù)暾叵?，切除黃韌帶，用骨刀鑿下相應(yīng)椎的部分上關(guān)節(jié)突及增生骨質(zhì)，依次將釘棒加壓撐開并預(yù)緊，用棉片保護(hù)神經(jīng)根，局部徹底止血，經(jīng)椎間隙徹底切除已退變的椎間盤及纖維環(huán)等軟組織，松解神經(jīng)根和硬膜囊和解除壓迫后，用不同型號(hào)的鉸刀和骨刮匙徹底清除椎間盤和終板上下軟骨至上下終板骨質(zhì)，試模測(cè)試后椎間植入適量自體骨粒并夯實(shí)，再選擇相應(yīng)大小Cage裝入進(jìn)行椎間融合，加壓鉗沿鈦棒縱向適當(dāng)加壓后擰緊螺帽，根據(jù)情況安裝橫聯(lián)桿。

2 結(jié) 果

手術(shù)時(shí)間為90～180 min，平均135 min，失血量為150～600 mL，平均250 mL。術(shù)后進(jìn)行常規(guī)負(fù)壓引流48～72 h，引流管拔除后，進(jìn)行雙下肢直腿抬高功能鍛煉，術(shù)后1周在腰圍保護(hù)下活動(dòng)，完全負(fù)重活動(dòng)在3個(gè)月后進(jìn)行。所有患者手術(shù)順利，無(wú)神經(jīng)血管損傷，3例患者術(shù)中出現(xiàn)硬膜損傷后，進(jìn)行處理，5例患者術(shù)后24 h下肢麻木疼痛，給予口服非甾體類抗炎藥物，靜滴20%甘露醇+地塞米松，5 d后緩解。隨訪9個(gè)月～5年，腰腿痛明顯緩解，部分麻木殘留患者為4例。JOA評(píng)分為17～26分，平均23分，較術(shù)前顯著提高。融合率94%，優(yōu)良率96%，植骨融合良好，假關(guān)節(jié)未形成、融合器移位、無(wú)感染松動(dòng)及斷釘發(fā)生，5年隨訪患者未見有相鄰節(jié)段明顯退變表現(xiàn)。

3 討 論

3.1 退變性腰椎管狹窄并腰椎不穩(wěn)的診斷

退變引起椎管及神經(jīng)管狹窄，導(dǎo)致馬尾神經(jīng)及脊神經(jīng)根受壓，出現(xiàn)的腰腿痛、間歇性跛行、下肢運(yùn)動(dòng)感覺功能障礙，稱為退變性腰椎管狹窄。負(fù)荷正常，但腰椎間關(guān)節(jié)生理對(duì)合關(guān)系無(wú)法保持，出現(xiàn)超過(guò)正常的活動(dòng)范圍及臨床癥狀，稱為腰椎節(jié)段性不穩(wěn)。主要治療方法是過(guò)伸過(guò)屈側(cè)位X線檢查，本此研究中，以此標(biāo)準(zhǔn)對(duì)32例患者做出診斷。

3.2 退變性腰椎管狹窄并腰椎不穩(wěn)的手術(shù)適應(yīng)證及方法

多年來(lái)，該種疾病的手術(shù)指征及處理方法存在多種爭(zhēng)議[2]。國(guó)外[3]的研究表明：相比非手術(shù)治療，對(duì)手術(shù)適應(yīng)證進(jìn)行嚴(yán)格把握后，能更大程度改善癥狀。李永津等[4]等報(bào)道，對(duì)于老年性椎管狹窄伴有腰椎不穩(wěn)癥患者，應(yīng)在無(wú)手術(shù)禁忌證的情況下選擇手術(shù)治療。對(duì)于減壓固定植骨融合，有明確退變性節(jié)段不穩(wěn)征象的患者，需在減壓同時(shí)行內(nèi)固定及植骨融合術(shù)，應(yīng)充分減壓。有針對(duì)的多窗潛行減壓是可靠的手術(shù)方式[5]。自椎間融合器（cage）的應(yīng)用以來(lái)，椎間融合率明顯提高，是治療的金標(biāo)準(zhǔn)，本組行半椎板切除和擴(kuò)大開窗減壓相結(jié)合，充分松解神經(jīng)，改善癥狀，椎間融合器的植入，提高了融合面，保證脊柱穩(wěn)定。

3.3 融合器及植骨材料的選擇

椎間融合器的植入有單枚及雙側(cè)兩枚，本組病例均應(yīng)用單側(cè)單枚融合器植入，結(jié)合小開窗減壓，保留大部分脊柱穩(wěn)定性，提供了穩(wěn)定的生物力學(xué)，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，縮短了手術(shù)時(shí)間，患者臥床時(shí)間短，并取得了兩枚融合器同樣的融合效果，同時(shí)降低了手術(shù)費(fèi)用。隨著椎間融合技術(shù)的廣泛開展，椎間融合器種類較多。但隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，腰椎椎間融合器移位、沉降、應(yīng)力遮擋、鄰近部位骨吸收、遲發(fā)性炎性反應(yīng)等并發(fā)癥的報(bào)道增多[6]，本組病例均采用強(qiáng)生公司椎間融合器由碳纖維材料制成，剛性較低，減少沉降及應(yīng)力遮擋，并且有利于通過(guò)CT及MRI檢查觀察融合效果，減少手術(shù)創(chuàng)傷。椎間植入自體骨粒，明顯提高了融合率。

腰椎融合后，相鄰節(jié)段椎間盤退變加速，主張對(duì)動(dòng)態(tài)X線片下明確不穩(wěn)者融合，輕微不穩(wěn)且臨床癥狀輕者不融合[7]。長(zhǎng)節(jié)段固定融合對(duì)脊柱活動(dòng)影響較大，并出現(xiàn)長(zhǎng)期的腰部酸脹疼痛，術(shù)中避免破壞鄰近的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)囊，可減少鄰近節(jié)段退變，本組術(shù)后5年患者隨訪未發(fā)現(xiàn)明顯退變。退變性腰椎管狹窄并腰椎不穩(wěn)較為常見，本此研究根據(jù)不同患者選用不同減壓及融合方法，給予內(nèi)固定，提高融合率，使并發(fā)癥減少，遠(yuǎn)期療效較為滿意。

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1671-8194（2014）18-0187-02