神經(jīng)源性膀胱腹直肌轉(zhuǎn)位膀胱懸吊的手術(shù)配合

王鳳華

（山東省曲阜市人民醫(yī)院手術(shù)室，山東 曲阜 273100）

神經(jīng)源性膀胱腹直肌轉(zhuǎn)位膀胱懸吊的手術(shù)配合

王鳳華

（山東省曲阜市人民醫(yī)院手術(shù)室，山東 曲阜 273100）

神經(jīng)源性膀胱；腹直肌轉(zhuǎn)位膀胱懸吊；手術(shù)；配合

神經(jīng)源性膀胱功能障礙，是由于調(diào)節(jié)排尿功能的中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)受到損害而引起的膀胱和尿道功能障礙。有些患者表現(xiàn)排尿無(wú)力，尿流不暢，尿失禁，有大量殘余尿等。針對(duì)此類患者的病理生理特點(diǎn)，我院于2012年9月26日實(shí)施了新的手術(shù)治療方案，采用腹直肌轉(zhuǎn)位包繞膀胱，利用腹直肌的收縮向前、向中擠壓及腹直肌收縮牽拉前鞘向后壓迫的作用，以增強(qiáng)膀胱排尿功能，達(dá)到改善膀胱排尿功能的效果，恢復(fù)自主排尿[1]。

1 臨床資料

患者男性，42歲，有多發(fā)性硬化史，排尿無(wú)力伴尿失禁11年，測(cè)殘余尿160 mL，每日排尿10次以上，夜間有尿失禁，以神經(jīng)牽制性膀胱功能障礙收本院治療，2012年2月23日行膀胱鏡、膀胱頸部切開(kāi)術(shù)，手術(shù)順利。但術(shù)后癥狀又復(fù)發(fā)，再次入院，于2012年9月26日采用腹直肌轉(zhuǎn)位膀胱懸吊術(shù)，術(shù)后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，患者每次排尿200 mL以上。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

①儀器及物品準(zhǔn)備：電刀、吸引器、無(wú)菌石臘油、16號(hào)氣囊導(dǎo)尿管、無(wú)菌橡皮引流管1～2根、3-ODEXON合成可吸收線、1小軟枕。②器械準(zhǔn)備：常規(guī)剖腹器械、S拉鉤、自動(dòng)拉鉤、輸尿管鉗。③姿勢(shì)：平臥位，臀部墊一小軟枕，抬高15°。

2.2 手術(shù)步驟配合

患者硬膜外麻醉成功后，平臥于手術(shù)臺(tái)上，巡回護(hù)士首先建立靜脈通道，保持血壓穩(wěn)定，臀部墊一小軟枕，抬高15°，便于手術(shù)野暴露，備好電刀、吸引器，并檢查性能。①手術(shù)皮膚常規(guī)消毒，覆蓋治療巾及手術(shù)單、手術(shù)膜。②取下腹部正中切口長(zhǎng)約16 cm，切開(kāi)皮膚皮下彎血管鉗止血，電凝或細(xì)絲線結(jié)扎止血。③切開(kāi)腹直肌前鞘，用闌尾拉鉤拉開(kāi)傷口，自中線分開(kāi)兩側(cè)腹直肌使各與前鞘分離，向上分離至臍部，向下至恥骨聯(lián)合處與錐狀肌切斷。④用鹽水紗布將膀胱周圍脂肪組織連同腹膜推向膀胱圓頂部。⑤把前鞘下緣用8×20圓針7號(hào)絲線間斷縫合于膀胱頂后壁6針，將頂部提高。⑥將腹直肌正中分成六束左右，第一束用7號(hào)絲線間斷縫合于膀胱頸部后側(cè)，第二束縫合于膀胱側(cè)壁，第三束縫合于頸部。⑦游離雙側(cè)輸尿管，用橡皮片將輸尿管提起，在膀胱處用輸尿管鉗夾住切斷，用3-ODEXON合成可收線重新將輸尿管吻合于膀胱側(cè)壁，防止反流。⑧于恥骨聯(lián)合后放置橡膠引流管一根。⑨清點(diǎn)紗布、紗墊、器械、縫針。⑩常規(guī)縫合腹理肌前鞘皮下組織皮膚無(wú)菌紗布瑤敷蓋傷口。

3 討 論

3.1 神經(jīng)源膀胱的發(fā)病原因很多，常見(jiàn)于脊髓外傷、先天性發(fā)育不良及中樞神經(jīng)病變。以往的治療目的主要是引流尿液。近年隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，提高生活質(zhì)量成為治療的追求目標(biāo)。避免上尿路損害、降低膀胱充盈壓，控制排尿是目前治療神經(jīng)源膀胱的研究方向。以往治療神經(jīng)源膀胱通常采用清潔導(dǎo)尿，目前這種方法多用于早期排尿障礙的治療，單純導(dǎo)尿術(shù)已經(jīng)被其他方法取代或結(jié)合其他治療措施一期提高療效。有藥物療法，如奧昔不寧、辣椒素、電刺激療法、恥骨上振動(dòng)、尿道外括約肌注射肉毒桿菌毒素等，手術(shù)療法包括經(jīng)尿道外括約肌切開(kāi)術(shù)，膀胱頸切開(kāi)術(shù)，近年開(kāi)展了膀胱擴(kuò)大術(shù)及腸膀胱成形術(shù)。本術(shù)式采用腹直肌轉(zhuǎn)位膀胱懸吊術(shù)，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，治療效果好。設(shè)計(jì)原理為用腹直肌代替部分膀胱逼尿肌，加強(qiáng)膀胱收縮功能，排尿控制能力好，患者易于接受，術(shù)后能熟練掌握排尿規(guī)律，自主性強(qiáng)，避免了大手術(shù)的并發(fā)癥，排尿功能滿意。此手術(shù)對(duì)于膀胱反射減退或無(wú)反射者，治療的目的是增加了膀胱張力，效果滿意。而對(duì)于膀胱反射亢進(jìn)，或有急迫性尿失禁而無(wú)殘余尿者，無(wú)治療效果。此類患者可選用普魯本辛、羥丁寧、鹽酸雙環(huán)胺、黃酮哌酯治療。

3.2 熟悉手術(shù)步驟，腹直肌轉(zhuǎn)位膀胱懸吊術(shù)是我院開(kāi)展的新技術(shù)，要求護(hù)士要認(rèn)真參加術(shù)前討論，了解手術(shù)的每一個(gè)步驟，明確職責(zé)，備齊術(shù)中所需用品，并保證其物品的精確性，保證手術(shù)順利進(jìn)行。

3.3 密切觀察病情變化。此類患者因病較長(zhǎng)，一般情況較差，應(yīng)加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)護(hù)，密切觀察患者生命體征變化。腹直肌肌腱撕脫，致傷口滲血、出血，是此手術(shù)易發(fā)并發(fā)癥，護(hù)士要心中有數(shù)，最好選用拉力較強(qiáng)的編織絲線（注意血壓、脈搏變化），備好血液，保證靜脈輸液通暢。

3.4 做好患者心理輔導(dǎo)。術(shù)前的心理護(hù)理：患者因長(zhǎng)期排尿困難，尿失禁，及以往不成功手術(shù)史，形成很大思想負(fù)擔(dān)和精神壓力，以致本次手術(shù)前可能加重術(shù)前焦慮和擔(dān)憂，對(duì)手術(shù)一是害怕，二是擔(dān)心。一安排手術(shù)就惶恐不安，吃不下飯，睡不好覺(jué)，盡管在手術(shù)前一天服用鎮(zhèn)靜劑，仍難以入睡。故術(shù)前探視患者，向患者詳細(xì)介紹手術(shù)目的、手術(shù)過(guò)程及預(yù)后，以解除患者思想負(fù)擔(dān)及術(shù)前焦慮情緒，積極配合手術(shù)，利于術(shù)后康復(fù)，是手術(shù)成功不可缺少的一項(xiàng)護(hù)理職責(zé)。術(shù)后的心理護(hù)理：患者經(jīng)過(guò)手術(shù)，尤其承受大手術(shù)的人，他們渴望知道自己疾病的真實(shí)情況和手術(shù)效果。由于軀體組織受到程度不同的尋、損傷，都會(huì)體驗(yàn)到刀口疼痛，多產(chǎn)生焦躁不安心情。

3.5 幫助患者緩解疼痛：術(shù)后的疼痛不僅與手術(shù)部位、切口方式和鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用得恰當(dāng)與否有關(guān)?；颊呷绻⒁饬^(guò)度集中、情緒過(guò)度緊張，就會(huì)加劇疼痛。從環(huán)境方面來(lái)說(shuō)，噪聲、強(qiáng)光和暖色也會(huì)加劇疼痛。因此，醫(yī)護(hù)人員都應(yīng)體察和理解患者的心情，從每個(gè)具體環(huán)節(jié)來(lái)減輕患者的疼痛。比如，術(shù)后6 h內(nèi)給予藥物止痛。又比如，安慰劑、暗示可以減輕疼痛，聽(tīng)他喜歡的音樂(lè)也能減輕疼痛

3.6 患者排尿習(xí)慣的練習(xí)。術(shù)前要向患者講明手法輔助排尿的方法，配合腹直肌的收縮。積極進(jìn)行膀胱功能鍛煉，每次鍛煉10 min，每天鍛煉6～8次，教會(huì)患者如何使用腹直肌收縮，如何配合尿道外括約肌的開(kāi)放關(guān)閉，加強(qiáng)腹直肌的收縮和尿道外括約肌的開(kāi)放功能協(xié)調(diào)一致。術(shù)后亦進(jìn)行積極鍛煉，最大程度的恢復(fù)自主排尿功能[2]。

總之，今后在神經(jīng)源性膀胱治療領(lǐng)域的努力方向應(yīng)該盡量避免破壞性手術(shù)，改進(jìn)一些對(duì)功能不全的補(bǔ)償?shù)寞煼ǎ_(kāi)發(fā)更多的以恢復(fù)或接近生理排尿?yàn)槟康牡闹委?，最大限度的利用和發(fā)揮下尿路殘存功能，盡最大努力延長(zhǎng)患者壽命，提高生活質(zhì)量。

[1] 梅驊.泌尿外科手術(shù)學(xué)[M].2版北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:314-318.

[2] Stohser M,Kramer A,Goepel M,et al.Bladder auto-augmentationan alternative for cystoplasty[J].Neurourol Urodyn,1995,14(1): 11-23.

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1671-8194（2014）24-0300-02