重型及危重型手足口病患兒早期應(yīng)用血管活性藥物的用藥管理培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)

章旋燕 葉丹青 陳素心 周 敏 陳妙華 林少銳

（廣東省汕頭市中心醫(yī)院，515031）

·管理論壇·

重型及危重型手足口病患兒早期應(yīng)用血管活性藥物的用藥管理培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)

章旋燕 葉丹青 陳素心 周 敏 陳妙華 林少銳

（廣東省汕頭市中心醫(yī)院，515031）

目的 制訂并完善重型及危重型手足口病患兒早期應(yīng)用血管活性藥物的用藥管理培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，使?？谱o(hù)理崗位行為更加標(biāo)準(zhǔn)化及規(guī)范化。方法 總結(jié)287例重型及危重型手足口病患兒早期應(yīng)用血管活性藥物的用藥管理經(jīng)驗，制訂并不斷修訂、完善培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果 重型病例平均住院時間為（6.2±1.3）d，危重型病例平均住院時間為（13.2±3.2）d，未發(fā)生組織壞死等不良反應(yīng)。結(jié)論 重型及危重型手足口病患兒早期應(yīng)用血管活性藥物的用藥管理培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，使?？谱o(hù)理崗位行為更加標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，早期、精確、安全、有效應(yīng)用此類藥物，可中止與逆轉(zhuǎn)重型及危重型手足口病患兒的病情進(jìn)展，提高患兒生存率，減少并發(fā)癥；同時，也體現(xiàn)護(hù)士長的管理能力，提高護(hù)士隊伍的專業(yè)化水平。

手足口??；血管活性藥物；用藥管理；培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)

手足口病（HFMD) 由多種腸道病毒引起，其中導(dǎo)致重型或危重型的多為人類腸病毒71型（EV-71）及柯薩奇病毒16型（Cox16）感染[1]。本病病情重、變化快、并發(fā)癥多，搶救極為棘手，病死率高。研究表明，早期應(yīng)用血管活性藥物可顯著改善其預(yù)后[2]。2011年衛(wèi)生部頒發(fā)實施《中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011—2015年）》，按照要求，結(jié)合臨床護(hù)理經(jīng)驗，我科制訂并完善重型及危重型手足口病患兒早期應(yīng)用血管活性藥物的用藥管理培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組病例287例，均符合重型及危重型診斷標(biāo)準(zhǔn)。在綜合治療的同時，應(yīng)用多巴胺2～5 μg/（kg·min）、酚妥拉明2～5 μg/（kg·min），持續(xù)24 h血管內(nèi)泵入；凡有體溫＞38℃、驚厥、震顫、抽搐任一項者，加用氯丙嗪、異丙嗪各1 mg/kg，1次/4～6 h血管注入，連續(xù)數(shù)天至上述癥狀消失；四肢冰冷、精神萎靡、休克者，于1 h內(nèi)注入鹽水15～20 mL/kg，必要時重復(fù)1次，持續(xù)應(yīng)用多巴胺6 μg/(kg·min)，不用酚妥拉明與氯丙嗪、異丙嗪；肺部廣泛濕啰音者，調(diào)整酚妥拉明及多巴胺比例為1.5∶1。

2 血管活性藥物管理培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)

2.1 培訓(xùn)目的 護(hù)理人員能掌握手足口病的重癥標(biāo)準(zhǔn)，提高對疾病發(fā)展的預(yù)見性，通過嚴(yán)密的病情觀察，協(xié)助醫(yī)生篩查出重型及危重型手足口病患兒，及早應(yīng)用血管活性藥物進(jìn)行干預(yù)；掌握血管活性藥物的標(biāo)準(zhǔn)化及規(guī)范化用法，早期、精確、安全、有效地應(yīng)用，確保治療效果，有效中止與逆轉(zhuǎn)病情進(jìn)展。家屬能了解重癥手足口病的癥狀，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，并熟悉靜脈治療的看護(hù)。

2.2 培訓(xùn)方案

2.2.1 培訓(xùn)對象 為護(hù)理人員及家屬。對護(hù)理人員，要求掌握重型及危重型手足口病的疾病知識，包括重型手足口病的先兆癥狀、重癥標(biāo)準(zhǔn)及臨床表現(xiàn)、治療原則、護(hù)理、消毒與防護(hù)，血管活性藥物的管理知識及使用標(biāo)準(zhǔn)，包括其藥理作用、用藥注意事項及配制、配伍禁忌、不同藥物的監(jiān)測重點等，小兒穿刺技術(shù)及固定技術(shù)，深靜脈置管管道維護(hù)等。家屬要了解重型手足口病的先兆癥狀和具體臨床表現(xiàn)，靜脈治療的看護(hù)、消毒與防護(hù)等。

2.2.2 培訓(xùn)方式 對護(hù)理人員，進(jìn)行入科培訓(xùn)、層級培訓(xùn)、三級查房、護(hù)理疑難病例查房、教學(xué)查房、外派學(xué)習(xí)。對家屬，發(fā)放資料、現(xiàn)場指導(dǎo)、健康教育。

2.3 培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)的細(xì)化

2.3.1 早期識別重型及危重型手足口病病例 患兒多缺乏自述能力，且病情變化快。護(hù)理人員必須認(rèn)真學(xué)習(xí)重型及危重型手足口病的先兆癥狀、重癥標(biāo)準(zhǔn)及臨床表現(xiàn)，特別是手足口病患兒的精神狀態(tài)、嘔吐等是重癥識別的重點觀察項目[3]；護(hù)理人員須具備豐富的臨床經(jīng)驗和敏銳的觀察力，在護(hù)理查房、教學(xué)查房、治療護(hù)理、巡查等過程中，充分利用時間，以通俗的語言與患兒家屬進(jìn)行溝通，發(fā)放手足口病學(xué)習(xí)資料，請求家屬配合密切觀察病情變化，一旦出現(xiàn)重癥先兆，立即向醫(yī)護(hù)人員報告，及早識別、篩查出重型及危重型手足口病患兒，為醫(yī)生提供早期診斷、有效干預(yù)的依據(jù)。

2.3.2 藥物知識培訓(xùn) 血管活性藥物是通過調(diào)節(jié)血管舒縮狀態(tài)，改變血管功能、改善微循環(huán)血流灌注的一類藥物，包括多巴胺、酚妥拉明、氯丙嗪、異丙嗪等。護(hù)士長收集相關(guān)藥物說明書，查閱有關(guān)文獻(xiàn)報告，把血管活性藥物的藥理作用與用途、配制方法、用法與常用量、副作用、注意事項及配伍禁忌、不同藥物的監(jiān)測重點等整理成培訓(xùn)資料，列為重點培訓(xùn)內(nèi)容。重視藥物的保管，如氯丙嗪避光貯存，以防變色；多巴胺在室溫下貯存，防止冷凍和過熱，變色溶液不能使用；異丙嗪在室溫下避光貯存，防止冷凍等。

2.3.3 用藥前告知 向家屬講解藥物名稱、用藥過程中的注意事項、不良反應(yīng)、注射所需時間及速度等，讓家屬了解治療過程，認(rèn)識其重要性，密切配合，達(dá)到最佳治療效果。

2.3.4 靜脈穿刺及固定技術(shù)培訓(xùn) 根據(jù)病情評估需使用血管活性藥物的種類及時間，如多巴胺對靜脈及其周圍組織的損傷隨用藥時間延長而加重，并由可恢復(fù)轉(zhuǎn)化為不可恢復(fù)的病理損傷，所以最好選用深靜脈置管，如中心靜脈導(dǎo)管，可以有效地防止靜脈炎及藥物滲漏，保證血管活性藥物精確、有效地輸入，并能監(jiān)測中心靜脈壓，指導(dǎo)搶救。本組48例同意行深靜脈置管，余239例選擇粗直、彈性好的周圍血管或臥位不易受壓、容易固定的頭皮血管。通過外派學(xué)習(xí)，護(hù)士熟練掌握了靜脈穿刺技術(shù)，提高一次穿刺成功率。改良固定技術(shù)，妥善固定，如患兒活動（肢體伸曲、翻身）或躁動后，即時重點查看連接處有無松脫，深靜脈導(dǎo)管是否脫出，延長管有無折疊、漏液等。對煩躁患兒，可適當(dāng)采取約束措施，囑家屬認(rèn)真看護(hù)，有異常情況及時報告，共同做好靜脈治療的護(hù)理。

2.3.5 用藥方式 確定針頭在血管內(nèi)、回血通暢后方可用藥。使用微量泵24 h持續(xù)注入，考慮設(shè)備安全性能并定期檢測，注意電源的連接狀態(tài)及安全用電，防止不慎斷電引起微量泵停止泵入，確保藥物濃度的恒定和準(zhǔn)確，嚴(yán)格按照微量泵的使用規(guī)范熟練操作，準(zhǔn)確調(diào)節(jié)參數(shù)，放置穩(wěn)妥，盡可能避免垂直移動泵體，移動時采用平行移動法，以免移動導(dǎo)致流出量改變。藥物應(yīng)提早配制，更換時盡可能縮短間隔時間，以免濃度波動引起的血壓、心率等變化及感覺不適。有獨(dú)立靜脈通道，可與極化液同路，既能防止通路阻塞，又能保證藥物平穩(wěn)、持續(xù)泵入。禁止從血管活性藥物通道推注其他藥物，以免引起血流動力學(xué)的突然改變。多種血管活性藥物同時使用時，可用三通管連接，但必須注意配伍禁忌。

2.3.6 強(qiáng)化用藥過程觀察培訓(xùn) 如泵速是否正確、是否控制不良；輸液局部有無回血、滲漏、堵塞，有無靜脈炎、組織壞死等；嚴(yán)密觀察患兒血壓、心率和病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。本組患兒在應(yīng)用多巴胺及酚妥拉明時，體溫＞38℃ 229例、驚厥198例、震顫18例、抽搐49例，按醫(yī)囑加用氯丙嗪、異丙嗪各1 mg/kg，1次/4～6 h血管注入，至上述癥狀消失；發(fā)現(xiàn)四肢冰冷、精神萎靡、休克者7例，按醫(yī)囑于1 h內(nèi)注入鹽水15～20 mL/kg，必要時重復(fù)1次，持續(xù)應(yīng)用多巴胺6 μg/（kg·min），不用酚妥拉明與氯丙嗪、異丙嗪；發(fā)現(xiàn)肺部廣泛濕啰音者22例，調(diào)整酚妥拉明與多巴胺比例為1.5∶1。因氯丙嗪及異丙嗪與塑料袋及輸液裝置接觸時，會被吸附，在用藥前應(yīng)告知醫(yī)生，為醫(yī)生提供調(diào)整用藥劑量的依據(jù)；注意輸液速度的個體化差異，及時向醫(yī)生反饋患兒對藥物的反應(yīng)，及時調(diào)整用藥劑量及輸液速度。

2.3.7 嚴(yán)格交接班制度 床頭掛“高危藥品”警示牌，加強(qiáng)巡視，認(rèn)真做好血管活性藥物巡視記錄卡登記，做好床邊交接班，必須交接清楚藥液的種類、濃度、劑量、注射部位皮膚情況等，輸液泵、輸液管、連接管有不同高危藥物標(biāo)識，及時發(fā)現(xiàn)異常，以確保輸液安全。一旦發(fā)生藥液變色即廢棄，重新配制，溶液的保存和使用時間＜24 h。

2.3.8 藥物外滲的觀察及處理 血管活性藥物需通過深靜脈置管用藥。如患者不同意深靜脈置管，通過外周靜脈輸注則易發(fā)生不良反應(yīng)。為防止靜脈炎，我們采取預(yù)防性用藥，即在輸液針頭前方皮膚輕輕涂抹喜療妥軟膏（多磺酸黏多糖乳膏）；發(fā)生靜脈炎或局部輕度滲出時，及時更換輸液部位，局部涂抹喜療妥軟膏，2～3次/d。床邊掛“防外滲安全警示”標(biāo)識，出現(xiàn)藥物外滲時使用藥物外滲專科護(hù)理記錄單。

2.3.9 家屬健康教育 家屬學(xué)會觀察穿刺局部有無紅腫；患兒有無不適、哭鬧；藥液有無變色；微量泵有無報警等。

2.4 考核考評 強(qiáng)調(diào)雙向考評，即護(hù)-患考評，達(dá)到相互促進(jìn)的作用。對護(hù)理人員，根據(jù)不同層級，考核標(biāo)準(zhǔn)各不相同，包括理論考核和操作考核，只有達(dá)標(biāo)后才能單獨(dú)參與手足口病患兒的救治工作。對家屬，采用現(xiàn)場考評的方法，針對不同人群，側(cè)重點各不相同，要求掌握的內(nèi)容也有所區(qū)分。

2.5 培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)的更新與完善 采用PDCA循環(huán)管理模式，在臨床實踐中，不斷發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)的缺陷及漏洞，收集疾病的知識及藥物相關(guān)知識，積累臨床護(hù)理經(jīng)驗，確保重型及危重型手足口病患兒得到有效及時地治療及護(hù)理，提高患兒的存活率，降低傷殘率；同時，也體現(xiàn)護(hù)士長的管理能力，提高護(hù)士隊伍的專業(yè)化水平。

3 結(jié)果

重型病例平均住院時間為（6.2±1.3）d，危重型病例平均住院時間為（13.2±3.2）d，未發(fā)生組織壞死等不良反應(yīng)。

4 小結(jié)

血管活性藥物是指通過調(diào)節(jié)血管舒縮狀態(tài)、改變血管功能和改善微循環(huán)血流灌注的一類藥物。由于血管活性藥物的特殊性、手足口病發(fā)病年齡的特殊性，藥物微小劑量的改變，可能起不到最佳療效（量過?。┗蚩蓪?dǎo)致心率增快、心律失常、死亡（量過大），藥物外滲、局部組織壞死等。因此，制訂并不斷完善重型及危重型手足口病患兒早期應(yīng)用血管活性藥物的用藥管理培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，使?？谱o(hù)理崗位行為更加標(biāo)準(zhǔn)化及規(guī)范化，及早識別重癥手足口病，及早做到早期、精確、安全、有效的用藥，規(guī)避靜脈治療風(fēng)險，確保治療效果，有效防止及中止病情的進(jìn)展，提高患兒生存率，減少并發(fā)癥；同時，也體現(xiàn)護(hù)士長的管理能力，提高護(hù)士的護(hù)理專業(yè)化水平。

[1] 趙順英，李興旺，江載芳．關(guān)注小兒重癥腸道病毒71型感染[J]．中華兒科雜志，2008，46(3)：401-403．

[2] 林少銳，陳瑞烈，郭耿龍，等．血管活性藥物的及早干預(yù)對重型及危重型手足口病預(yù)后的影響[J]．臨床醫(yī)學(xué)，2011，31(9)：32-34．

[3] 申長順，吳雅玲．60例重癥手足口病臨床診治體會[J]．河南科技大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2010，28(4)：276-277．

1672-7185（2014）12-0008-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.12.005

2014-01-26）

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