關(guān)節(jié)鏡在膝關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤病診治中的應(yīng)用

鄒春雨 郝 軍 高文香 張延杰

河南省洛陽正骨醫(yī)院，河南 洛陽 471002

滑膜軟骨瘤病屬于一種患病率較低的半白限性關(guān)節(jié)滑膜疾病，有臨床表現(xiàn)的僅占一小部分，其病因不詳，滑膜增生及其結(jié)締組織細(xì)胞化生形成軟骨小體是本病的特點(diǎn)，由Barmel在1867年首次報(bào)道。該病發(fā)病率低，臨床少見，好發(fā)于膝關(guān)節(jié)，偶見于肩、肘、髖、踝等關(guān)節(jié)，還有累計(jì)小關(guān)節(jié) (掌指、指間、顳頜關(guān)節(jié))的病例報(bào)道［1］。臨床癥狀因發(fā)生部位不同而異，引起關(guān)節(jié)疼痛、交鎖、腫脹等癥狀.極少數(shù)可惡變?yōu)檐浌侨饬觯?］。

滑膜軟骨瘤發(fā)病原因不明，該病發(fā)病初期癥狀不明顯，難以診斷［3］。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的快速發(fā)展并逐漸運(yùn)用于滑膜軟骨瘤的診斷和治療，從而大大提高了該病的診斷率，這主要是由于關(guān)節(jié)鏡能夠深入到關(guān)節(jié)內(nèi)大多數(shù)地方，能夠清晰地看到關(guān)節(jié)內(nèi)的全部情況。并在擴(kuò)大的情況下能夠清楚看到關(guān)節(jié)內(nèi)的病變具體情況，能夠準(zhǔn)確地找到病變組織，并對(duì)其進(jìn)行檢查，從而能夠及時(shí)、準(zhǔn)確地診斷該病，防止出現(xiàn)手術(shù)前判斷不實(shí)的現(xiàn)象，這說明了關(guān)節(jié)鏡技術(shù)對(duì)于滑膜軟骨瘤具有十分重大的價(jià)值?，F(xiàn)綜述如下。

1 手術(shù)方法及優(yōu)勢(shì)

首先根據(jù)手術(shù)順序進(jìn)行全面檢查，避免遺漏，對(duì)可疑病變處，可隨即取組織病理檢查，再取除游離體和行病變滑膜切除術(shù);一般先取游離的，后取附著于滑膜不易移動(dòng)的或較大的游離體，再對(duì)病變的滑膜予以切除，同時(shí)對(duì)伴發(fā)有退行性關(guān)節(jié)病變者行關(guān)節(jié)清理術(shù)。具體方法:常規(guī)采用膝前外、前內(nèi)切口，先依次探查髕上囊、內(nèi)外側(cè)溝以及髁間窩、后側(cè)間室，將可能存在滑膜病變的地方摘取組織進(jìn)行診斷檢查，針對(duì)那些體積小、數(shù)量多的帶蒂滑膜軟骨瘤，可以采用刨刀直接摘除，并將正在惡化的滑膜切除;針對(duì)相比體積較小的游離體即可使用髓核鉗直接摘除;針對(duì)體積較大的游離體可以先采用髓核鉗把游離體變體積較小的顆粒后再取出或者采用擴(kuò)大切口的方式將其切除，需要掌握較適宜的切口時(shí)間。手術(shù)過程中注意對(duì)髁間窩和后關(guān)節(jié)囊進(jìn)行檢查，必要的情況下可采用后側(cè)入路進(jìn)行鏡檢，這樣就能將其全部清除。針對(duì)并發(fā)的膝關(guān)節(jié)退行性病變實(shí)行關(guān)節(jié)清理術(shù)，手術(shù)過程中對(duì)關(guān)節(jié)檢查時(shí)采用關(guān)節(jié)鏡，避免遺漏，并注意滑膜創(chuàng)面的止血情況。

關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)的優(yōu)勢(shì):能夠順利地取出游離體并切除病變的滑膜組織，切口小，術(shù)后恢復(fù)快，鏡下清楚觀察病變的滑膜組織切除情況，能夠準(zhǔn)確診斷及治療。

2 術(shù)后處理

手術(shù)結(jié)束時(shí)一般常規(guī)留置1根負(fù)壓引流管，術(shù)后24 h拔出，并給予彈力繃帶適當(dāng)加壓包扎，抬高患肢，注意觀察術(shù)后患肢遠(yuǎn)端感覺和運(yùn)動(dòng)功能，同時(shí)常規(guī)行關(guān)節(jié)冰敷來緩解患者膝部腫脹癥狀，降低疼痛感。積極引導(dǎo)患者在手術(shù)后第1天進(jìn)行伸屈踝關(guān)節(jié)鍛煉，第2天在床上進(jìn)行輕松鍛煉，可以開展股四頭肌收縮練習(xí)、仰臥位直腿抬高練習(xí)、內(nèi)推髕骨等活動(dòng);第4天開始屈膝練習(xí)并逐漸進(jìn)行下床活動(dòng)。

3 療效判斷

常用的療效判斷標(biāo)準(zhǔn)為［1］:術(shù)后關(guān)節(jié)腫痛消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，恢復(fù)正常工作，無復(fù)發(fā)為治愈;術(shù)后關(guān)節(jié)腫痛好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，無復(fù)發(fā)為好轉(zhuǎn);術(shù)后關(guān)節(jié)腫痛無明顯好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限或復(fù)發(fā)為未愈。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)開放性手術(shù)有切口較大、恢復(fù)慢，病變的滑膜切除不凈，病情反復(fù)等缺點(diǎn)，難以與關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)比較。而關(guān)節(jié)鏡手術(shù)進(jìn)行游離體摘除和病變滑膜清理術(shù)是治療關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤病的良好方法，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床廣泛推廣。

［1］呂厚山，趙鐘岳，滑膜軟骨瘤病12例報(bào)告及其臨床特點(diǎn)分析［J］.中華外科雜志，1989，27(5):276-278.

［2］Hallam P，Ashwood N，Cobb J，et a1.Malignant transformation in synovial chondromatosis ofthe knee［J］.Knee，2001，8(3):239-242.

［3］魏碹，盧中道，石福新.關(guān)節(jié)鏡下治療膝關(guān)節(jié)滑膜瘤病27例報(bào)告［J］.中醫(yī)正骨，2009，21(2):59-61.