淺談近視眼手術(shù)方法選擇與LASIK圍手術(shù)期的護(hù)理

林 清 王鎖珍 周 娜

（ 吉林省通化市中心醫(yī)院眼科，吉林 通化 134000）

淺談近視眼手術(shù)方法選擇與LASIK圍手術(shù)期的護(hù)理

林 清 王鎖珍 周 娜

（ 吉林省通化市中心醫(yī)院眼科，吉林 通化 134000）

目的 探討近視眼手術(shù)方法的選擇和護(hù)理的重要性。方法 對(duì)我院2013年6月至 2014年6月297近視患者，實(shí)施檢查選擇。198例行LASIK手術(shù)和有效圍手術(shù)護(hù)理。結(jié)果 經(jīng)過(guò)手術(shù)、護(hù)理所有患者均恢復(fù)預(yù)期視力，1例患者術(shù)后點(diǎn)眼藥時(shí)間錯(cuò)誤，未影響術(shù)后效果，結(jié)論 正確選擇手術(shù)方式、術(shù)前術(shù)后良好的護(hù)理能使患者更好配合，以達(dá)到預(yù)期的手術(shù)效果，防止術(shù)后并發(fā)癥。

準(zhǔn)分子激光屈光手術(shù)護(hù)理 ； 手術(shù)方式選擇

準(zhǔn)分子激光用于眼科臨床20余年，設(shè)備的開(kāi)發(fā)，改進(jìn)日新月異，目的是使臨床應(yīng)用更為普遍，安全、快捷。手術(shù)從PRK（準(zhǔn)分子激光屈光性角膜切削術(shù)）、LASIK（IK，準(zhǔn)分子激光角膜原位磨鑲術(shù)）、LASEK（EK，準(zhǔn)分子激光上皮下角膜磨鑲術(shù)）、TK（虹膜識(shí)別旋轉(zhuǎn)定位+波前像差引導(dǎo)的準(zhǔn)分子激光近視手術(shù)），F(xiàn)-LASIK（飛秒激光制瓣的LASIK術(shù)是‘有刀’向‘無(wú)刀’轉(zhuǎn)化）[1,2]。SMILE（全飛秒激光近視手術(shù)）。手術(shù)方式改良越來(lái)越適應(yīng)眼睛的生理，患者滿意度也逐年提高，手術(shù)人數(shù)增加。ICL（眼內(nèi)鏡ICL植入術(shù)）的進(jìn)入更增加了手術(shù)范圍。具體選擇需要根據(jù)患者的眼睛條件個(gè)人需求決定手術(shù)方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料：目前近視眼主流手術(shù)方式，準(zhǔn)分子激光角膜原位磨鑲術(shù)（laser in situ keratomileusis，LASIK）是目前治療近視及近視散光首選的屈光手術(shù)方法之一，是利用角膜板層刀在角膜上制作一個(gè)帶蒂的角膜瓣，用準(zhǔn)分子激光直接作用于角膜瓣下在角膜基質(zhì)層上作激光切削，然后角膜瓣位[3]。這種方法不破壞角膜的基本結(jié)構(gòu) ，保持了角膜上皮的完整性 ，具有預(yù)測(cè)性好、精確度高、恢復(fù)快、痛苦小、無(wú)需住院價(jià)格低等優(yōu)點(diǎn) ，適宜多數(shù)人群，但受角膜厚度、曲率、度數(shù)限制，手術(shù)量逐漸降低。F-LASIK是運(yùn)用飛秒激光精確地打開(kāi)眼部組織分子鏈，制作出更均勻、更完美的角膜瓣，飛秒激光制作角膜瓣把激光治療近視手術(shù)推向了了更精確、更安全、更清晰的高度。飛秒全程不動(dòng)刀，能夠減低沖擊波，并且全面降低了角膜受傷的可能性。不受角膜曲率影響，偏薄角膜、曲率變異大、眼裂小、角膜直徑小也適宜，絕大部分人都適合飛秒激光，范圍更廣泛是當(dāng)前屈光手術(shù)的熱點(diǎn)，上升趨勢(shì)，但價(jià)格較高。TK手術(shù)是LASIK技術(shù)的新進(jìn)展，是根據(jù)患者眼球的各項(xiàng)屈光數(shù)而“量身定做”設(shè)計(jì)出來(lái)的最佳方案，對(duì)于術(shù)前瞳孔較大，高階像差較高的患者有更大的益處[4]。ICL，眼內(nèi)鏡ICL植入術(shù)，又叫有晶體眼人工晶體植入術(shù)，臨床上可用于矯正大度數(shù)的近視、遠(yuǎn)視和散光，而無(wú)需去除或破壞角膜組織、可逆性好（容易取出和替換）手術(shù)后無(wú)需縫合。適用薄角膜、高曲率，高度數(shù)。手術(shù)人數(shù)逐漸增加，向低度數(shù)擴(kuò)大。準(zhǔn)分子激光上皮下角膜磨鑲術(shù)LASEK（laser epithelial keratomileusis）適用負(fù)擔(dān)重、要求高、特殊職業(yè)、外傷機(jī)會(huì)多、眼底病變、角膜薄度數(shù)較大者，手術(shù)量逐漸降低。 SMILE全飛秒激光近視手術(shù)是利用飛秒激光獨(dú)有的一種治療近視的微創(chuàng)角膜屈光手術(shù)。它利用飛秒激光能在超微空間精確聚焦的特點(diǎn)，按照患者術(shù)前檢查的數(shù)據(jù)在角膜基質(zhì)層制作出一個(gè)均勻、光滑、完美的基質(zhì)透鏡，再經(jīng)微小的切口取出透鏡。價(jià)位高，開(kāi)展范圍小、是世界上目前先進(jìn)的近視手術(shù)[5]。

我院自2013年6月至2014年6月門(mén)診共接診297例患者，經(jīng)常規(guī)檢查，測(cè)遠(yuǎn)、近視力，非接觸眼壓，綜合驗(yàn)光、裂隙燈、散瞳后間接眼底鏡、中央角膜測(cè)厚、角膜地形圖及A/B超聲測(cè)量等檢查，排除角膜炎、角膜潰瘍圓錐角膜、視網(wǎng)膜裂孔高眼壓手術(shù)禁忌證等9例患者，8例患者有其他疾病等，暫不適應(yīng)手術(shù)。篩查后3例適應(yīng)EK，1例適應(yīng)TK，1例適應(yīng)Oculyzer 眼前節(jié)分析儀引導(dǎo)的個(gè)體化準(zhǔn)分子激光手術(shù)，9例適應(yīng)ICL， 68 例選擇F-LASIK，1 98 例在我院選擇LASIK術(shù)，年齡18～42歲，球經(jīng)-1.25～-9.75，柱經(jīng)-25～-275 。

1.2 治療方法：198 例患者經(jīng)準(zhǔn)確檢查，選擇了準(zhǔn)分子激光角膜原位磨鑲術(shù)LASIK，LASIK術(shù)是用M2 90刀（法國(guó)Moria公司）在角膜上制作一個(gè)帶蒂角膜瓣，以波長(zhǎng)193納米的冷激光在電腦控制下直接作用于角膜瓣下角膜基層上作激光切削，從根本上改變角膜曲率，重塑角膜弧度，從而達(dá)到治療近視、散光的目的，此方法保留了角膜上皮和前彈力層，因而符合角膜的生理解剖，可用于1.00～12.00度屈光不正的矯正。無(wú)痛苦、恢復(fù)快、穩(wěn)定性好，是當(dāng)今世界上主要的治療屈光不正矯治技術(shù)之一[6]。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理：LASIK術(shù)是一種摘眼鏡手術(shù)，很多患者有不同程度的心理疑慮，會(huì)擔(dān)心手術(shù)的安全性、視覺(jué)效果、術(shù)后的并發(fā)癥等。有些患者寧愿戴眼鏡也不希望眼睛術(shù)后留下后遺癥，也有想要上軍校、當(dāng)兵、警察等必須摘眼鏡的患者，心理負(fù)擔(dān)很重，常出現(xiàn)緊張、焦慮、恐懼、不安等癥狀。護(hù)士對(duì)患者提出的問(wèn)題給予耐心解答，解決患者不利心理因素，給患者講解手術(shù)原理、過(guò)程、矯正視力和術(shù)后視力的相關(guān)性及術(shù)中配合的重要性，說(shuō)明術(shù)后可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥，手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)及正確看待手術(shù)結(jié)果，使患者有較充分的思想準(zhǔn)備，尊重患者的選擇權(quán)，針對(duì)患者不同的心理狀況，主動(dòng)與患者交流，對(duì)其進(jìn)行正確的指導(dǎo)，增加對(duì)手術(shù)的理解和信心，讓患者閱讀宣傳知識(shí)，上網(wǎng)查看有關(guān)信息，耐心全面回答患者各個(gè)疑問(wèn)。

2.2 術(shù)前護(hù)理：充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，首先詢問(wèn)患者近兩年有無(wú)近視發(fā)展病史，了解患者的全身狀況，排除系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕、甲狀腺功能亢進(jìn)等免疫系統(tǒng)疾病，眼部疾病如干眼癥、青光眼、視網(wǎng)膜病變以及糖尿病，也不宜手術(shù)。特殊時(shí)期如懷孕、哺乳或正在服用激素者應(yīng)推遲手術(shù)。配戴隱形眼鏡者，因?yàn)殡[形眼鏡會(huì)對(duì)角膜形狀產(chǎn)生影響，一般需停戴2周后方可進(jìn)行檢查、硬性角膜接觸鏡2～3周，OK 鏡3～6個(gè)月，術(shù)前使用抗生素眼藥水0.5%鹽酸左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)眼3 d，每天4次。眼干者可加0.1%玻璃酸鈉滴眼液，每天4次。做注視訓(xùn)練，雙眼睜開(kāi)單眼固視50 cm遠(yuǎn)的一點(diǎn)30 s，為保持激光切削中眼球不轉(zhuǎn)動(dòng)。手術(shù)前1 d晚應(yīng)充分休息，保持心情愉快，手術(shù)當(dāng)天清潔頭面部，禁用化妝品，香水、發(fā)膠，以免影響激光能量[7]。術(shù)中積極配合醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)。

2.3 術(shù)后護(hù)理：準(zhǔn)分子術(shù)后當(dāng)天用透明眼罩遮蓋術(shù)眼至次日復(fù)查，告知患者暫時(shí)視物不清、流淚、畏光、眼內(nèi)異物感等癥狀均為正常術(shù)后反應(yīng)，不必過(guò)于擔(dān)憂，此時(shí)應(yīng)待眼淚流出后在臉上擦眼淚，千萬(wàn)不要用紙巾或毛巾直接接觸眼球。同時(shí)應(yīng)盡量閉目休息，不要用力擠眼和揉眼。多數(shù)患者的眼部不適4～ 6 h內(nèi)即可緩解，部分患者術(shù)后第1 天即可達(dá)到最佳矯正視力，大部分患者需要1周左右，個(gè)別患者1個(gè)月方可達(dá)到最佳矯正視力。術(shù)后早期有60%～70%的患者有不同程度的干眼，主要原因是醫(yī)源性角膜神經(jīng)損傷，一般術(shù)后6～12個(gè)月緩解，偶爾有持續(xù)至數(shù)年者，平估干眼程度，酌情應(yīng)用人工淚液，必要時(shí)測(cè)角膜知覺(jué)，了解角膜上皮愈合情況[8]。司機(jī)患者術(shù)后不能馬上開(kāi)車，待不適應(yīng)證狀消失后才能開(kāi)車。指導(dǎo)患者術(shù)后用藥，滴眼藥水前應(yīng)洗凈雙手，滴眼藥水時(shí)動(dòng)作要輕柔，每次滴1～2滴滴在眼睛下瞼的后穹隆部后閉眼休息2 min，盡量不接觸上眼瞼，防止角膜瓣移位或皺疊影響修復(fù)。使用不同的滴眼液應(yīng)間隔10 min，滴眼藥水時(shí)瓶口不要觸及睫毛和角膜，用后隨時(shí)蓋好瓶蓋，放在陰涼處，防止爆曬。定期復(fù)查，按檢查結(jié)果調(diào)整用藥劑量，并詢問(wèn)患者用藥方法是否正確，不得擅自停藥、減藥或使用其他藥物，否則會(huì)造成不良后果并影響視力的恢復(fù)與穩(wěn)定。198 例患者中有1人將一天4次用藥一次性循環(huán)點(diǎn)完，3 d電話隨訪發(fā)現(xiàn)及時(shí)改正，未影響視力恢復(fù)。囑患者注意休息，近日內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，禁煙酒、辛辣食物，主張患者攝入清淡、易消化、富含維生素A的食物。發(fā)生異常情況，及時(shí)來(lái)院檢查。

2.4 健康指導(dǎo)：術(shù)后1 d、7 d、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年來(lái)院復(fù)查。對(duì)不能及時(shí)來(lái)復(fù)查的患者提供電話回訪服務(wù)，術(shù)后激素類眼藥的應(yīng)用，可導(dǎo)致部分患者眼壓升高，要定期測(cè)量眼壓，觀察眼壓變化情況，防止激素性高眼壓的發(fā)生。避免感染，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)防止灰塵、贓物進(jìn)入眼內(nèi)，指導(dǎo)患者掌握正確的洗頭、洗臉及洗眼方法，不化眼部妝。外出戴太陽(yáng)鏡。6個(gè)月內(nèi)禁止游泳，一旦出現(xiàn)眼睛紅、腫、痛、畏光、流淚或分泌物增多等異常情況，應(yīng)及時(shí)就診。術(shù)后視力恢復(fù)是一個(gè)逐漸演變的過(guò)程，與個(gè)人對(duì)治療反應(yīng)差異有關(guān)，1個(gè)月之內(nèi)有波動(dòng)很正常，通常3～6 個(gè)月達(dá)到基本穩(wěn)定，即可達(dá)到最佳矯正視力。個(gè)別患者術(shù)后可能出現(xiàn)暫時(shí)性的眼疲勞和眩光， 隨著時(shí)間的推移，不適會(huì)慢慢消失。在此期間應(yīng)避免長(zhǎng)時(shí)間看電視、打電子游戲、微機(jī)操作及近距離工作。

3 結(jié) 果

經(jīng)常規(guī)篩查后3例患者角膜薄不適應(yīng)F-LASIK，選擇LASEK。9例1200度以上高度近視，角膜薄，不能接受準(zhǔn)分子激光手術(shù)，選擇ICL。1例需要二次手術(shù)選擇Oculyzer 眼前節(jié)分析儀引導(dǎo)的個(gè)體化準(zhǔn)分子激光手術(shù)。1例大瞳孔選擇TK。68例選擇F-LASIK，30例不適應(yīng)LASIK，38例自愿選擇。198例在我院選擇準(zhǔn)分子激光角膜原位磨鑲術(shù)。經(jīng)過(guò)合理用藥及正確護(hù)理保健，手術(shù)配合良好。術(shù)后所有患者都能按規(guī)定復(fù)查，除1例患者術(shù)后點(diǎn)藥方法出現(xiàn)錯(cuò)誤，3 d電話隨訪發(fā)現(xiàn)及時(shí)改正，其余患者都能按規(guī)定用藥和自行護(hù)理，術(shù)后視力全部達(dá)到或超過(guò)術(shù)前矯正視力。未出現(xiàn)術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。

4 討 論

目前準(zhǔn)分子手術(shù)方法較多，可選擇范圍增加，個(gè)性化、細(xì)微化、多樣化是未來(lái)屈光手術(shù)的發(fā)展方向，準(zhǔn)分子激光和飛秒激光仍為未來(lái)屈光手術(shù)的主流。部分高度近視和超高度近視患者，準(zhǔn)分子激光難以兼顧保留安全的角膜厚度和足夠大的切削面積，可選擇有晶體眼ICL可調(diào)節(jié)性晶體及其他。由于人工晶體植入術(shù)是眼內(nèi)手術(shù)，安全性不如角膜屈光手術(shù)。因此，各醫(yī)院選擇最多的還是準(zhǔn)分子激光和飛秒激光手術(shù)。個(gè)體化手術(shù)為修補(bǔ)性質(zhì)手術(shù)。對(duì)于小部分較早期進(jìn)行手術(shù)存在術(shù)后偏中心，切削光區(qū)過(guò)小視力下降，眩光等患者，Oculyzer 眼前節(jié)分析儀引導(dǎo)的個(gè)體化準(zhǔn)分子激光手術(shù)為解決這些問(wèn)題提供了很好途徑。Oculyzer 眼前節(jié)分析儀引導(dǎo)的個(gè)體化手術(shù)是依據(jù)角膜高度數(shù)據(jù)的切削治療，更加準(zhǔn)確地描述角膜表面的真實(shí)形狀，對(duì)準(zhǔn)分子激光角膜屈光術(shù)后不規(guī)則散光，偏心切削等提供了一種有效的手術(shù)方法，具有良好的預(yù)測(cè)性，安全性，有效性和穩(wěn)定性。屈光手術(shù)是一種選擇性手術(shù)，所以患者必須是精神心理健康，具備合理摘鏡愿望及手術(shù)期待者。符合以下條件的人群方可以考慮做準(zhǔn)分子激光手術(shù)，18歲以上，近2年屈光度相對(duì)穩(wěn)，每年進(jìn)展不超過(guò)50度；近視度數(shù)不超過(guò)1200散光不超過(guò)600度，角膜厚度適宜，眼部各項(xiàng)檢查無(wú)病變等；準(zhǔn)分子激光近視手術(shù)必須注重術(shù)前檢查環(huán)節(jié)，因?yàn)樾g(shù)前檢查是對(duì)近視手術(shù)禁忌證（圓錐角、青光眼、進(jìn)行性眼病、角膜內(nèi)皮變形及嚴(yán)重干眼癥等）的排除，其數(shù)據(jù)決定著醫(yī)師的最終判斷，直接關(guān)系到手術(shù)方案的設(shè)計(jì)和手術(shù)的安全性。所以術(shù)前檢查一定要嚴(yán)謹(jǐn)準(zhǔn)確，對(duì)于雙眼裸眼視力相差較大的患者，更適合選擇考慮激光近視手術(shù)[9]。

5 護(hù)理體會(huì)

我們根據(jù)患者檢查數(shù)據(jù)，術(shù)后眼睛需求及經(jīng)濟(jì)狀況向患者介紹手術(shù)，幫助其選擇適合的方法。由于適合做LASIK患者都適應(yīng)做F-LASIK，這些患者將自己選擇。我院主要真對(duì)LASIK手術(shù)。由于患者改善視力愿望迫切，往往期望值過(guò)高，因此術(shù)前對(duì)可能出現(xiàn)的問(wèn)題充分交代，預(yù)測(cè)術(shù)后最佳視力要留有余地。個(gè)別神經(jīng)敏感，顧慮重者不宜手術(shù)。我們?cè)谧o(hù)理過(guò)程中，根據(jù)患者的心理狀態(tài)，采取不同護(hù)理措施。耐心細(xì)致的向患者介紹手術(shù)方法和步驟，注重患者術(shù)中配合，相信患者主訴，理解患者痛苦，重視對(duì)患者心理分析，及時(shí)給予心理疏導(dǎo)，做好健康教育和指導(dǎo)，術(shù)后定期復(fù)查和科學(xué)指導(dǎo)用眼，建立完善隨訪制度，避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，使手術(shù)達(dá)到了最佳的效果，提高了患者滿意度。沒(méi)有引起醫(yī)患糾紛。

[1] 李瑩,張豐菊,周朝輝,等.尚滌非全國(guó)準(zhǔn)分子激光手術(shù)質(zhì)量控制學(xué)習(xí)班[C].2013年國(guó)家級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目 2 、5、34、48.

[2] 張梅. 準(zhǔn)分子激光角膜原位磨鑲術(shù)患者的護(hù)理[J]. 當(dāng)代護(hù)士, 2011,21(4):中旬刊(學(xué)術(shù)版)65.

[3] 王躍麗,付笑笑,張媛梅,等.準(zhǔn)分子激光角膜原位磨鑲術(shù)960例的護(hù)理[J].中國(guó)誤珍學(xué)雜志,2009,9(11):1009-6647.

[4] 陳躍國(guó).準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)的發(fā)展趨勢(shì)[J].中華視光學(xué)與視覺(jué)科學(xué)雜志,2011,13(1):1-3.

[5] 耿東洋,尹磊,王衛(wèi)群.醫(yī)學(xué)驗(yàn)光在準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)中的應(yīng)用效果[J].求醫(yī)問(wèn)藥, 2013,11(11) :61-62.

[6] 邸玉蘭,王宗華,梁曉磊,等. LASIK手術(shù)中飛秒激光制作角膜瓣的臨床觀察和護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)激光醫(yī)學(xué)雜志,2013,22(5):281.

[7] 杜明,黃國(guó)秀,周行濤,等.海蓉飛秒激光LASIK術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志,2013,30(17):54-55.

[8] 李彩紅,趙宏丁,相奇 Oculyzer 眼前節(jié)分析儀引導(dǎo)的個(gè)體化 LASIK治療準(zhǔn)分子激光術(shù)后不規(guī)則散光的臨床觀察[J].眼科新進(jìn)展, 2013,33(11):1.

[9] 張超齡. 準(zhǔn)分子激光角膜原位磨鑲術(shù)的術(shù)中配合和護(hù)理[J].中國(guó)臨床研究,3013,26(8):872.

R473.77

：B

：1671-8194（2014）32-0329-02