微創(chuàng)介入配合中醫(yī)藥治療腰椎間盤退變性椎管狹窄

孫化強(qiáng)

（吉林省吉林中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，132012）

腰椎間盤退變性椎管狹窄是指腰椎管孔因腰椎間盤退變，致形態(tài)和容積異常，髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、血管或脊髓等組織所引起的腰痛等癥狀為特征的一種病變。中醫(yī)學(xué)歸于“腰腿痛”“痹證”等范疇，認(rèn)為其發(fā)病多與氣滯血瘀、風(fēng)寒阻絡(luò)、肝腎虧損、六淫雜感、痰濁瘀血互結(jié)等有關(guān)。

診療標(biāo)準(zhǔn)

1.中醫(yī)診斷［1］：①有慢性腰痛史，部分病人有外傷史。②多發(fā)生于40歲以上的體力勞動者，男性多于女性。③長期反復(fù)的腰腿痛和間歇性跛行，腰痛在前屈時(shí)減輕，在后伸時(shí)加重，腰痛多為雙側(cè)，可交替出現(xiàn)，站立和行走時(shí)出現(xiàn)腰腿痛或麻木無力，疼痛和跛行逐漸加重，休息后好轉(zhuǎn)。嚴(yán)重者可引起尿頻或排尿困難。④下肢肌萎縮，腱反射減弱，腰過伸試驗(yàn)陽性。⑤腰椎X線攝片檢查有助于診斷，脊髓造影、CT和核磁共振檢查均顯示腰椎間盤退變突出，形成壓迫，有重要的診斷意義。

2.西醫(yī)診斷［2］：①間歇性跛行，休息時(shí)無癥狀，坐久、騎自行車均無癥狀，癥狀嚴(yán)重時(shí)平躺因腰前挺而出現(xiàn)癥狀，側(cè)臥屈腰屈腿則癥狀緩解。②小腿神經(jīng)支配區(qū)可出現(xiàn)麻木，足拇指背屈力可減低，跟腱反射減低或消失，直腿抬高試驗(yàn)可陽性。③影像學(xué)檢查：包括X線、CT、MRI或椎間盤造影等異常征象與臨床表現(xiàn)一致。

3.證候分類［1］：①風(fēng)寒痹阻證：腰腿酸脹重著，時(shí)輕時(shí)重，拘急不舒，遇冷加重，得熱痛緩，舌淡苔白滑，脈沉緊。②腎氣虧虛證：腰腿酸痛，腿膝無力，遇勞更甚，臥則減輕，形羸氣短，肌肉瘦削，舌淡苔薄白，脈沉細(xì)。③氣虛血瘀證：面色少華，神疲無力，腰痛不耐久坐，疼痛纏綿，下肢麻木，舌紫瘀紫，苔薄，脈弦緊。

微創(chuàng)介入療法

1.等離子低溫射頻消融髓核成形術(shù)。

采用美國杰西實(shí)業(yè)有限公司生產(chǎn)的ATLAS型等離子體手術(shù)系統(tǒng)，手術(shù)在局麻下進(jìn)行，術(shù)中取健側(cè)臥位或俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾。在C型臂X線監(jiān)視下，俯臥位時(shí)，針穿刺點(diǎn)在患側(cè)腰椎間隙棘突旁8～10cm。用17號套管針行椎間盤穿刺，與脊柱正中矢狀線呈45°夾角進(jìn)針，如為L5～S1，間隙需使針身向頭側(cè)傾斜20°～25°，經(jīng)骶棘肌外側(cè)部、腰方肌及腰大肌，神經(jīng)根下骶纖維環(huán)后外側(cè)表面時(shí)有觸沙礫樣感，穿入纖維環(huán)時(shí)有澀韌感，待針尖通過纖維環(huán)內(nèi)層進(jìn)入髓核時(shí)阻力銳減有落空感。C型臂機(jī)行正側(cè)位透視確定針尖達(dá)髓核內(nèi)，正位應(yīng)在間隙中央，側(cè)位應(yīng)在椎體后緣椎間孔中央。穿入纖維環(huán)，在試穿時(shí)無神經(jīng)根痛狀態(tài)下，將穿刺套管帶針芯同時(shí)穿入纖維環(huán)，此時(shí)在C型臂X線監(jiān)視下使穿刺針正位應(yīng)在間隙中央，同時(shí)與上下終板平行，針頭深度必須在下關(guān)節(jié)突的內(nèi)側(cè)，側(cè)位必須在椎體的后1／3處，拔除針芯，將等離子刀頭經(jīng)工作通道穿入髓核，消融起點(diǎn)為進(jìn)入側(cè)纖維環(huán)的內(nèi)層，終點(diǎn)為對側(cè)纖維環(huán)的內(nèi)層。將治療強(qiáng)度設(shè)為3檔、腳踏“消融鍵”，緩慢插入治療刀頭至終點(diǎn)，此過程為15～20s；再腳踏“熱凝鍵”將治療刀頭按進(jìn)入速度緩慢撤出至起點(diǎn)。按穿刺針圓口的6點(diǎn)、8點(diǎn)、10點(diǎn)、12點(diǎn)、2點(diǎn)、4點(diǎn)為標(biāo)記，將此過程重復(fù)6次。拔出等離子刀頭，拔出穿刺針套管，紗布局部按壓3min，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后恢復(fù)過程：臀部及下肢的放射痛可短期內(nèi)消失，腰部酸脹感、疼痛改變不明顯或加重。一般3～5d后癥狀明顯減輕，術(shù)后4～6周恢復(fù)到最佳狀態(tài)。

2.射頻熱凝靶點(diǎn)消融術(shù)。

患者俯臥于介入手術(shù)床上，按脊柱外科手術(shù)程序常規(guī)墊枕以使椎間盤過伸，椎間隙加大。根據(jù)腰椎X線、CT或MRI片，采用國產(chǎn)R-2000B射頻熱凝器，在腰椎小關(guān)節(jié)內(nèi)緣進(jìn)針，進(jìn)針方向根據(jù)術(shù)前CT、MRI提示指向突出部位，術(shù)中在C型臂正側(cè)位的監(jiān)測下穿入靶點(diǎn)，拔出針芯，插入相應(yīng)長短的電極，并與射頻器相連。打開射頻器，測定阻抗在150～300Ω 之間，用高頻1.5mA的電流進(jìn)行刺激試驗(yàn)，10 Hz，低頻電流2.0mA，2Hz，無異常反應(yīng)后依次用70℃、80℃各治療60s，用90℃治療3～5個(gè)周期，每周期60s。治療中反復(fù)詢問患者有無術(shù)前存在的癥狀，根據(jù)癥狀調(diào)整穿刺針的位置，并根據(jù)椎間盤突出的大小來改變穿刺針的位置與深淺，也可同時(shí)插入兩針達(dá)到多靶點(diǎn)消融的目的。

3.經(jīng)皮穿刺O3氣體注射術(shù)。

健側(cè)臥位取突出間隙距脊柱旁開7～8cm為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪單，2%利多卡因局麻。用19～21G Chiba針或21G多側(cè)孔酒精注射針（目前較多采用后者）行側(cè)后方入路穿刺。正側(cè)位透視定位針尖位于椎間隙中央或后1／3區(qū)域。為避免增加椎間盤壓力，常規(guī)不作椎間盤造影。將O3發(fā)生器（德國赫爾曼公司）與醫(yī)用純氧氧氣瓶連接，設(shè)定醫(yī)用純氧輸入流量為4L／min，其輸出的O3氣體濃度為40μg／ml。接通O3發(fā)生器電源開關(guān)，數(shù)秒后可聞及刺激性強(qiáng)烈的氣體味。用注射器抽取O3混合氣體（注意不要主動抽取，以免混入空氣，而是利用輸出氣體的壓力自動進(jìn)入）5ml勻速注入椎間盤內(nèi)。包容性椎間盤突出者推注時(shí)阻力較高，可見氣體在盤內(nèi)呈不規(guī)則線帶狀彌散，而纖維環(huán)破裂者氣體易進(jìn)入硬脊膜外腔。退針至椎間孔后緣線狀透光影，部分氣體在腰大肌間隙彌散。之后于神經(jīng)附近再注入5 mg地塞米松和2%利多卡因注射液40mg行局部阻滯后即可拔針。部分患者在推注O3氣體過程中可感腰部發(fā)熱、酸脹或患肢閃電樣疼痛，不必過分緊張。

4.經(jīng)皮切吸治療。

根據(jù)CT檢查情況選擇穿刺點(diǎn)，術(shù)中患者俯臥位，腹部墊枕，使用C型臂機(jī)監(jiān)測下進(jìn)針角度30°～40°，采取斜行穿刺法。常規(guī)消毒鋪手術(shù)巾、局麻，將穿刺針從穿刺點(diǎn)刺入椎間盤邊緣，側(cè)位示針尖在椎間盤后1／3區(qū)域，逐級旋入各級擴(kuò)張管及工作管，使工作套管固定于纖維環(huán)邊緣，拔除擴(kuò)張管，置入環(huán)鋸，切開纖維環(huán)，鉗夾抽吸髓核，盡量干凈。拔除工作套管，加壓包扎，觀察血壓、心率、脈搏及雙下肢肌力、皮膚感覺情況。

“三步三法”正脊手法

1.仰臥位。抱膝按壓滾腰法：患者仰臥，充分屈曲雙膝雙髖關(guān)節(jié)，醫(yī)者一手托患者骶尾部，一手放置于患者小腿上固定下肢，反復(fù)按壓小腿，使腰部有節(jié)律性地屈曲弛張約5min。而后囑患者雙手抱緊小腿，醫(yī)者一手托其頸背部，一手托其臀部或扶其小腿，兩手用力，使患者腰部能在治療床上反復(fù)滾動約5min。

2.側(cè)臥位。冠狀位多角度整脊法：患者取健側(cè)臥位，健側(cè)下肢屈曲，患側(cè)下肢伸直，第一助手固定患者肩、脊，第二助手雙手握住患側(cè)下肢踝部，兩名助手呈對抗性牽引，牽引力在同一直線上。術(shù)者位于患者背側(cè)，用一手拇指按壓于偏歪棘突上，另一只手掌按于髂嵴上，當(dāng)?shù)谝?、第二助手對抗?fàn)恳龝r(shí)，術(shù)者用按于髂嵴上的手掌旋推骨盆3～5次，可以聽到“咔咔”的響聲，按于偏位棘突上的拇指下可感到錯位感。第二助手緩慢松開握住踝部的雙手，切忌突然松開。

3.俯臥位。對抗?fàn)坷瓑貉ǎ翰∪烁┡P位，兩助手抵住患者雙腋下固定病人，另兩助手各用肘和手分別固定患者兩踝關(guān)節(jié)。術(shù)者雙手推按偏歪的棘突，在兩組助手對抗?fàn)坷瑫r(shí)，術(shù)者有節(jié)律地壓腰2～3次。牽引時(shí)，下肢牽拉助手應(yīng)盡量保持牽拉力量方向與床水平面相同。

操作之后患者平臥位，患者可自覺腰腿癥狀緩解，腰圍固定，送回病房。臥床24h，每周1次，3次為1個(gè)療程。

其他療法

1.牽引療法。三維立體電腦牽引床牽引：在電腦控制下，依椎間盤突出部位調(diào)整牽引方向（三維），快速牽引力使髓核還納或使神經(jīng)根粘連松解。術(shù)后臥硬板床30～60min，隔日1次。

2.推拿手法。一般可采用按揉、?、點(diǎn)壓、提捏等手法，配合斜扳法，以舒筋活絡(luò)、疏散瘀血、松解粘連，使癥狀得以緩解。手法宜輕柔，禁止用強(qiáng)烈的旋轉(zhuǎn)手法，以防病情加重。

3.針灸療法。①針法：一般急性期針灸治療主要以針刺為主，主穴：腎俞、委中。氣滯血瘀型腰痛配肝俞、血海、氣海、大椎、支溝，或人中穴配扭傷穴；風(fēng)寒痹阻腰痛配陰陵泉、地機(jī)、華佗夾脊穴、腰陽關(guān)、委陽、阿是穴；肝腎虧虛型腰痛以腎陽虛為主配太溪、命門，以肝腎陰虛為主配太溪、志室、承山等。根據(jù)不同證型采取補(bǔ)瀉手法，達(dá)到盡快緩解疼痛的目的。②灸法：中醫(yī)辨證為寒濕型、瘀滯型尤為適宜。取穴與針刺取穴相同，多以華佗夾脊穴為主，配以患肢足太陽經(jīng)或足少陽經(jīng)穴，常用的灸法是艾條灸。

中藥辨證論治

1.風(fēng)寒痹阻證。

治療原則：祛風(fēng)散寒，通絡(luò)止痛。

方藥：①內(nèi)服：院內(nèi)制劑鎮(zhèn)痛散（白芷、防風(fēng)、乳香、沒藥、香附、川芎等）10g，每日1次。②中藥熏蒸：熏蒸1號方（烏梢蛇、木瓜、伸筋草、丁香、紅花、川烏等）中藥熏蒸治療。

2.腎氣虧虛證。

治療原則：補(bǔ)腎益元。

方藥：①內(nèi)服：院內(nèi)制劑蛇王腰突丸（熟地黃、鹿銜草、蘄蛇、全蝎、蜈蚣、延胡索等）1.2g，日3次。②中藥熏蒸：熏蒸2號方（牛膝、肉桂、土鱉蟲、川烏、附子、炙馬錢子等）中藥熏蒸治療。

3.氣虛血瘀證。

治療原則：補(bǔ)氣止痛，活血化瘀。

方藥：①內(nèi)服：院內(nèi)制劑金馬壯骨膠囊（熟地黃、牛膝、肉桂、杜仲、附子、山藥等）1.2g，每日3次。②中藥熏蒸：熏蒸3號方（香附、地骨皮、透骨草、紅花、五加皮等）中藥熏蒸治療。

結(jié)論

我科從20世紀(jì)90年代就開展微創(chuàng)介入治療，通過微創(chuàng)介入治療，消除髓核壓迫，擴(kuò)大椎管內(nèi)容積，減少硬膜和神經(jīng)根的壓迫程度，改善神經(jīng)的血液循環(huán)，解決椎管內(nèi)根本病因，再配以推拿針灸等傳統(tǒng)方法，緩解肌肉痙攣，鎮(zhèn)痛，促進(jìn)腰及下肢血液循環(huán)，并根據(jù)不同證型辨證施治，達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。通過大量的臨床病例觀察及總結(jié)分析，形成臨床路徑，率先開展和制定出診療常規(guī)，提高了臨床療效，收到了滿意效果，深受廣大患者的歡迎，創(chuàng)造良好的社會效益與經(jīng)濟(jì)效益。

［1］國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012：217-218.

［2］吳孟超，吳在德.黃家駟外科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：3142-3143.