“甘溫除熱”法治療腫瘤熱的臨床觀察?

李 晶，史會娟

(河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院中醫(yī)科，石家莊 050011)

“熱者寒之”是以寒性藥物治療熱病之正治法，“甘溫除熱”是用甘溫藥物治療因虛而身大熱之從治法。早在《內經(jīng)》中就提到“勞者溫之，損者益之”，在《金匱要略》中小建中湯治療虛勞煩熱，金元時期李東垣受其啟發(fā)創(chuàng)補中益氣湯，以作“甘溫除熱”法之代表方劑。此后“甘溫除熱”法廣泛應用于內傷發(fā)熱，對于慢性功能性長期發(fā)熱取得了較好療效。本文從腫瘤發(fā)生及腫瘤熱的中醫(yī)病機、辨證要點、病案舉隅等方面探討其可行性。

1 氣虛與腫瘤熱

1.1 元氣虛與腫瘤發(fā)生密切相關

元氣是生命活動的原動力,它由腎中精氣所化生，由脾胃水谷之氣所培育。在《難經(jīng)》中論述元氣曰：“五臟六腑之本，十二經(jīng)脈之根，呼吸之門，三焦之原。”明代醫(yī)家孫一奎論述曰：“賴此動氣(元氣)為生生不息之根，有是動則生，無是動則呼吸絕而物化矣?！笨梢姡獨馐侨梭w生命活動最重要的物質，須臾不可離。張景岳認為元陽(氣)有“生”和“化”的作用，即所謂“神機”，它代表生命的機能。西醫(yī)認為腫瘤的發(fā)生是在遺傳因素和環(huán)境致癌因素下，使正常細胞不斷增生，轉化形成的新生物。細胞增殖使細胞數(shù)目增多，細胞分化使組織器官功能成熟。腫瘤的發(fā)生正是細胞增殖和分化功能異常紊亂所致[1]，這與先天之元氣不足，其“生”和“化”的作用異常有高度一致性。從古代醫(yī)家對積的認識，宋代醫(yī)家嚴用和論述“夫積有五積，積者生于五臟之陰氣也，此由陰陽不和，臟腑虛弱，風邪搏之，所以為積?！崩钍坎脑凇夺t(yī)宗必讀》曰：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之?！彼稣龤獠蛔恪⑴K腑虧虛屬于元氣虧虛范疇。因為元氣是生命活動的原動力，代表著氣血津液、臟腑的功能活動。元氣不足，臟腑功能異常，氣血津液代謝失常，形成痰飲瘀血阻滯經(jīng)絡而成有形之積。由此可見，腫瘤發(fā)生的根本是“元氣虛弱，生化異?！?。

1.2 氣火失調與腫瘤熱密切相關

元氣不足與脾胃受損、水谷之氣不能充養(yǎng)有關。李東垣在《脾胃論》中曰：“真氣又名元氣，乃先身生之精氣也，非胃氣不能滋之?！庇衷唬骸捌⑽钢畾饧葌?，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也?！崩顤|垣反復強調元氣靠脾胃之氣不斷充養(yǎng)，元氣是生命之本，脾胃傷則元氣衰，元氣衰則疾病生。元氣與陰火相互制約[2]；元氣不足陰火則亢盛，反之元氣充沛陰火自斂降。故《內經(jīng)》云：“壯火食氣，少火生氣。”李東垣指出火之與氣勢不兩立。陰火越熾，元氣越被耗傷，把這種陰火稱之“元氣之賊”。何為陰火？李東垣《脾胃論》中曰：“既脾胃氣衰，元氣不足，而心火獨盛，心火者，陰火也，起于下焦，其系心，心不主令，相火代之，相火，下焦包絡之火，元氣之賊也，火與元氣不兩立，一勝則一負。脾胃氣虛，元氣不足，清氣下陷?！崩顤|垣所說陰火即相火，陰火的產(chǎn)生是損傷脾胃之氣及元氣所致。

腫瘤熱的產(chǎn)生是因為脾胃氣虛元氣不足，不能斂降陰火、陰火上沖而致，屬于典型的內傷發(fā)熱范疇。故其治法應選擇甘溫益氣以除熱，忌用苦寒敗胃之品重傷脾胃。

2 甘溫除腫瘤熱辨治要點

元氣虛弱化生異常而致腫瘤，陰火不斂降而上沖而致腫瘤熱，甘溫除熱是其主要治法[3]，但并非見到腫瘤患者一概用之，臨證尚需辨證使用。

2.1 辨別是否真正腫瘤熱

腫瘤熱是指腫瘤患者排除其他發(fā)熱原因后的長期發(fā)熱者，臨床常見因腫瘤患者抵抗力弱或化療破壞免疫力后導致病菌感染的發(fā)熱，或因腫瘤阻塞氣道致痰濁不能排除而致阻塞性發(fā)熱，或因放療后致放射性炎癥而致發(fā)熱。這些均不是腫瘤熱，其癥狀多表現(xiàn)為發(fā)熱病程較短、高熱無畏寒、咳嗽、咳吐黃色痰塊、難咯、舌苔黃厚、脈滑數(shù)，有感染病史，分泌物病菌培養(yǎng)呈陽性。通常西醫(yī)應用抗生素治療后減輕。這種腫瘤患者繼發(fā)感染的發(fā)熱有別腫瘤熱，也不適用甘溫除熱法治療。

2.2 辨別腫瘤的部位

元氣化生異常，發(fā)病的部位不一，其化生轉歸不一，其腫瘤寒熱性質不一，故首辨腫瘤之陰陽。大體口腔部、咽喉、食管部腫瘤大部分為鱗癌屬陽證。一到賁門就變成腺癌，到結腸仍為腺癌屬陰證，可到肛管又變成鱗癌。再者皮膚癌、宮頸癌、鼻咽癌多為鱗癌，這些腫瘤近體表，加上生于體表的乳腺癌均屬陽證，這與中醫(yī)所說“清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟”、“上為陽”、“下為陰”、“陽布于表”有關。而屬于陽證的腫瘤臨床通常會有陽熱表現(xiàn)，如鼻咽癌常見涕中帶血、口苦咽干、心煩易怒、唇色紅絳等癥狀。發(fā)于此等部位腫瘤出現(xiàn)腫瘤熱時，用甘溫除熱法需慎重。

總之，用甘溫除熱法治療腫瘤熱的證候特點為發(fā)熱畏寒、氣短乏力、聲低氣怯、倦怠嗜臥、四肢困重、手足心熱、口淡乏味、舌淡苔白、脈大數(shù)無力。

3 典型病案

案1：楊某某，男，56歲，工人，2012年5月3日初診：栓塞術后20 d。主因右脅不適伴低熱乏力3個月入我院消化科，CT示肝內多發(fā)占位。AFP1500 μg/L，ALT：67 U/L，AST：55 U/L，乙肝病史20余年。診斷為原發(fā)性肝癌、肝內轉移，行肝動脈化療栓塞術，術后2～5 d體溫曾上升到38.5～39℃，經(jīng)對癥處理后，術后6 d下降到38℃左右，體溫維持在38℃不再下降。癥見面色晦暗，精神萎靡，發(fā)熱午后較著，伴畏寒欲近衣被，手足心熱、煩躁不寧、乏力倦怠、惡心納差、右脅脹滿，時有疼痛、大便溏薄每日2、3行，舌淡苔白，脈弦數(shù)重按無力。辨證屬脾虛肝郁、陰火上擾，治宜健脾益氣、甘溫除熱佐以舒肝。方藥補中益氣湯加味：生黃芪15 g,黨參10 g,炙甘草6 g,炒白術15 g,當歸10 g,柴胡6 g,升麻6 g,陳皮6 g,八月札10 g,郁金10 g，6劑。服藥4劑后體溫逐漸下降，乏力納差好轉。續(xù)服6劑后體溫至正常。

此案發(fā)熱4月病程纏綿，本屬元氣不足、脾胃氣虛。動脈介入化療后重傷胃氣，陰火上沖致發(fā)熱加劇，典型內傷發(fā)熱，以甘溫除熱而獲佳效。

案2：劉某某，男，60歲，干部，2012年9月11日初診。主因胃脘疼痛伴消瘦就診于我院。胃鏡示胃體、胃竇后壁新生物，咬檢病理示低分化腺癌。CT示胃體、胃竇部增厚與胰頭分界不清，胃周多發(fā)淋巴結腫大，肺部多發(fā)節(jié)結，考慮轉移。住化療科行FOLFOX方案化療1周期，消化道反應嚴重，停止化療。給予營養(yǎng)支持和中成藥斑蝥膠囊、華蟾素膠囊等?；颊叱霈F(xiàn)發(fā)熱，體溫波動在38～39℃之間，持續(xù)2月左右，給予抗生素及解熱鎮(zhèn)痛藥效不佳，遂請中醫(yī)診治。癥見面色萎黃、神疲乏力、發(fā)熱汗出、畏寒肢冷、胃脘嘈雜、食后疼痛、口干乏味、納少消瘦、大便溏薄每日1行，舌淡紫有齒痕苔白，脈細數(shù)。辨證屬脾胃虛弱、元氣大傷、陰火上擾，治宜健脾益氣、培補元氣、甘溫除熱。方藥補中益氣湯加味：人參10 g,生黃芪15 g,太子參10 g,炙甘草6 g,炒白術15 g,當歸10 g,柴胡6 g,升麻6 g,陳皮6 g,山藥30 g,雞內金10 g，7劑。7劑后體溫正常，諸癥減輕。

本案為元氣化生異常而生于胃部腫瘤。脾胃為水谷之海，氣血生化之源；胃部腫瘤影響其受納腐熟功能，化源匱乏不能滋養(yǎng)脾胃之氣及元氣。加之化療重傷脾胃，使脾胃之氣、元氣虛極，無力克制下焦陰火，陰火熾盛而發(fā)熱，急需培補元氣、甘溫除熱。

綜上所述，腫瘤熱的發(fā)生與元氣虧虛、脾胃氣弱不能克制下焦陰火、陰火上沖有關。以培補元氣和脾胃之氣，甘溫除熱不失為除腫瘤熱的有效辦法。但臨床證候復雜，尚需認真辨證使用，方獲佳效。

[1] 陳意生,史景泉. 腫瘤分子細胞生物學[J].2版.北京:人民軍醫(yī)出版社, 2004:32-60.

[2] 趙崇智,周仙仕.甘溫除大熱機制及陰火本質探討[J]. 吉林中醫(yī)藥,2013,33(1):5-7.

[3] 李輝,劉健民,余立平.氣虛發(fā)熱學說源流探討[J].山西中醫(yī),2001,17(5):5-6.