圍絕經(jīng)期綜合征的臟腑相關(guān)性及其辨證分型論治

劉銀姣,丁 玲

(河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，鄭州 450000)

圍絕經(jīng)期綜合征是指婦女在絕經(jīng)前后因卵巢功能衰退，雌激素水平波動或下降所致的以自主神經(jīng)功能紊亂為主，伴有神經(jīng)心理癥狀的一組證候，多發(fā)生在45～55歲[1]。中醫(yī)古籍中對本病無專篇記載，多散見于“臟躁”、“郁證”、“虛勞”、“百合病”、“心悸”、“不寐”、“年老經(jīng)斷復來”、“年老血崩”等病證中，近代中醫(yī)學稱本病為“經(jīng)斷前后諸證”或“絕經(jīng)前后諸證”，臨床表現(xiàn)為婦女在絕經(jīng)期前后，圍繞月經(jīng)紊亂或絕經(jīng)出現(xiàn)如烘熱汗出、煩躁易怒、潮熱面紅、眩暈耳鳴、心悸失眠、腰背酸楚、面浮肢腫、皮膚蟻行樣感、情志不寧等癥狀[2]?，F(xiàn)代社會生活節(jié)奏加快、工作壓力加大等使女性面臨更大的生存壓力，因此近年來圍絕經(jīng)期綜合征出現(xiàn)發(fā)病年齡提早、發(fā)病率上升的趨勢，嚴重影響了女性的身心健康及生活質(zhì)量。

目前對圍絕經(jīng)期綜合征的治療，現(xiàn)代醫(yī)學常采用激素替代療法(hormon replacement therapy，HRT)，但其存在一定的副作用使患者不愿接受。如長期使用雌激素不僅可增加子宮內(nèi)膜癌和乳腺癌等生殖系統(tǒng)增殖性病變的發(fā)病率，還可增加心腦血管危險性等嚴重不良反應(yīng)的發(fā)生[3]；中醫(yī)治療本病時針對患者的癥狀進行辨證治療，采用中藥內(nèi)服、針灸、推拿及情志療法等多種治療方法，不僅取得了良好的臨床療效而且副作用較少，因此中醫(yī)治療本病存在較多的優(yōu)勢。本文重點是從論述圍絕經(jīng)期綜合征發(fā)病與臟腑相關(guān)性入手探討本病的辨證分型論治。

1 病因病機

中醫(yī)學認為，婦女在絕經(jīng)前后腎氣漸衰，天癸將竭，沖任二脈逐漸虧虛，精血日益不足，人體調(diào)節(jié)陰陽的能力減退。在此轉(zhuǎn)折時期，婦女由于體質(zhì)、疾病、營養(yǎng)、勞逸、社會環(huán)境、情志等因素的影響，使得人體衰退過快、過早、過于嚴重，機體不能適應(yīng)這些生理變化，則會出現(xiàn)腎陰不足、陽失潛藏或腎陽虛弱、經(jīng)脈失卻溫陽的狀況，發(fā)生一系列氣血紊亂、臟腑功能失調(diào)的癥狀。如《素問·上古天真論》：“七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”這段經(jīng)典論述對婦女七七前后出現(xiàn)的病證病機進行了總體概括，指出沖任虛衰、天癸竭絕是該時期疾病的總病機。天癸、任脈、沖脈與腎臟、脾臟、肝臟的關(guān)系較為密切，因此與絕經(jīng)期相關(guān)病證的相關(guān)臟器主要是腎肝脾。本病以腎虛為本，腎的陰陽平衡失調(diào)影響到肝、脾、心臟，在心、肝、脾臟失和的情況下，又可導致痰濁、血瘀、郁火等病變，形成圍絕經(jīng)期復雜的癥狀表現(xiàn)[4]。

1.1 腎臟虧虛乃發(fā)病之本

中醫(yī)學認為，本病的病因病機主要責之于腎。腎為先天之本，藏精主生殖，內(nèi)寓真陰真陽，與女性月經(jīng)、生殖等密切相關(guān)。婦女進入更年期腎氣漸衰, 天癸將竭, 沖任二脈逐漸虧損, 精氣精血不足, 生殖能力降低以致消失。部分女性由于體質(zhì)、營養(yǎng)、疾病、勞逸、精神因素、社會環(huán)境等方面的原因，遇此變更之期，腎中陰陽平衡失調(diào)，陰不制陽，虛火妄動，或陽氣虛衰，失其溫煦，則可發(fā)生一系列氣血紊亂、臟腑功能失調(diào)的更年期綜合征癥狀。腎中陰陽失衡亦可累及它臟，若腎陰虧虛、陰不配陽、水不涵木，致肝腎陰虛或肝陽上亢、陰虛火旺，則烘熱汗出、煩躁易怒、潮熱面紅、腰背酸楚、皮膚蟻行感等；若腎水不足，不能上濟于心，心火獨亢，擾動心神，神明不安，致心腎不交，則心悸失眠、情志不寧等；腎陰虛，精虧血少，不能上榮于腦，腦髓失養(yǎng)，則眩暈耳鳴、健忘等；若命門火衰而不能溫煦脾陽，則脾腎陽虛，水濕內(nèi)停，則面浮肢腫；濕聚成痰，痰濕阻絡(luò)，上擾心神，則皮膚蟻行感、心悸失眠、情志不寧等。

1.2 肝失疏泄，藏血失職發(fā)為本病

葉天士《臨證指南醫(yī)案》提出“女子以肝為先天”的理論,表明肝在婦女一生中占有至關(guān)重要的地位。婦女絕經(jīng)前一系列證候群的出現(xiàn)實際是整個身體衰老發(fā)生的過程。金元四大家劉完素說：“童幼天癸未行之間，皆屬少陰；天癸已行，皆屬厥陰論之；天癸既絕，乃屬太陰經(jīng)也?！边@是古人對絕經(jīng)前當責肝的確切論述，闡明了肝對婦女更年期的影響。月經(jīng)改變與情志癥狀是更年期綜合癥的典型表現(xiàn)，而月經(jīng)與情志與肝的關(guān)聯(lián)性非常密切。足厥陰肝經(jīng)抵少腹,繞陰器,系沖任,與胞宮密切聯(lián)系，與婦女經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳等正常的生理功能密切相關(guān)。肝主藏血，肝藏血功能正常,肝血下注血海,則沖脈盛；肝主疏泄而司一身之氣機,肝氣條達,疏泄正常,則氣機調(diào)暢而任脈通,血海如期充盈,任脈通暢,方可使月經(jīng)如期來潮。肝性剛,喜條達，肝氣調(diào)和，婦女表現(xiàn)為精神舒暢,氣機條達則血脈流通,故經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳一切正常。肝失疏泄,藏血失職,經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)諸疾叢生。女性臨近絕經(jīng)，首先發(fā)生月經(jīng)不規(guī)則，經(jīng)期紊亂，先后不定，出血量增多，持續(xù)時間較長，這是肝血不足而致沖、任、督三脈空虛,胞宮生理功能減退的征象。繼而肝氣郁滯的癥狀隨之出現(xiàn)，如精神憂郁、情緒不穩(wěn)、易激動、焦慮、煩躁不安、胸脅脹痛、頭暈眼花、時寒時熱、脈弦細等。

1.3 脾胃虛弱亦與本病相關(guān)

杜新平[5]認為天癸的始衰直到竭盡，始終與脾胃虛弱有關(guān)聯(lián)。脾胃為后天之本，培補中焦脾土，能使水谷化源不竭，氣血充盈，五臟六腑得以濡養(yǎng)，既可彌補先天不足，同時亦使已衰退之腎氣得后天精微滋養(yǎng)，有望減慢腎氣衰退的速度，緩沖臟腑、陰陽、氣血的失調(diào)，使機體在短時間內(nèi)建立新的動態(tài)平衡。絕經(jīng)前后，腎氣漸衰而脾氣猶健，脾胃健運則氣血充盈，可達彌補先天之虧乏之功。從脾論治絕經(jīng)前后諸證，亦符合“青春期重在補腎，生育期重在調(diào)肝，絕經(jīng)期重在健脾”的婦科治療原則。

1.4 “心主神志”功能失調(diào)與本病情志癥狀出現(xiàn)相關(guān)

中醫(yī)認為心為神志活動產(chǎn)生的主要場所，而圍絕經(jīng)期綜合征臨床多見精神情志癥狀，因此可認為“心主神明”功能的失調(diào)在本病的發(fā)病發(fā)展中起到一定的作用。腎水不足不能上濟心陰以涵養(yǎng)心陽，使心火獨亢，臨床可見心煩不寐、心悸、健忘、腰膝酸軟等癥；心陽虛衰，心火不能下行以溫腎水，或腎陽虛衰，寒水不化，水氣上凌于心，可見到心悸怔仲、短氣、形寒肢冷、水腫、小便不利等“水氣凌心”之癥。夏融[6]認為, 圍絕經(jīng)期綜合征的精神情志癥狀主要是由于“心主神明”功能的失調(diào)引起。

2 辨證論治

盡管目前圍絕經(jīng)期綜合征辨證分型紛繁復雜, 筆者根據(jù)多年臨床經(jīng)驗總結(jié)， 也是臨床見證率較高的，可概括以下6種證型，即腎陰陽兩虛型、肝氣郁滯型、心腎不交型、心脾兩虛型、肝腎陰虛型及脾腎陽虛型。以下論述各種證候的臨床表現(xiàn)及證治。

2.1 腎陰陽兩虛證

臨床表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂，經(jīng)期提前，量多，或已絕經(jīng)，頭暈耳鳴，腰痛，潮熱多汗，顏面烘熱，手足心熱，心煩心悸，失眠多夢，口干便燥、甚至面部出現(xiàn)暗斑，舌紅，苔少脈細數(shù)。治宜滋陰補腎、清心降火，常用方藥六味地黃湯: 生地、熟地、山萸肉、丹皮、澤瀉、茯苓、酸棗仁、女貞子、地骨皮、白薇等。阮豪驥等[7]對58例圍絕經(jīng)期腎陰虛證婦女使用滋陰補腎法治療,比較患者治療前后更年期綜合征癥狀改善和血清E2、FSH、LH的變化，結(jié)果治療后患者更年期癥狀均有明顯改善，其中顯效75例，有效76例, 無效44例, 總有效率達77. 4%；E2、FSH在治療前后比較差異有統(tǒng)計學意義, LH治療前后比較差異無統(tǒng)計學意義,E2水平在治療后顯著上升(P<0.05),FSH在治療后顯著下降(P<0.05)。葉繼斌等[8]總結(jié)20年臨床經(jīng)驗，認為更年期患者辨證類屬腎陰虧虛、肝陽上亢型居多，采用六味地黃湯合天麻鉤藤飲加減治療120例，顯效102例，有效12例，無效6例，總有效率95.0%。腎陽虛證的臨床表現(xiàn)為腰背冷痛、形寒肢冷、精神萎靡、小便清長、夜尿頻數(shù)、帶下淋漓、無臭、面色白光白、萎靡或面浮肢腫、月經(jīng)量多，或崩中漏下、經(jīng)色淡黯、舌淡苔白、脈沉細。治宜溫補腎陽，常用方藥金匱腎氣湯加減: 干地黃、山茱萸、澤瀉、茯苓、牡丹皮、桂枝、附子。馬曉梅[9]運用金匱溫經(jīng)湯治療更年期綜合征30例，觀察3個月經(jīng)周期，治療組治愈6例，好轉(zhuǎn)18例，無效6例，總有效率為80%。

2.2 肝郁氣滯證

臨床表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂，先后不定期，量或多或少，或已絕經(jīng)，胸脅脹滿，乳房脹痛，情緒不穩(wěn)，急躁易怒，雙目干澀，口苦，或精神抑郁，善太息，喜哭，舌紅或見紫斑，苔白，脈弦。治宜疏肝理氣、滋水涵木，方藥逍遙湯加減: 柴胡、黃芩、白芍、當歸、郁金、丹皮、生地、生龍骨、生牡蠣。韓淑月[10]用丹梔逍遙散合甘麥大棗湯治療圍絕經(jīng)期綜合征80例，結(jié)果治愈率65%，總有效率91.2%。周煥鳳[11]用丹梔逍遙散加牡丹皮、梔子、白術(shù)、茯苓、當歸、青蒿、白芍、薄荷等治療本病，效果明顯。賴謙凱等[12]臨證常用自擬更年安湯加減(制何首烏、菟絲子、山茱萸、覆盆子、牛膝、葛根、當歸、補骨脂、茯苓、甘草)輔以心理干預治療圍絕經(jīng)期綜合征,汗出明顯者加用黃芪、金櫻子、浮小麥益氣斂汗；失眠多夢者可加用遠志、夜交藤、茯神、合歡皮以養(yǎng)心安神,療效甚佳，可幫助患者順利度過圍絕經(jīng)期。

2.3 心腎不交證

臨床表現(xiàn)為心悸怔忡，心煩不寧，失眠健忘，或交睫則多噩夢，憂慮愁思，耳鳴頭暈，口干咽燥，月經(jīng)周期先后不定，量少，色紅，舌尖紅苔少，脈細數(shù)。治宜滋陰降火、交通心腎，常用方藥天王補心丹合甘麥大棗湯: 酸棗仁、柏子仁、當歸、天冬、生地、人參、玄參、五味子、遠志肉、桔梗、麥冬、丹參。張亞楠[13]總結(jié)胡國華“胡氏更年清”治療更年期綜合征的臨床經(jīng)驗，“胡氏更年清”是胡國華在其師朱南孫驗方“怡情更年湯”的基礎(chǔ)上創(chuàng)立而來，藥物組成為紫草根、淮小麥、夜交藤、女貞子、桑椹子、鉤藤、生地、糯稻根、碧桃干、合歡皮、生甘草等，此方有清肝益腎、滋陰斂汗、寧心安神的功用，在改善由心腎不交而導致的各種更年期癥狀時均可發(fā)揮明顯的作用。賈淑霞[14]采用陳益昀自擬更年益腎養(yǎng)肝湯(何首烏、女貞子、枸杞子、熟地黃、旱蓮草、太子參、淫羊藿、知母、五味子、白菊花、生龍骨、煅牡蠣、山藥等)治療證屬腎精虧虛、天癸不能滋養(yǎng)心肝者，可達補腎養(yǎng)肝、寧心安神之功，使陰陽平衡，諸癥自愈。

2.4 心脾兩虛證

臨床表現(xiàn)為月經(jīng)提前，量多，心悸怔忡，失眠多夢，多慮健忘，面色萎黃，倦怠乏力，腹脹便溏，唇舌色淡苔白，脈細弱。治宜補益心脾，方藥歸脾湯加減: 白術(shù)、當歸、茯苓、黃芪、龍眼肉、遠志、酸棗仁、木香、甘草、人參。李秀娟[15]用加味歸脾湯(方由黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、遠志、龍眼肉、酸棗仁、木香、當歸、甘草、柴胡、山茱萸、五味子、何首烏組成，并隨證加減) 治療圍絕經(jīng)期脾腎兩虛患者220例，痊愈191例，好轉(zhuǎn)29 例，總有效率100%。

2.5 肝腎陰虛型

臨床表現(xiàn)為于經(jīng)斷前后腰膝酸軟乏力或夜間抽筋, 目眩眠差, 心悸, 或烘熱汗出，舌質(zhì)淡苔薄白, 脈細弱。治宜補益肝腎、滋陰清熱，方用知柏地黃湯加減。馮躍等[16]采用補腎、柔肝瀉火法治療更年期綜合征。擬方更年康方(組成: 菟絲子、覆盆子、五味子、枸杞子、柴胡、白芍、當歸、熟地等), 對47例患者進行治療, 總有效率95%。

2.6 脾腎陽虛證

臨床表現(xiàn)為月經(jīng)數(shù)月一行, 量少色淡，或已絕經(jīng)，眩暈耳鳴, 面頰陣發(fā)性烘熱, 午后為甚, 或形寒肢冷, 下肢水腫, 全身疲乏, 腰酸, 納呆腹脹, 便溏, 夜尿頻, 性欲淡漠, 舌淡紅, 苔薄膩, 脈沉細弱。治宜溫腎暖脾，方用實脾飲或附子理中湯合四神丸加減。王偉娜等[17]以菟絲子湯合二至丸為主方, 陰虛內(nèi)熱突出者合青蒿鱉甲湯；陰虛甚者加玄參、女貞子; 汗多者去青蒿加牡蠣、浮小麥; 失眠煩躁者加酸棗仁、柏子仁、龍齒; 偏陽虛尿頻者合縮泉丸。陳鐵龍[18]采用“龍氏更年悅”(方藥組成：仙茅、仙靈脾、巴戟天、生地、玄參、知母、黃柏、黃連、肉桂、鉤藤、丹皮、紫貝齒、橘葉)治療圍絕經(jīng)期綜合征110例， 對烘熱汗出、頭昏煩躁、神疲無力、心悸失眠、形寒肢冷、腹脹便溏等臨床癥狀作為治療前后對照比較項目，結(jié)果治療3個月后，痊愈20例，顯效22例，有效32例，無效36例，總有效率67.3%；治療6個月后，痊愈31例，顯效33例，有效38例，無效8例，總有效率92.7%。

3 小結(jié)

綜上所述, 圍絕經(jīng)期綜合征多在腎虛基礎(chǔ)上合并肝、脾、心諸臟腑功能失衡，本病虛實夾雜累及多個臟腑，癥狀多樣且病程較長。中醫(yī)藥作為優(yōu)勢療法，避免西藥治療(HRT法)所帶來的諸多不良反應(yīng)，如生殖內(nèi)分泌免疫系統(tǒng)紊亂、潛在致癌性及抗精神病藥的矛盾現(xiàn)象等，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)進行辨證論治，可標本兼治，使得臟腑調(diào)和。如能在內(nèi)服湯藥的基礎(chǔ)上加以積極的心理疏導，使患者放松緊張心情，鼓勵其持樂觀態(tài)度、保持心情舒暢，往往會使癥狀改善明顯，療效顯著，事半功倍。

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