論苦之“堅陰”作用＊

孔祥英，李玉忠

(1.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，濟南 250011;2.山東中醫(yī)藥大學附屬淄博市中醫(yī)醫(yī)院，山東淄博 255300)

全國統(tǒng)編《中藥學》［1，2］教材中提出了苦有“堅陰”的作用，如黃柏、知母用于腎陰虛虧而相火亢盛的痿證，即具有瀉火存陰(堅陰)的意義。并談到苦能堅陰為前人經(jīng)驗，其應用不僅限于內(nèi)傷雜病的治療，而且已擴展到外感熱病出現(xiàn)陰津耗損的治療。查閱古代文獻，苦“堅陰”的提出分為“苦能堅陰”與“苦味堅陰”，二者同源于《素問·臟氣法時論》。但其含義、由來、演變及臨床意義卻不盡相同，有必要加以論述。

1 苦能堅陰

1.1 含義

“苦能堅陰”的含義是指某些苦寒藥物能通過瀉火而達到存陰的目的。“堅陰”所指重點是腎陰，即“腎欲堅，急食苦以堅之”，故實指苦寒藥物瀉火，火去則陰津得以堅固。瀉火與堅陰兩者之間有因果關系，瀉火是手段、方法，堅陰是目的、效果。

實質(zhì)上，陰虛火旺，火旺爍陰，不局限于腎。譬如肝、肺、心也有這種病情，因此，肺腎、肝腎、心腎等陰虛有火者，有時泛用此法。后世據(jù)此主要發(fā)展為兩大應用范圍，即平相火固腎陰如大補陰丸、封髓丹，清熱瀉火固護陰津方如白頭翁湯。

1.2 由來與演變

“苦能堅陰”之說，有人認為出自張潔古《珍珠囊》:“苦能燥濕，堅陰”，所查原文乃“苦能燥，能堅”，無“堅陰”兩字?！翱嗄軋躁帯睂嵸|(zhì)上是從《素問·臟氣法時論》“腎欲堅，急食苦以堅之”(腎主閉藏而欲堅實，故腎病急宜食苦味藥以堅之)脫胎而來。張潔古、李東垣、朱丹溪等認為，黃柏、知母能使腎得固堅，所藏陰精不致妄瀉，就推論黃柏、知母能滋補腎陰，將《內(nèi)經(jīng)》的“苦能堅腎”演化成為苦能堅陰。如朱丹溪曰:“黃柏走至陰，有瀉火補陰之功，非陰中之火，不可用也”;“得知母滋陰降火，得蒼術除濕清熱”。張潔古《醫(yī)學啟源》:“黃柏……治腎水膀胱不足”，“知母……大補益腎水”?？梢?，張潔古等提出“苦能堅陰”之原義，是指某些苦寒藥物如黃柏、知母有滋補腎陰的作用。

張潔古、李東垣、朱丹溪等黃柏、知母滋補腎陰之說，后人已議其非。譬如《得配本草》:“以黃柏補水，以其能清自下泛上之陰火，火清則水得堅凝，不補而補也。蓋陰中邪火，本非命門之真火，不妨用苦寒者除之?！薄侗静菡?“夫知母以沉寒之性，本無生氣，用以清火則可，用以補陰則何補之有?”多數(shù)書籍則一致認為，黃柏、知母等苦寒藥物并不能滋補腎陰，而是祛除火邪，使陰液不耗，陰津自能潛滋暗長，間接達到滋陰的目的，故苦寒藥物能通過瀉火而達到存陰的目的。

2 苦味堅陰

2.1 由來與演變

“苦味堅陰”屬于清氣法中苦寒瀉火的范疇，明確提出“苦味堅陰”4個字的是葉天士《三時伏氣外感》，也體現(xiàn)了中醫(yī)學“既病防變”的預防醫(yī)學思想。篇中春溫條言［3］:“春溫一證……昔賢以黃芩湯為主方，苦寒直清里熱，熱伏于陰，苦味堅陰，乃正治也。”然黃芩湯出自《傷寒論》172 條［4］:“太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯?！狈街悬S芩苦寒直清里熱，芍藥酸苦斂陰，甘草大棗甘緩和中。諸藥相伍，共奏清熱瀉火、和里堅陰之功。故雖論中用治太陽少陽合病自下利，實則是治偏于少陽熱邪內(nèi)迫的下利，因而被后世廣泛用于治療熱利。葉天士則根據(jù)其方苦寒直接清里熱的作用特點，及春溫初起即有陰精素虧、里熱熾盛的病理特點，亦選用之作為正治主方，并點出其苦味堅陰的作用內(nèi)涵，奠定了作為“苦味堅陰”代表方的理論基礎。

2.2 含義

葉天士所謂“苦味堅陰”包含兩層意義:一是清瀉邪熱，所提“邪熱”指外邪，即外感溫熱之邪;二是通過清熱達到保護陰液的作用，從而防止整個病情的深入加重?？辔懂斎缛~天士所述“苦寒直清里熱”，系指苦寒清熱瀉火之品。堅者，守也、固也。堅陰即固守保存陰液之意。通觀溫病，或屬燥熱、溫熱性質(zhì)者，或濕熱化燥者，其證或素有陰虧，或本無陰液內(nèi)耗，但至氣分火熱熾盛必耗陰液。陰傷則邪熱無制，其勢更盛。陰液的耗傷是以邪熱亢盛為先導的。可見在氣分火熱熾盛之時，急以苦寒清瀉火熱之品直折邪熱，才是制止陰液虧耗、減緩或阻斷邪熱傳變的有效手段。

3 “苦能堅陰”“瀉下存陰”“苦味堅陰”異同

三者在祛除熱邪以保存陰液方面有共同之處，不同的是三者的適應證大有區(qū)別，在概念上絕不能混淆。

3.1 苦能堅陰

“苦能堅陰”系張、李、朱等所謂黃柏、知母能堅陰，“堅陰”的含義是指腎中真陰。所說諸證無論是真陰虧虛，陰不制陽，火熱內(nèi)生;或相火妄動，暗傷腎精;或下焦?jié)駸幔艟没療?，耗損腎陰，多屬內(nèi)傷之久病，病機的要害為真陰不足(非外感火熱所傷)。

3.2 瀉下存陰

“瀉下存陰”系《傷寒論》中運用苦寒攻下蕩滌邪熱以存陰的治療方法，概括起來主要是熱邪傳入陽明與腸中糟粕結為燥屎，熱盛津傷，以及少陰病，邪從熱化，劫傷津液，復傳陽明，燥結成實，因熱邪盤踞，耗津傷正最速，祛邪刻不容緩，故必須釜底抽薪、攻下腑實，使邪熱速去，以免熬煎津液，致使病情轉危。方如大承氣湯中大黃，取其苦寒泄降之力以清除實熱，導熱下行，起到“釜底抽薪”的效果。由于是外感邪熱、邪正俱實，故能通過瀉下使邪隨大便而出，達到熱去陰存的目的。

3.3 苦味堅陰

“苦味堅陰”從適應證來看，雖有陰傷但火熱亢盛至極，且陰傷亦由此而致，故當務之急已非復陰，若用之反有它弊。正如《重訂廣瘟疫論》所指出:“凡溫熱病之宜于苦寒者，切忌早用甘寒，蓋因苦寒為清，甘寒為滋，自時醫(yī)以鮮地鮮斛元參麥冬等之清滋法，認作清泄法，于是熱益壯、神益昏，其弊由甘寒清滋之藥，得火熱煎熬，其膏液即化為膠涎，結于脘中，反致伏火不得從里而清泄，從此為閉為厥，為痙為癲，甚則為內(nèi)閉外脫，變證蜂起者，多由于此?！惫收萎斠钥嗪逍怪闭鄄敝盁?，使其不得深伏陰分，蒸沸陰液，造成它變。因此，“堅陰”、“滋陰”不得混用，若用彼法，其弊無窮。

4 腎陰得堅是清、滋并用的結果

前人經(jīng)過長期臨床觀察深刻總結出“大抵清火之藥，不可久恃，必歸本于滋陰”(程鐘齡《醫(yī)學心悟·治法八論》)，“陰不足者，陽必上亢而內(nèi)燔，欲陽之降，必滋其陰，徒恃清涼無益也”(尤在涇《靜香樓醫(yī)案》)。一見熱象，不分虛實妄用苦寒，必然克伐腎之真陰，戕害脾胃運化之功，而竭乏先后天生生之氣?？嗄芑?，津虧液乏之體，恣用苦寒亦可有更傷陰液之弊，則虛熱更甚矣?！侗静菥V目》對此有很好的說明:“近時虛損及縱欲求嗣之人用補陰藥，往往以此二味(黃柏、知母)為君，日日服餌，降令太過，脾胃受傷，真陽暗損，精氣不暖，致生他病，蓋不知此物苦寒而滑滲，且苦味久服，有反從火化之害。”可見欲使陰得堅，絕不恃苦寒清火，必須把“壯水之主，以制陽光”作為基礎的治療手段，雙管齊下，方能截斷火熱-陰傷-火熱的病理循環(huán)。從前人的臨床實踐看，對陰虛火旺，欲瀉火以存陰，總是滋陰清火合用。諸如李東垣的虎潛丸、當歸六黃湯，朱丹溪的大補陰丸，羅謙甫的三才封髓丹，吳謙的知柏地黃丸，都是苦寒清熱藥配伍滋陰藥治療陰虛火旺的典范。

僅就以上所述，堅陰只是苦寒藥物的清泄作用和甘寒、咸寒藥物的滋補作用協(xié)同而產(chǎn)生的共同效應，而后者又居于主導方面。如果片面強調(diào)苦寒藥物瀉火而保陰的作用，則難免失之偏頗。

5 “苦味堅陰”之“堅陰”不同于滋陰養(yǎng)陰

就“苦味堅陰”的含義，一是清瀉邪熱，二是通過清熱達到保存陰液的作用。由此可見，“苦味堅陰”并非滋補生養(yǎng)陰液，且味苦性寒之藥并不具備滋養(yǎng)之功，它是通過祛除邪熱而達到保存陰液之目的，故葉天士稱為“苦味堅陰”，以有別于滋陰，故“堅陰”與“滋陰”不能混用。

6 “苦能堅陰”應用范圍的擴大

“苦能堅陰”所指重點是腎陰，但不限于此，后世對肺腎、肝腎、心腎陰虛有火者有時泛用此法。如滋潤養(yǎng)陰藥配伍知母、黃柏等，補肝腎之陰而瀉相火，治療肝腎陰虛火旺，見潮熱骨蒸、足膝疼熱、尺脈弦數(shù)有力等癥，方如知柏地黃丸、大補陰丸。又如在養(yǎng)陰的同時，配伍馬兜鈴或地骨皮或黃柏等，治療肺腎陰虛，虛火刑金，見潮熱顴紅、咽喉干燥、氣喘咳血、脈細尺數(shù)或浮數(shù)等癥，方如補肺阿膠湯、大造丸。再如在養(yǎng)陰的同時配伍黃連、黃芩等，治療心腎陰虛，心火上炎，見心中煩、失眠遺精、舌紅脈細數(shù)等癥，方如黃連阿膠湯、朱砂安神丸。以上諸證火旺的特點，是屬于陰虛中的實火，與虛陽上浮的“浮陽”不同，所以可配苦寒瀉火之藥，而苦寒瀉火又能堅陰。以上均為陰虛陽亢、虛火偏旺，需要用苦寒堅陰清火者。

至于陰虛火旺之病，還當明確陰虛與火旺之主次，火旺為主者當滋陰與清火同用;陰虛為主而火旺者，則單用左歸丸(飲)、六味地黃丸之類純甘壯水之劑即可，陰液一充，虛熱自去矣。

［1］凌一揆.中藥學［M］.上海:上海科學技術出版社，1984:9.

［2］高學敏.中藥學［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2008:23.

［3］林培政.溫病學［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2010:89.

［4］熊曼琪.傷寒學［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2010:221.