嬰幼兒肛瘺掛線療法的臨床分析

于 雷

吉林省松原市中醫(yī)院肛腸科，吉林 松原 138001

我院肛腸科2010年至2013年采用掛線療法治療嬰幼兒肛瘺18例，取得了滿意療效。現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組18例，均為男性，年齡14天至3歲，病程4天至3年。18例均為低位肛瘺，其中有1個(gè)外口15例，2個(gè)外口3例。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前小兒開塞露清潔腸道。

1.2.2 操作方法 患兒取截石位，手術(shù)助手扶住小兒雙膝，進(jìn)行局部浸潤麻醉或全麻，常規(guī)消毒，鋪孔巾，肛內(nèi)用稀釋的碘伏溶液清潔。自瘺管外口送入球頭探針，沿著瘺管走行方向進(jìn)入齒線附近時(shí)，用另一個(gè)手的食指再肛內(nèi)協(xié)助，要耐心尋找到凹陷或凸起的原發(fā)內(nèi)口。如果內(nèi)口不明顯，可以在距肛內(nèi)黏膜最薄處穿出，扳出肛門外，于探針的球頭下用10號(hào)絲線系一條橡皮筋，食指抵住探針頭，輕柔的退回肛門內(nèi)，引出固定在探針上的橡皮筋，用手術(shù)刀逐步劃開內(nèi)外口之間的皮膚，拉緊橡筋，使用止血鉗鉗夾橡皮筋的基底部后用7號(hào)絲線結(jié)扎，除去止血鉗，延長切口以利引流，有兩個(gè)外口者，另一個(gè)外口掛浮線，待第一個(gè)橡皮筋脫落后再緊浮線，肛內(nèi)上油紗條，外加塔形敷料包扎固定。術(shù)畢。

1.2.3 術(shù)后應(yīng)用抗生素3天，每日便后用金玄痔科熏洗散熏洗，切口處外敷玉紅紗條或京萬紅燒傷膏，去腐生肌。橡皮筋術(shù)后7～10天左右脫落，若到期不脫落，可適度緊線。

2 結(jié)果

本組18例，所有患兒全部治愈。痊愈最短時(shí)間10天，最長20天，平均15天。肛門排便功能正常，無肛門、狹窄、失禁、溢液和肛門畸形等并發(fā)癥，隨訪未見復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 病因 小兒肛瘺病因一般多認(rèn)為是肛隱窩感染所致。新生兒免疫功能不全，如新生兒生理性缺乏免疫球蛋白G、免疫球蛋白A等，因此容易發(fā)生肛周感染，形成肛瘺。嬰幼兒由于皮膚嬌嫩，抵抗力低，特別是肛門周圍的皮膚，經(jīng)常受糞便的污染，肛門括約肌松弛，造成直腸、肛門粘膜外翻，更易受損。肛門局部感染，形成肛旁膿腫。膿腫潰后久不愈合，形成肛瘺。嬰幼兒肛瘺具有以下特點(diǎn):①小兒兩歲前直腸會(huì)陰曲較小，肛管前壁受糞便壓力大，因而前壁易發(fā)生肛竇炎;肛管后壁有恥骨直腸肌加固，肛管前壁相對(duì)薄弱，感染時(shí)炎癥易向前方穿透，破潰，故內(nèi)口及瘺管走行后位者少見，瘺管較淺，多呈直線形。②患兒多發(fā)病于出生后1個(gè)月之內(nèi)，男嬰占絕對(duì)多數(shù)，好發(fā)于肛門兩側(cè)，有2根以上瘺管者較少，內(nèi)口常開口于對(duì)應(yīng)肛隱窩。③嬰幼兒腸道功能發(fā)育不完善，容易導(dǎo)致腹瀉、便秘，糞渣及細(xì)菌經(jīng)受損肛隱窩進(jìn)入肛腺導(dǎo)管，導(dǎo)致細(xì)菌大量繁殖，而形成肛周膿腫，最終導(dǎo)致肛瘺。

3.2 優(yōu)點(diǎn) 由于年齡較小，嬰幼兒肛門括約肌發(fā)育不完善，組織界限不清，肛直環(huán)比成人窄而薄。因此，嬰幼兒肛瘺最好要避免直接切開瘺管，如果切斷過多肛門括約肌則導(dǎo)致肛門失禁、畸形等后遺癥，若多個(gè)瘺道一次切開，則會(huì)影響肛門的正常排便反射，導(dǎo)致日后排便異常。采用切開掛線法治療小兒肛瘺的方法，以橡皮筋通過瘺管的兩端收緊，造成皮下組織及直腸環(huán)肌局部持續(xù)性壓迫缺血，而使勒割的組織逐漸壞死，瘺管被橡皮筋緩慢勒開，達(dá)到邊切割邊愈合的目的，避免了因新生的肉芽組織生長過快而造成橋型愈合。由于肛門括約肌是被逐漸切斷的同時(shí)與周圍組織也在逐漸粘連固定，術(shù)后也幾乎不會(huì)引起肛門括約肌功能受到影響，最重要的是由于肛門損傷小，完全恢復(fù)后疤痕也比較小，一般不會(huì)發(fā)生肛門畸形。

3.3 注意事項(xiàng) 嬰幼兒肛瘺手術(shù)后每天熏洗坐浴和無菌換藥，因疼痛哭鬧，不愿合作，難度較大，容易導(dǎo)致更換藥條不到位而造成橋性愈合。而我們采用嬰幼兒肛瘺切開掛線法治療，由于橡皮筋緊縮使結(jié)扎部位的括約肌發(fā)生絞窄壞死產(chǎn)生粘連，把括約肌切開并相對(duì)固定，實(shí)際上是橡皮筋在剖開肌肉的同時(shí)也在進(jìn)行修復(fù)，當(dāng)用橡皮筋結(jié)扎的括約肌發(fā)生斷裂時(shí)也不會(huì)導(dǎo)致括約肌收縮，引起肛門失禁。緊縮的橡皮筋還可以擴(kuò)大內(nèi)口引流通道，有利內(nèi)口附近的引流，故傷口不易感染和粘連。手術(shù)中的關(guān)鍵是準(zhǔn)確找到肛瘺的內(nèi)口，減少復(fù)發(fā)，嬰幼兒肛瘺的瘺管較細(xì)，組織結(jié)構(gòu)非常薄弱，使用探針探查感染內(nèi)口及掛橡皮筋時(shí)動(dòng)作要輕柔，不要過于粗暴，以免造成人工假道。嬰幼兒肛瘺手術(shù)后及時(shí)的換藥是保證切口順利愈合的主要措施，保證切口引流通暢是肛瘺手術(shù)成功的關(guān)鍵之一。嬰幼兒肛瘺患者術(shù)后換藥必須要輕柔，避免過度用力而影響了新生的肉芽生長，保證肉芽組織從切口的基底部生長，形成由從切口內(nèi)向切口外生長，并且要由深而淺的生長，防止橋型愈合。小兒組織較成人生長快，橡皮筋脫落時(shí)間一般7～10天，掛橡皮筋時(shí)要切開掛線部位的皮膚，以免橡皮筋直接勒割皮膚，產(chǎn)生劇痛。因?yàn)閶胗變焊丿浂酁橹悲?，一般也不需要使用亞甲藍(lán)等染色劑，另外亞甲藍(lán)等染色劑對(duì)皮膚刺激較大，嬰幼兒皮膚嬌嫩，也不建議使用。由于小兒腸道功能發(fā)育不完善，容易消化不良導(dǎo)致腹瀉，術(shù)后如果出現(xiàn)腹瀉，大便后應(yīng)用金玄痔科熏洗散或溫鹽水清洗切口和肛門周圍，并及時(shí)更換外敷無菌紗布和藥物。換藥時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免暴力，以免損傷肛管粘膜，可以使用玉紅紗條或京萬紅燒傷膏外涂即可。

經(jīng)以上分析可知，嬰幼兒肛瘺掛線療法損傷小，肛門功能不受影響，愈合時(shí)間短，安全有效，適宜臨床推廣。