抗菌藥物的不合理應(yīng)用現(xiàn)象

高貴平

（吉林省四平市中心醫(yī)院 藥劑科，吉林 四平 136000）

抗菌藥物的不合理應(yīng)用現(xiàn)象

高貴平

（吉林省四平市中心醫(yī)院 藥劑科，吉林 四平 136000）

抗菌藥物；不合理；應(yīng)用

隨著醫(yī)藥學(xué)及制藥工業(yè)的飛速發(fā)展，新的抗菌藥品種不斷涌現(xiàn)，抗菌藥的應(yīng)用大大地降低了傳染病及細(xì)菌感染性疾病的病死率，過去稱之為抗生素的藥物近年來發(fā)現(xiàn)除有抗菌作用外，尚可產(chǎn)生抗原蟲、抗寄生蟲、抗昆蟲及抗腫瘤作用，從而使抗菌藥物的作用開拓到抗菌以外的廣闊領(lǐng)域。但隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，也帶來了許多新的問題，如毒性反應(yīng)、二重感染、變態(tài)反應(yīng)、細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性等，這些問題大部分源于不合理應(yīng)用抗菌藥，現(xiàn)就本人在臨床中發(fā)現(xiàn)的幾個(gè)問題淺析如下。

1 抗菌藥物、抗生素的概念

抗菌藥物一般是指具有殺菌或抑菌活性的藥物，包括各種抗生素、磺胺類、咪唑類、硝基咪唑類、喹諾酮類等化學(xué)合成藥物。

抗生素原稱抗生素，是指由細(xì)菌、放線菌、真菌等微生物經(jīng)培養(yǎng)而得到的某些產(chǎn)物，或用化學(xué)半合成法制造的相同或類似的物質(zhì)；也可化學(xué)全合成?？股卦谝欢舛认聦Σ≡w有抑制和殺滅作用。

2 抗菌藥物的主要不良反應(yīng)

2.1 變態(tài)反應(yīng)：由于個(gè)體差異，任何藥物均可引起變態(tài)反應(yīng)，只是程度上的不同。嚴(yán)重的變態(tài)反應(yīng)可在短時(shí)間內(nèi)致人死亡。易引起變態(tài)反應(yīng)海闊過敏性休克的藥物主要有青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類、四環(huán)素類、氯霉素、潔霉素、磺胺類等抗生素。

2.2 肝損害：通過直接損害或過敏機(jī)制導(dǎo)致肝細(xì)胞損害或膽汁淤積的藥物主要有四環(huán)素、氯霉素、無味紅霉素、林可霉素等。

2.3 腎損害：大多數(shù)抗生素均以原形哈羅代謝物經(jīng)腎臟排泄，故腎臟最容易受其損害。主要有氨基糖苷類、磺胺類、頭孢菌素類、多粘菌素B、兩性霉素B等。

2.4 神經(jīng)系統(tǒng)損害：可表現(xiàn)為頭痛、失眠、抑郁、耳鳴、耳聾、頭暈以及多發(fā)性神經(jīng)炎，甚至神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)阻滯。多見于氨基糖苷類抗生素，如鏈霉素、新霉素等。

2.5 白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板減少，甚至再生障礙性貧血、溶血性貧血：主要見于氯霉素、抗生素、抗腫瘤抗生素、鏈霉素、慶大霉素、四環(huán)素等

2.6 二重感染：長期或大劑量使用光譜抗生素，由于體內(nèi)敏感細(xì)菌被抑制，而未被抑制的細(xì)菌以及真菌即趁機(jī)大量繁殖，引起菌群失調(diào)而致病，以老年人、幼兒、體弱及合并應(yīng)用免疫抑制劑的患者為多見。以白念珠菌、耐藥金黃色葡萄球菌引起的口腔、呼吸道感染以及敗血癥最為常見。

3 不合理應(yīng)用抗菌藥現(xiàn)象

3.1 給藥間隔時(shí)間不當(dāng)

醫(yī)師一般是根據(jù)抗菌藥的血漿半衰期及患者的感染程度將全日量分多次間歇應(yīng)用，以維持藥物在血漿中的有效濃度。如青霉素240萬U加入10 % GS 250 mL靜脈滴注，一日2次。有的護(hù)士為了減少工作量把上下午分別用的藥一齊稀釋一瓶靜脈滴注，或雖分兩瓶，但滴速過快，在較短時(shí)間內(nèi)持續(xù)時(shí)間短，藥物空缺時(shí)間長，難以維持療效。

3.2 對藥物的選擇不當(dāng)

對某些發(fā)熱原因不明或感染指征不明確者，理論上應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果來選擇抗菌藥物，一旦應(yīng)用了抗菌藥物，就會(huì)影響培養(yǎng)的陽性率，但培養(yǎng)需一定時(shí)間，我們不可能在獲得結(jié)果之后再用藥，這樣會(huì)貽誤病情，因此應(yīng)盡可能在使用抗生素前采集血、尿、痰及體液標(biāo)本作病原體檢查，并根據(jù)病史、體征、化驗(yàn)檢查、X線檢查等來判斷所患病最可能的致病菌是什么，屬于球菌或桿菌、或病毒感染等，有針對性地選擇抗菌藥物。但在臨床上經(jīng)常出現(xiàn)盲目投藥現(xiàn)象，如有些上呼吸道感染致高熱的患者，在未做其他輔助檢查及查血常規(guī)前即應(yīng)用抗生素，這些患者結(jié)果應(yīng)用了抗生素療效不佳。因?yàn)樯虾粑栏腥窘^大部分是由病毒感染引起。這種無根據(jù)應(yīng)用抗生素現(xiàn)象，有時(shí)還導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性，給治療帶來困難。

3.3 “大包圍”聯(lián)合用藥或頻繁更換用藥

臨床上有的醫(yī)師聯(lián)合使用抗菌藥物過多，或更換頻繁，同一患者幾天至十幾天使用多種抗菌藥物。臨床用利福平與環(huán)丙氟哌酸聯(lián)用治療嚴(yán)重的金葡菌感染。利福平為較強(qiáng)的酶誘導(dǎo)劑，會(huì)誘導(dǎo)環(huán)丙氟哌酸的代謝速度加快，血藥濃度降低，使氟哌酸的作用完全消失。

3.4 同一患者反復(fù)用用多種抗生素

有些慢性疾病因病情反復(fù)發(fā)作多次住院，或經(jīng)治療病情控制不徹底而反復(fù)辦周轉(zhuǎn)，結(jié)果每住院或周轉(zhuǎn)一次都應(yīng)用抗生素。慢性疾病的患者，在使用抗生素控制感染后，應(yīng)以提高機(jī)體免疫力為主，并設(shè)法動(dòng)員患者出院，以免長期住院發(fā)生院內(nèi)感染或反復(fù)應(yīng)用抗生素而引起耐藥。

3.5 有的醫(yī)務(wù)人員為了避免醫(yī)患糾紛，按患者及其家屬的要求使用抗菌藥物?，F(xiàn)在是一個(gè)資訊的時(shí)代，各種信息在網(wǎng)上或者是媒體上，公眾都能在第一時(shí)間獲得，特別是一些醫(yī)藥廣告，大家也很關(guān)注，有的患者看了廣告以后，到醫(yī)院直接要求醫(yī)師你給我開某一種藥品，如果醫(yī)師拒絕的話，有的時(shí)候確實(shí)會(huì)產(chǎn)生不必要的糾紛。

3.6 部分藥品生產(chǎn)企業(yè)營銷行為不規(guī)范，加之極個(gè)別的醫(yī)務(wù)人員存在著醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)問題導(dǎo)致抗生素使用的不合理。這個(gè)情況也是衛(wèi)生部和各級衛(wèi)生行政部門、各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)高度關(guān)注的。

3.7 忽視小兒生理特點(diǎn)導(dǎo)致不合理用藥：小兒易受藥物傷害,對于像氨基糖苷類有明顯耳毒性、腎毒性的抗菌藥,在應(yīng)用時(shí)也應(yīng)注意。

4 抗菌藥物不合理應(yīng)用的危害

1928年英國細(xì)菌學(xué)家弗萊明發(fā)明了青霉素，開創(chuàng)了感染性疾病治療的新紀(jì)元。幾十年來挽救了數(shù)以千百萬計(jì)的生命，為人類健康立下了不可磨滅的功勛。目前，作為治療細(xì)菌感染性疾病的主要藥物，在世界上是應(yīng)用最廣、發(fā)展最快、品種最多的一類藥物。近年來，由于人類對于抗生素的濫用，細(xì)菌開始展開對人類致命的反擊。美國1982年～1992年間死于傳染性疾病的人數(shù)上升了40 %，死于敗血癥者上升了89 %。其主要原因是耐藥菌帶來的治療困難。我國是世界上濫用抗生素最為嚴(yán)重的國家之一，由此造成的細(xì)菌耐藥性問題尤為突出。臨床分離的一些細(xì)菌對某些藥物的耐藥性已居世界首位。如果抗生素繼續(xù)不合理濫用，我國將率先進(jìn)入“后抗生素時(shí)代”即回到抗生素發(fā)現(xiàn)之前的黑暗時(shí)代，那絕對是一場重大災(zāi)難。20世紀(jì)20年代，醫(yī)院感染的主要是鏈球菌。而到了90年代，產(chǎn)生了耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌、腸球菌，耐青霉素的肺炎鏈球菌、真菌等多種耐藥菌。喹諾酮類抗生素進(jìn)入我國僅20多年，耐藥率已經(jīng)達(dá)60 %～70 %。耐青霉素的肺炎鏈球菌，過去對青霉素、紅霉素、磺胺等藥品很敏感，現(xiàn)在幾乎“刀槍不入”。銅綠假單胞菌對阿莫西林、頭孢呋辛鈉等8種抗生素的耐藥性達(dá)100 %，肺炎克雷伯菌對頭孢呋辛鈉、頭孢他啶等抗生素的耐藥性高達(dá)51.85 %～100 %。而耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌除萬古霉素外已經(jīng)無藥可治。多重耐藥菌引起的感染對人類健康造成了嚴(yán)重的威脅，濫用、不合理應(yīng)用抗生素普遍存在臨床。

我國有5000萬-8000萬殘疾人，1/3是聽力殘疾，其中60 %～80 %的致聾原因與使用過氨基糖苷類抗生素有關(guān)。我國門診感冒患者約有75 %應(yīng)用抗生素。外科手術(shù)應(yīng)用率為79 %，這一數(shù)字遠(yuǎn)高于英國的22 %和各國平均水平。

不合理應(yīng)用抗菌藥物是一個(gè)較嚴(yán)重的問題，可以影響到藥物的療效，加大藥物的毒性及副作用，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至?xí)箍顾幘暝黾?，給治療帶來困難，導(dǎo)致藥源性疾病等嚴(yán)重后果。我國對關(guān)于合理應(yīng)用抗菌藥物已作出了一系列規(guī)定，尤其在醫(yī)院分級管理中也明確規(guī)定，醫(yī)院必須有合理使用抗菌藥物的管理辦法。可見合理應(yīng)用抗菌藥物的重要性。因此，在臨床工作中必須不斷提高業(yè)務(wù)水平，掌握抗菌藥物的藥理學(xué)證實(shí)如藥物的作用范圍、作用機(jī)制及藥物的副作用、聯(lián)合用藥的協(xié)同性及配伍禁忌等，力爭做到選藥適當(dāng)，安全、高效地應(yīng)用好抗菌藥物。

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：1671-8194（2014）01-0254-02