康良石教授治療急性病毒性肝炎經(jīng)驗

阮清發(fā) 康旻睿 康素瓊

（福建省廈門市中醫(yī)院，福建 廈門 361009）

已故康良石教授是全國首批名老中醫(yī)，在中醫(yī)肝病領(lǐng)域享有“南康北關(guān)”的盛譽。康老臨證上有許多鮮明特色，既應(yīng)用中醫(yī)傳統(tǒng)理論指導(dǎo)臨證分析，又結(jié)合現(xiàn)代病因?qū)W探索病毒性肝炎的發(fā)展規(guī)律，提出了著名的“疫郁”理論。筆者通過學(xué)習(xí)繼承和應(yīng)用臨床實踐，將康老診治急性病毒性肝炎的經(jīng)驗總結(jié)如下，以饗同道。

1 病因病機的認識

急性病毒性肝炎屬于中醫(yī)學(xué) “黃疸”、“脅痛”、“肝熱病”等病范疇?？道蠌摹稖匾哒摗分小皽匾咚臅r皆有”、“能傳染于人”、“無問男婦老幼皆能發(fā)”、“疫邪感受有輕有重”、“從口鼻而入”及“先伏而后行，感久而后病”的描述，認為病毒性肝炎從感染至發(fā)病的規(guī)律與溫疫大同小異，闡明了肝炎病毒屬濕熱疫毒乃全身感染，“伏邪”含藏于營血之間，以肝臟為主要侵襲的器官；而肝有“多氣易郁”的特點，由疫毒而導(dǎo)致的肝病，屬于“因疫而致郁”的疫郁之證。

康老認為該病除有“疫毒內(nèi)伏”因素之外，多由平素作息無常、勞累、飲酒、情志失調(diào)等因素所誘發(fā)，并認識到急性病毒性肝炎有和瘟疫相似“外解、內(nèi)陷、分傳”的傳變規(guī)律。其中熱毒內(nèi)陷則全身邪火燔肝、損脾、傷腎、傳心可致急黃、疸脹、癃閉、血證、厥脫等重癥；而分傳有“表里分傳”和“但里不表”兩大類型。“表里分傳”有“先表后里”、“里勝于表”的區(qū)別；但“里不表者”根據(jù)患者的體質(zhì)等因素又分為氣郁、濕熱、熱毒、濕濁4個證型。

急性病毒性肝炎發(fā)病的過程，既具有瘟疫的發(fā)病規(guī)律，亦含有“六郁相因”的病機演變，并有其特點。如表現(xiàn)為但里不表的4個里證本身就有 “氣郁與濕熱相因”及“濕與熱相因”的病機演變。如氣郁里證，由于肝氣郁結(jié)，疏泄失職，氣液不能宣通，蘊積釀生濕熱而演變?yōu)闈駸崂镒C；濕熱里證，當熱毒、濕濁得以越泄，而肝之疏泄、升發(fā)等功能尚未恢復(fù)者，猶可見氣郁里證的存在。而濕熱里證，若相火內(nèi)動，證從熱化，常演變?yōu)闊岫纠镒C，病情相對亦發(fā)展較快，甚至發(fā)生熱毒內(nèi)陷之急黃；若患者脾胃陽虛，氣郁濕滯，證從濕化，可演變?yōu)闈駶崂镒C，濕性黏滯纏綿，病情膠著，發(fā)展相對緩慢。

2 辨證論治經(jīng)驗

康老根據(jù)急性病毒性肝炎的發(fā)病規(guī)律，將該病分為早期、進展期和恢復(fù)期，并將常見證型貫穿在各期辨治；便以臨診掌握應(yīng)用。

2.1 早期 （濕熱夾表證） 表里分傳者為溫疫常見的傳變方式，常見有惡風(fēng)寒、發(fā)熱，頭痛、咽痛，咳嗽，鼻塞、濁涕或風(fēng)疹等表證；疲乏無力，脅脹脅痛，脘腹痞滿，納呆厭油膩，惡嘔便溏諸里證。表里分傳包括兩種：先表后里證即表證先見，表證解后里證逐漸出現(xiàn)；里勝于表者上述表里證并見，里證是隨表證改善、消失而更加明顯，且由輕而重出現(xiàn)目黃、身黃、小便黃赤如濃茶，舌偏紅或紅，苔黃厚膩，脈弦或滑數(shù)。故先表后里證多見急性無黃疸型肝炎，而里勝于表者常為急性黃疸型肝炎。治療上或解表為先、兼清里或清里為主，兼解表各有側(cè)重，方以銀翹散和梔子根湯為主化裁，并各有主次。

2.2 進展期 早期病例在表證解后進入本期，有部分病例可不經(jīng)表里分傳的階段直接進入該期。根據(jù)疫毒的特點和患者的體質(zhì)及臨床表現(xiàn)分氣郁、濕熱、濕濁、熱毒辨證治療。

氣郁者多見神氣抑郁，善太息；脘腹痞滿，飯后較甚，矢氣則松；脅脹串痛，關(guān)節(jié)串痛，運動后則較減輕；大便不爽，脈弦或細弦。治以行氣通滯為主，利濕清熱為輔，方選橘葉梔子根湯。濕熱者沉困無力，脅腹脹悶，納呆，厭油膩，大便秘溏交加，身目尿黃、其色鮮明，苔黃膩或厚膩，脈弦滑或弦數(shù)。治以利濕清熱為主、行氣通滯為輔，方選加味梔子根湯。熱毒者身目發(fā)黃，其色鮮明，小便短赤如濃茶；脅痛拒按，脘腹灼熱痞滿，易怒心煩，口渴喜飲或口臭，大便秘結(jié)，舌紅、苔黃糙，脈弦滑數(shù)。治以清熱解毒，疏肝利膽，方選解毒梔子根湯。濕濁者疲乏無力、肢體困重，頭重口淡黏膩，納呆惡嘔、便溏或時泄瀉，或輕度黃疸，疸色不鮮，舌胖嫩、淡紅，苔白膩或厚膩，脈滑或濡或緩。治以宣通三焦，分消濕濁，方選加味三仁湯，即三仁湯合梔子根湯化裁。

2.3 恢復(fù)鞏固期 此期肝功能等檢查基本趨向正常，而中醫(yī)的異常脈證仍存，強調(diào)繼續(xù)治療鞏固療效，結(jié)合患者體質(zhì)因素，調(diào)補肝脾腎為主，祛邪為輔。方選參苓白術(shù)散或四白湯（淮山藥、茯苓、蓮子、芡實）健脾利濕；或用制何首烏、當歸、白芍、丹參等養(yǎng)血補肝；或用石斛、黃精、女貞、枸杞、肉蓯蓉等補益腎陰腎陽；同時續(xù)選用綿茵陳、梔子根、蛇舌草等清熱利濕解毒之品以祛余邪。

2.4 用藥經(jīng)驗 康老認為濕熱疫毒為急性病毒性肝炎的病因，黃疸型和無黃疸型皆屬濕熱疫毒所致，但傷人有氣血輕重之別。黃疸型者濕熱較重，多偏于血分，病位較深；而無黃疸型者濕熱較輕，多偏于氣分，病位較淺；治療以清熱利濕解毒為主貫穿整個病程；康老創(chuàng)梔子根湯系列方治療該病，療效顯著。梔子根湯以梔子根、蛇舌草、郁金、茵陳蒿、玉米須等組成，其中君藥梔子根，為閩南地方草藥，味甘淡，性寒，歸肝、三焦經(jīng)，其主要功能為清利濕熱，泄三焦，清肝、利膀胱濕熱，特點是口感較好，重用不傷脾胃，易為患者所接受，用量多為30～60 g；蛇舌草、郁金相須為用，加強梔子根清熱解毒、利膽退黃、涼血活血之功；配伍玉米須、綿茵陳等共奏清泄三焦之火，利膀胱濕熱，使?jié)駸釓男”愣?。本方用藥多歸屬肝膽諸經(jīng)，其清利肝膽濕熱作用強。臨證在梔子根湯基礎(chǔ)上化裁以應(yīng)各種證型，或加疏風(fēng)解表，或加疏肝理氣，或加重清熱利濕涼血，或加清熱解毒涼血養(yǎng)陰，或加辛香化濕、淡滲利濕，療效顯著。

康老在治療上注重清熱利濕解毒的應(yīng)用，但方劑中卻少用苦寒直折之藥，常配以健脾和胃之品，其既可有效防止清利寒涼藥物損傷中陽，克伐生發(fā)之氣，又可預(yù)防肝木乘脾，致使?jié)窭⑽?，濁邪不化，脾胃運化功能日衰，而致肝病遷延不愈。體現(xiàn)了《金匱要略》“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”辨治特點。臨證所見“陰黃”患者乃濕熱疫毒加于脾陽不振，寒濕內(nèi)蘊之軀或過用苦寒之劑傷及脾陽而致；治療須清熱利濕、溫脾化濕并用。

2.5 用藥途徑 康老臨診中給藥途徑靈活，若見患者嘔吐明顯，飲食不受，更不接受中藥湯劑，可先予相應(yīng)中藥湯劑保留灌腸，待腑氣通暢，胃氣下行后可改湯劑口服。此外善用各種外治之法。如濕熱里證見黃疸者，用南瓜蒂研粉，每次0.3 g，搐鼻，當流黃涕，每日1次，連續(xù)3 d，有輔助退黃作用；若濕熱里證見脅痛者，可用琥珀膏外貼，每次貼12 h，隔日1次，有清熱利濕止痛之功。

2.6 飲食起居調(diào)護 康老注重患者的起居飲食調(diào)攝，要求避免勞累（包括房勞）謹防“勞復(fù)”，勞則耗氣傷脾，易使?jié)?、食郁而不化，郁而生熱，濕熱?fù)聚，使疾病加重或反復(fù)；要求節(jié)制飲食，指出若認為病后體弱而過多增食滋補，將阻礙脾胃的運化，痰濕內(nèi)生，易致肝癖（肝炎后脂肪肝）而使肝功持續(xù)異常；要求謹防外感發(fā)熱，感冒發(fā)熱則肝陰損傷加劇，熱勢篤增，濕熱易化火而使病情加重。

3 預(yù)防傳變

康老在該病臨診中強調(diào)“兩預(yù)防”，即預(yù)防重癥化和慢性化。

3.1 預(yù)防重癥化 疾病早期對急性者的分傳表證，則及早取微汗以祛邪從表而解；但里不表證，及早應(yīng)用涼肝膽、瀉三焦、利膀胱，導(dǎo)邪從水道而去，邪有所出路以防疫毒內(nèi)陷，皆可預(yù)防急黃（肝衰竭）之發(fā)生。疾病進展期見濕熱及熱毒者，在清熱利濕等治療基礎(chǔ)上及早用重劑瀉火解毒、涼血救陰，直折肆逆之肝火，通泄三焦的熱毒，拯救受逼之營陰，以防“火熱愈漫，毒陷愈深”，控制急黃變生。

3.2 預(yù)防慢性化 “預(yù)防慢性化”貫穿進展期和恢復(fù)期。疫毒邪留于肝與臟腑功能失調(diào)是疾病從急性向慢性發(fā)展的主要病機。當肝炎疫毒伏郁里發(fā)時，重在清里解毒，予以梔子根湯系列方以盡早導(dǎo)邪從里清利，是防止邪留于肝向慢性肝炎發(fā)展的要領(lǐng)。若兼見肝郁脾滯者，選用藿枳湯以防肝失疏泄、脾失健運、停痰致瘀而發(fā)展為慢性肝炎；兼見肝郁化火者取金橘湯泄熱降火解郁養(yǎng)陰，濕熱化火者用大芩連湯清利解毒，兩者可防止肝火耗劫營陰，熬痰鑠瘀而致慢性化。此外恢復(fù)期調(diào)補肝脾腎為主、祛邪為輔的原則皆是防治肝炎向慢性發(fā)展的關(guān)鍵。

4 典型病例

患某，男性，47歲，以 “發(fā)現(xiàn)肝功能異常3 d”于2011年3月28日入院?；颊? d前因飲酒后出現(xiàn)“蕁麻疹”而就診外院，發(fā)現(xiàn)肝功能異常，隨后轉(zhuǎn)診廈門市中醫(yī)院，復(fù)查肝功能損害加重而住院，辰下：覺稍乏力，納可寐安，二便自調(diào)；舌紅苔薄黃膩脈弦滑。自訴每年體檢HBVM均陰性。有長期飲酒史。查體無陽性體征。肝功能：TB 27.1μmol/L，DB 9.9μmol/L，ALT 2422U/L，AST 1350 U/L，GGT 341 U/L，ALP 166 U/L；HBVM：HBsAg（+），HBeAg（+），HBcAb（+）。 B 超：慢性肝實質(zhì)損害伴肝內(nèi)實性稍強回聲結(jié)節(jié)。入院后查HBV-DNA 2.55×105copies/mL，HBclgM（+）。 甲丙戊肝抗體（-），AFP及PT正常。診斷病毒性肝炎（乙型）急性無黃疸型；酒精性肝炎。緣于患者平素嗜酒醴，濕熱內(nèi)蘊，傷及肝脾，復(fù)感濕熱疫毒而致。證屬濕熱內(nèi)蘊里證，治宜清熱利濕，疏肝涼血；方選加味梔子根湯化裁：梔子根45 g，郁金 10 g，蛇舌草 15 g，玉米須 20 g，茯苓 15 g，赤芍 15 g，丹參 15 g，玄參 10 g，藿香 10 g，柴胡 10 g，生甘草5 g。每日1劑，水煎早晚服；并予甘利欣注射液、谷胱甘肽及肝水解肽等保肝治療。上方加減服16劑后復(fù)診，癥狀平順，舌略紅苔薄白脈弦滑；肝功能明顯好轉(zhuǎn)，方契病機，邪氣受挫，正氣損傷，治繼前法，酌加健脾，藥予梔子根30 g，郁金 10 g，蛇舌草 15 g，玉米須20 g，茯苓 15 g，赤芍 15 g，丹參 15 g，玄參 10 g，藿香10 g，太子參 15 g，黃芪 15 g，生甘草 5 g。 其后復(fù)查HBVM：HBsAg（+），HBeAb（+），HBcAb（+），HBV-DNA（-）；上方續(xù)服9劑后于2011年4月26日帶藥出院，出院前肝功能：ALT 91 U/L，AST 30U/L，GGT 156U/L。隨后門診隨訪，2011年5月10日門診復(fù)診時，癥平，舌淡紅苔薄白，脈弦細尺弱?？紤]濕熱殘留，脾腎虧虛，治守益氣健脾溫腎，兼清濕熱余邪，處方：梔子根15 g，郁金 10 g，蛇舌草 15 g，玉米須 15 g，薏苡仁 15 g，黃芪30 g，炒白術(shù) 10 g，丹參 15 g，藿香 10 g，淫羊藿 10 g，肉蓯蓉 10 g，麥芽 10 g，砂仁 5 g，甘草 5 g，上藥加減間斷服用 3個月。5月19日肝功能復(fù)常，HBsAg（-），HBeAb（+），HBcAb（+）；持續(xù)隨訪。同年 7 月 30 日及10月6日兩次復(fù)查HBsAb陽性，分別為17.398m IU/mL，55.462m IU/mL；病告痊愈。