老年肺部感染并發(fā)急性肺栓塞15例臨床分析

張玉芳

（登封市中醫(yī)院，河南 登封 452470）

老年肺部感染并發(fā)急性肺栓塞15例臨床分析

張玉芳

（登封市中醫(yī)院，河南 登封 452470）

目的 分析老年肺部感染并發(fā)急性肺栓塞的臨床表現(xiàn)及輔助檢查價值。方法 回顧2008年1月至2012年12月住院治療的肺部感染患者共2796人，治療過程中發(fā)生肺栓塞15例，總結(jié)診療過程。結(jié)果 15例肺栓塞患者表現(xiàn)有：咳嗽加劇10例，呼吸困難加重6例，少量咯血1例，一過性意識喪失1例，血壓下降3例，發(fā)紺9例，頸靜脈充盈7例，心率增快11例，兩肺干濕性啰音明顯增多8例，雙下肢周徑不等大2例，單側(cè)下肢水腫1例，雙下肢水腫2例，D-二聚體＞500 μg/L15例，低氧血癥15例，下肢靜脈彩超9例異常，6例未見異常，心臟彩超以肺動脈壓升高和三尖瓣反流為主，13例患者行CTPA，10例有肺動脈或分支發(fā)現(xiàn)充盈缺損。結(jié)論 老年肺部感染并發(fā)急性肺栓塞易誤診為原發(fā)病加重、冠心病等。在治療效果已經(jīng)顯現(xiàn)后，再次出現(xiàn)病情加重時，應(yīng)考慮APTE，并立即進(jìn)行相關(guān)檢查，老年肺部感染，由于多數(shù)有慢性病史，臥床時間長，是APTE的高危人群，在抗感染治療的同時應(yīng)給予有效的抗凝治療。

老年肺部感染；急性肺栓塞；D-二聚體；CT肺動脈造影

急性肺栓塞是一種嚴(yán)重的疾病，其病死率僅次于冠心病和高血壓，而起診斷過程又容易出現(xiàn)誤診和漏診，因此對其的研究很重要。2008年以來，我院科室收治老年肺部感染并發(fā)急性肺栓塞（acute pulvnonary thromboembolism，APTE）15例，現(xiàn)分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析作者所在科室自2008年1月至2012年12月住院治療的肺部感染患者共2796例，治療過程中發(fā)生肺栓塞15例，發(fā)生率0.54%，其中男7例，女8例，年齡61～78歲，平均年齡70.6歲。

1.2 臨床資料

1.2.1 臨床表現(xiàn)

15例患者入院時均有咳嗽、咳痰表現(xiàn)，發(fā)熱11例，呼吸困難8例，入院時攝片均有支氣管肺炎影像學(xué)表現(xiàn)，既往有慢支病史9例，冠心病6例，高血壓3例，糖尿病3例，入院經(jīng)治療5～10 d，病情好轉(zhuǎn)后突然出現(xiàn)咳嗽加劇10例，呼吸困難加重6例，少量咯血1例，一過性意識喪失1例，血壓下降3例，發(fā)紺9例，頸靜脈充盈7例，心率增快11例，兩肺干濕性啰音明顯增多8例，雙下肢周徑不等大2例，單側(cè)下肢水腫1例，雙下肢水腫2例。

1.2.2 輔助檢查

15例患者D-二聚體測定顯示15例均＞500 μg/L，其中4例＞10000 μg/L，動脈血氣分析提示低氧血癥15例，其中低于60 mm Hg 11例。15例均行髂靜脈、下肢靜脈彩超檢查，2例單側(cè)下肢靜脈血栓形成，1例髂內(nèi)靜脈血栓形成，1例雙下肢深靜脈血栓形成，3例下肢血流緩慢，2例下肢靜脈自顯影，余6例未見異常；心臟彩超：重度肺動脈高壓伴重度三尖瓣反流4例，中度肺動脈高壓伴中度肺動脈瓣反流4例，輕度肺動脈高壓5例，正常2例。行CT肺動脈造影（CTPA）13例，結(jié)果：10例在肺動脈或/及分支發(fā)現(xiàn)充盈缺損，其中2處3例，3處3例，4處4例，3例未發(fā)現(xiàn)異常。心電圖檢查9例，與入院時相比，無明顯變化2例，竇性心動過速7例，右束支傳導(dǎo)阻滯1例，部分導(dǎo)聯(lián)ST段壓低2例。

1.3 診治過程與預(yù)后

患者發(fā)生病情變化考慮到APTE的7例，考慮為出現(xiàn)慢支發(fā)作4例，肺部感染加重4例，對疑診為APTE者即行D-二聚體測定，心臟、下肢、髂靜脈彩超、CPTA，確診后給予溶栓6例，第二天開始抗凝治療，1例氧分壓68 mm Hg，未溶栓，直接抗凝治療，1例嚴(yán)重病例，溶栓未結(jié)束死亡，余均預(yù)后良好?？紤]為慢支急性發(fā)作，肺部感染加重者給予更換抗生素、平喘、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用，強心藥物應(yīng)用等處理，病情不見好轉(zhuǎn)，或緩解不明顯，至12～72 h后才考慮APTE，給予進(jìn)一步檢查D-二聚體、CTPA、彩超等確診，2例大面積APTE患者尿激酶溶栓后抗凝治療，1例痊愈，1例溶栓過程中死亡，余采用低分子肝素、華法林抗凝治療，均好轉(zhuǎn)出院。

2 討 論

本組病例，在發(fā)生APTE后的主要表現(xiàn)是病情好轉(zhuǎn)后突然出現(xiàn)咳嗽加劇、呼吸困難加重，發(fā)紺、兩肺干濕啰音增多、心率增快，但這些表現(xiàn)特異性不強，不能診斷是否合并APTE，需進(jìn)一步檢查。D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物，為特異性的纖溶過程標(biāo)記，對APTE診斷敏感性達(dá)92%～100%，特異性40%～43%，若低于500 μg/L，可基本除外APTE[1]。本組15例患者，D-二聚體均明顯升高，為APTE的初步診斷提供了依據(jù)。

下肢靜脈彩超：APTE的血栓主要來源于深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT），在考慮PTE診斷的同時，必須注意是否存在DVT，特別是下肢DVT，但需注意，半數(shù)以上的下肢DVT患者無自覺癥狀和明顯體征[2]。本組患者的臨床表現(xiàn)與下肢靜脈彩超結(jié)果印證了上述觀點。因此，疑似PTE時，不論有無下肢DVT的癥狀，均應(yīng)常規(guī)進(jìn)行下肢彩超檢查，同時，沒有下肢DVT，不能排除PTE。心臟彩超檢查：本組主要表現(xiàn)為肺動脈壓升高和三尖瓣反流，尚有2例心臟彩超正常。

在多排螺旋CT已經(jīng)普及的基層，CPTA不失為診斷APTE的重要手段。CPTA可以清楚顯示肺動脈主干至亞段血管腔內(nèi)直徑2～3 mm的低密度充盈缺損，是發(fā)現(xiàn)肺動脈內(nèi)栓塞的直接證據(jù)。本組13例行CPTA，10例發(fā)現(xiàn)多處充盈缺損，3例未發(fā)現(xiàn)異常。螺旋CT診斷PTE是目前最常用的確診手段[2]。敏感性53%～59%，特異性78%～100%[3]，且操作相對簡單，患者無損傷。

本組9例心電圖檢查，主要表現(xiàn)為竇性心動過速，典型的SⅠQⅢTⅢ無1例，但有1例右束支傳導(dǎo)阻滯改變的心電圖，本組心電圖檢查結(jié)果提示心電圖檢查對APTE特異性不強。APTE癥狀多樣，但均缺乏特異性，癥狀嚴(yán)重程度亦有很大差別，可以從無癥狀、隱匿，到血流動力學(xué)不穩(wěn)定，甚至猝死。典型APTE的臨床表現(xiàn)有“三聯(lián)征”，即同時出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咯血，但僅見于20%的患者[2]。

由于APTE常常表現(xiàn)不典型，易誤診為心力衰竭、慢性支氣管炎急性發(fā)作、冠心病等疾病，本組15例患者，在第一時間正確診斷的只有7例，正確診斷率只有46.7%，多數(shù)病例沒有在第一時間考慮到APTE。

APTE的易患因素主要有[4，5]：心肺疾病，最常見于心房纖顫、心力衰竭、冠心病、肺心病、家族史；年齡與性別（肺栓塞的發(fā)病來隨年齡的增長而上升）；妊娠與避孕藥；惡性腫瘤、吸煙、肥胖、血糖升高、有創(chuàng)操作及手術(shù)等。本組患者均為老年人，13例有慢性病史，又由于肺部感染、臥床時間長等PTE的易患因素，是APTE的高危人群，對于老年肺部感染患者如果有其他APTE的易患因素存在，應(yīng)在抗感染治療的同時即給予有效的抗凝治療。在治療效果已經(jīng)顯現(xiàn)，再次出現(xiàn)病情加重的表現(xiàn)，應(yīng)考慮APTE，病立即進(jìn)行相關(guān)檢查，排除或確定APTE，以盡早進(jìn)行有效的治療。

老年肺部感染合并APTE的治療與PTE相同，在此不再討論。由于本組病例標(biāo)本較少，關(guān)于老年肺部感染發(fā)生PTE的預(yù)防、診斷及流行病學(xué)均有待進(jìn)一步研究。

[1] Moua T,Wood K.COPD and PE:A clinical dile-mma[J].Int J COPD,2008,3(2):277-284.

[2] 陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京人民衛(wèi)生出版社,2008:79-87.

[3] Oudkerk M,van Beek EJ,Wielopolski P,et al.Comparison of contrast-enhanced magnetic resonance angiography and conventional pulmonary angiography for the diagnosis of pulmonary embolism: a prospective study[J].Lancet,2002,359(93 18):1643-1647.

[4] 陶林.肺血栓栓塞癥的研究現(xiàn)狀及診療進(jìn)展[J].柳州醫(yī)學(xué),2009,22(2):96-97.

[5] Zaglool SS,Zickri MB,Abd El Aziz DH,et al.Effect of Stem Cell Therapy on Amiodarone Induced Fibrosing Interstitial Lung Disease in Albino Rat[J].Int J Stem Cells,2011,4(2):133-142.

R563.5

：B

：1671-8194（2014）06-0132-02