替格瑞洛治療PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓的臨床觀察分析

張云梅* 張 宏 趙 燕 龐明杰 吳泳昕 趙 沖 聞江雄 周秀莉

（云南省第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，云南 昆明 650032）

替格瑞洛治療PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓的臨床觀察分析

張云梅* 張 宏 趙 燕 龐明杰 吳泳昕 趙 沖 聞江雄 周秀莉

（云南省第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，云南 昆明 650032）

目的 了解替格瑞洛對支架內(nèi)血栓的臨床療效。方法 回顧性分析2013年2月至2013年8月于我院及云南3家地級市醫(yī)院進(jìn)行診治的支架內(nèi)血栓37例，記錄患者一般情況，血管造影結(jié)果，抗血小板藥物使用方案，服藥期間不良反應(yīng)，并隨訪1個月觀察是否再次發(fā)生心血管事件。結(jié)果 37例支架內(nèi)血栓患者經(jīng)造影確診支架內(nèi)血栓后均改用替格瑞洛，隨訪至出院后1個月，無再發(fā)缺血性事件，且未觀察到呼吸困難、出血等不良反應(yīng)。結(jié)論 替格瑞洛用于支架內(nèi)血栓，臨床療效及安全性好。

PCI；血栓；替格瑞洛

急性冠狀動脈綜合征（ACS）其作為臨床上一種嚴(yán)重的心腦血管疾病，對患者的身體健康影響較為嚴(yán)重，若不及時進(jìn)行治療或控制，很容易導(dǎo)致患者死亡。臨床上治療ACS常用的方法為PCI，即經(jīng)皮冠狀動脈介入治療，該治療方法較為成熟，且療效明確，治療該病的首選。而冠狀動脈支架內(nèi)血栓形成（ST）作為PCI治療后較為嚴(yán)重的一種并發(fā)癥，其病死率極高，達(dá)到37.5%，因此臨床上采取正確方式對ST進(jìn)行治療就顯的尤為重要。形成PCI術(shù)后急性支架內(nèi)血栓的原因很多，包括抗血小板藥物反應(yīng)性低、支架放置貼壁不理想等。新型的P2Y12受體拮抗劑替格瑞洛能夠克服氯吡格雷抵抗，并且有起效快，抗血小板能力更強(qiáng)。本研究回顧性分析了2013年2月至2013年8月收住我院及云南3家地級市醫(yī)院，PCI術(shù)后發(fā)生急性支架內(nèi)血栓的患者使用替格瑞洛后的臨床療效。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年2月至2013年8月期間，連續(xù)入選云南省第一人民醫(yī)院以及云南省地州縣級3家醫(yī)院37例經(jīng)冠狀動脈造影確診的PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓患者為觀察對象，均為男性。其中心肌梗死22例，不穩(wěn)定心絞痛15例，有吸煙史者24例，高血壓病5例，糖尿病8例。

1.2 治療

PCI術(shù)前后抗凝及抗血小板聚集治療患者術(shù)前均每天給予口服阿斯匹林腸溶片100 mg/d，氯吡格雷片75 mg/d，低分子肝素鈉皮下注射4000～6000 U，2次/天。冠狀動脈造影時將2000 U普通肝素一次性注入鞘管內(nèi)，在實施介入治療前，將100 U/kg的肝素追加如鞘管中，隨后在PIC手術(shù)中持續(xù)給予阿斯匹林腸溶片，每天100 mg，口服；氯吡格雷片，每天75 g，口服；并采取皮下注射4000～6000 U低分子肝素鈉進(jìn)行治療，每天2次，持續(xù)治療3～5 d后，停止使用低分子肝素鈉，并依據(jù)術(shù)中冠狀血流的實際情況和植入支架的數(shù)量，給予5～8 mL/h鹽酸替羅非班進(jìn)行治療，采取微量泵靜脈泵入，持續(xù)24～48 h后停止治療。造影確診支架內(nèi)血栓后給予替格瑞洛90 mg bid 抗血小板治療，若再次行PCI患者給予替格瑞洛180 mg負(fù)荷劑量，并術(shù)后改用替格瑞洛90 mg bid抗血小板治療。

1.3 研究方法

支架血栓形成確診：給予冠狀動脈造影（CAG）檢查，觀察到支架內(nèi)血栓，同時在置入支架的冠狀動脈供血區(qū)域發(fā)生ACS或AMI（急性心肌梗死），其支架內(nèi)血栓形成符合國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①急性支架內(nèi)血栓形成：支架置人術(shù)后24 h內(nèi)形成的血栓；②亞急性支架內(nèi)血栓形成：術(shù)后1～30 d內(nèi)形成的血栓；③晚期支架血栓：發(fā)生于PCI術(shù)后1個月以上、1 年以內(nèi)；④極晚期支架血栓：發(fā)生于PCI術(shù)后1年以上。記錄37例患者發(fā)生支架內(nèi)血栓的時間以及ECG、cTnI以及冠狀動脈造影結(jié)果。觀察使用替格瑞洛后住院期間及出院后1個月患者一般情況，是否再次發(fā)生血栓事件以及凝血功能（APTT、PT），有無呼吸困難以及室性停搏[1]。

2 結(jié) 果

收治患者中有37例患者發(fā)生了39例次ST，其中急性血栓形成、亞急性血栓形成、晚期支架內(nèi)血栓形成分別為4、17和18例次。37例患者在支架內(nèi)血栓形成后均出現(xiàn)缺血性胸痛，心電圖示原靶血管重建部位導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高，心肌酶學(xué)和肌鈣蛋白I顯著升高，均符合原缺血部位再發(fā)AMI。發(fā)生支架內(nèi)血栓后患者改用替格瑞洛90 mg bid抗血小板治療，治療期間觀察患者均康復(fù)出院，隨訪1個月未再出現(xiàn)缺血性胸痛發(fā)作，治療期間未觀察到呼吸困難、出血以及室性停搏。

3 討 論

PIC治療后，支架內(nèi)血栓形成作為一種較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生率雖然低， 但對患者生命安全威脅程度極大，病死率極高，在20%～25%；而且在植入治療的過程中，雖然會采取雙重抗血小板藥物治療，其目的就是為了預(yù)防該并發(fā)癥的發(fā)生，但支架內(nèi)血栓仍舊是PIC治療導(dǎo)致患者死亡的主要病因之一。血栓形成的病理實質(zhì)與血管壁受損、血流動力學(xué)改變、血凝異常、血小板功能亢進(jìn)及纖溶活性降低等改變有關(guān)。而支架內(nèi)血栓形成是一個復(fù)雜的過程，影響因素眾多，已知參與其中的危險因素包括患者情況、支架材料、介入操作和藥物使用等。目前臨床廣泛使用的抗血小板藥物氯吡格雷顯著降低了PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓的發(fā)生率。

替格瑞洛為新型P2Y12受體拮抗劑，具有更快更強(qiáng)的抗血小板能力，且為活性藥物，不需要肝酶代謝形成活性產(chǎn)物，因此不存在由于CYP2C19基因多態(tài)性而導(dǎo)致的氯吡格雷抵抗或氯吡格雷低反應(yīng)性，使用替格瑞洛1年可以將心血管死亡/心梗/卒中發(fā)生的復(fù)合重點(diǎn)事件降低16%。本觀察中發(fā)生支架內(nèi)血栓的37例患者，PCI術(shù)前均使用氯吡格雷+阿司匹林抗血小板治療，其中急性血栓形成4例次，亞急性血栓形成17例次，晚期支架內(nèi)血栓形成18例次。術(shù)后改用替格瑞洛治療后，治療期間觀察患者術(shù)后均康復(fù)出院，隨訪1個月未再出現(xiàn)缺血性胸痛發(fā)作。推測與替格瑞洛更好的抗血小板作用，并且能夠克服氯吡格雷低反應(yīng)性有關(guān)。替格瑞洛相對氯吡格雷而言，能降低不同定義及不同時期的支架內(nèi)血栓的發(fā)生率。并且治療期間未觀察到呼吸困難、出血以及室性停搏，安全性好。對于支架內(nèi)血栓形成患者且積極氯吡格雷抗血小板治療后仍反復(fù)出現(xiàn)血栓者應(yīng)考慮有無抗血小板藥物治療抵抗的情況，可以更換新型抗血小板藥物替格瑞洛，加強(qiáng)抗栓管理，臨床療效好。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會,中華心血管病雜志編輯部.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南(2009)[J].中華心血管病雜志,2009,37(1):19.

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：1671-8194（2014）06-0130-02

*通訊作者:E-mail: zym888198@sina.com