宮腹腔鏡聯(lián)合治療子宮瘢痕妊娠50例臨床分析

李留霞 余靜麗

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052）

宮腹腔鏡聯(lián)合治療子宮瘢痕妊娠50例臨床分析

李留霞 余靜麗

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052）

目的 探討子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）的診斷和治療方法。方法 應(yīng)用陰道超聲檢查及磁共振（MRI）對(duì)子宮瘢痕妊娠進(jìn)行診斷及分型，經(jīng)化療或介入子宮動(dòng)脈栓塞后采用宮腹腔鏡聯(lián)合探查，內(nèi)生型采用宮腔鏡治療（32例）和外生型采用腹腔鏡治療（18例）。結(jié)果 陰道超聲診斷符合率為96%，磁共振診斷符合率100%。經(jīng)藥物或介入子宮動(dòng)脈栓塞（UAE）后宮腹腔鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)治療CSP50例，治愈率達(dá)100%。出血少、恢復(fù)快、保留了子宮，無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 陰道超聲是子宮瘢痕妊娠最經(jīng)濟(jì)有效的檢查方法，診斷符合率高。磁共振定位更為準(zhǔn)確，可作為必要時(shí)的輔助診斷方法。宮腹腔鏡聯(lián)合是治療不同類型子宮瘢痕妊娠安全有效方法，術(shù)前化療或介入子宮動(dòng)脈栓塞是預(yù)防術(shù)中出血的重要保證。

子宮瘢痕妊娠；異位妊娠；甲氨蝶呤

子宮瘢痕妊娠 （cesarean scar pregnancy，CSP）是指孕囊、受精卵或胚胎著床于既往子宮切口瘢痕上，多數(shù)種植于前次剖宮產(chǎn)瘢痕，為罕見類型的異位妊娠[1，2]。近年來隨著世界范圍剖宮產(chǎn)率的不斷上升，CSP發(fā)生率逐年升高[3]。嚴(yán)重出血、子宮破裂和繼發(fā)感染是CSP的3個(gè)特點(diǎn)，一旦出現(xiàn)癥狀，難以控制的腹腔內(nèi)出血和產(chǎn)后出血導(dǎo)致急診子宮切除，以及失血性休克，甚至危及生命。因此，早期診斷和正確治療至關(guān)重要。但其治療方法仍處于探索階段，尚缺乏既療效肯定又安全有效的治療方案。作者對(duì)近2年來我院住院的50例CSP患者采取陰道超聲及MRI進(jìn)行診斷和分型，采用宮腹腔鏡聯(lián)合治療，取得了良好的治療效果，無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

2012年1月至2013年9月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院確診為子宮瘢痕妊娠患者50例，年齡25～43歲、平均33歲，既往孕史1～4次、產(chǎn)1～2次，本次妊娠距上次妊娠時(shí)間5～26個(gè)月。50例患者均有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間33～82 d，其中44例主訴停經(jīng)伴陰道流血或清宮后間斷或持續(xù)流血，4例因停經(jīng)后經(jīng)B超檢查發(fā)現(xiàn)子宮瘢痕妊娠，無(wú)陰道出血癥狀，2例為停經(jīng)伴腹痛就診。

1.2 診治方法

1.2.1 檢查化驗(yàn)

入院后進(jìn)行陰道超聲、磁共振檢查（MRI）、血HCG測(cè)定及相關(guān)化驗(yàn)，根據(jù)患者病灶大小、病灶表面子宮肌層厚度、血HCG值高低選擇了不同的治療方案。

1.2.2 治療方法

1.2.2.1 腹腔鏡監(jiān)視宮腔鏡妊娠病灶切除術(shù)（宮腔鏡組）：共32例。①適應(yīng)證：適用于內(nèi)生型，病灶向?qū)m腔內(nèi)突出，表面子宮肌層厚度＞4～5 mm。②手術(shù)方法：腹腔鏡探查盆腔情況，如有異常予以相應(yīng)處理并監(jiān)視宮腔手術(shù)。宮腔鏡探查局部病變及宮腔情況，先用負(fù)壓吸引器術(shù)及或環(huán)鉗清出部分胚物組織，然后用宮腔鏡電切環(huán)切除殘留粘連及植入的胚物組織。③術(shù)前處理：①M(fèi)TX+米非司酮：MTX 50 mg/m2單次肌內(nèi)注射，同時(shí)米非司酮20 mg bid pox 5 d。適用于血HCG＜2000 mIU/mL，病灶＜3 cm[4]，用藥第3天及第7天復(fù)查血HCG及彩超，第7天同時(shí)復(fù)查血常規(guī)及肝功能、腎功能，必要時(shí)重復(fù)治療1個(gè)療程再?gòu)?fù)查。當(dāng)血HCG下降至100 mIU/mL以下，陰道超聲提示血流信號(hào)減少或消失時(shí)進(jìn)行手術(shù)，共10例；②介入雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞（UAE） +MTX 50 mg灌注化療：適用于病灶＞3 cm或有胚胎存活，局部血流豐富，血HCG均＞2000 mIU/mL。介入術(shù)后患側(cè)下肢制動(dòng)24 h，術(shù)后48 h復(fù)查血HCG及彩超，術(shù)后48～72 h行手術(shù)治療，共22例。

1.2.2.2 宮腔鏡探查腹腔鏡妊娠病灶切除術(shù)（腹腔鏡組）：共18例。①適應(yīng)證：適用于外生型，病灶向?qū)m腔外突出，表面子宮肌層厚度＜3 mm。②手術(shù)方法：宮腔鏡探查局部病變及宮腔情況，腹腔鏡探查盆腔情況，打開膀胱反折腹膜，分離下推膀胱，切開并清出妊娠組織，同時(shí)切除瘢痕憩室壁，0號(hào)微喬線縫合子宮切口，0號(hào)微喬線縫合子宮反折腹膜。宮腔鏡探查縫合后的宮腔情況。如有盆腔其他異常予以相應(yīng)處理。③術(shù)前處理：術(shù)前處理同宮腔鏡組，18例患者病灶均＞4 cm或有胚胎存活，局部血流豐富，血HCG＞2000 mIU/mL。術(shù)前給予介入治療，術(shù)后48～72 h行手術(shù)治療。

1.2.2.3 觀察指標(biāo)

術(shù)中出血量、術(shù)后陰道出血時(shí)間、血HCG恢復(fù)正常時(shí)間、術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、病灶消失時(shí)間、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)并發(fā)癥及治愈率（HCG下降，恢復(fù)正常，局部病灶消失）。

1.2.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 診斷情況

①陰道超聲診斷結(jié)果：48例患者超聲提示妊娠均位于剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處，考慮子宮瘢痕妊娠。病灶大小2～7 cm，局部血流豐富。病灶＜3 cm 9例，病灶表面子宮肌層厚度＞4～5 mm 30例，肌層厚度＜3 mm 18例。2例患者超聲提示宮內(nèi)早孕，超聲診斷符合率95%（48/50）。②磁共振診斷結(jié)果：50例患者M(jìn)RI均顯示妊娠或病灶位于剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處，考慮子宮瘢痕妊娠。病灶大小2～7.5 cm，局部血流豐富。內(nèi)生型病灶表面子宮肌層厚度4～8 mm 32例，肌層厚度＜3 mm 18例。MRI診斷符合率100%（50/50）。③術(shù)前血HCG水平：HCG 502～36789 mIU/L，正常值為0～5 mIU/L。HCG＜2000 mIU/L 10例，＞2000 mIU/L 40例，其中＞10000 mIU/L 21例。.

2.2 治療效果

①治愈率：50例均治療成功，治愈率100%（50/50）。出血少，恢復(fù)快，保留了子宮，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。②術(shù)中出血：宮腔鏡組術(shù)中出血5～20mL，平均14.5 mL；腹腔鏡組術(shù)中出血20～100 mL，平均60.1 mL。腹腔鏡組術(shù)中出血多于宮腔鏡組（P＜0.05），但對(duì)患者術(shù)中術(shù)后血壓、脈搏不造成影響。③術(shù)后出血時(shí)間：術(shù)后兩組陰道出血量均明顯少于月經(jīng)量，但部分患者陰道淋漓出血時(shí)間較長(zhǎng)，宮腔鏡組術(shù)后陰道出血3～10 d，平均6.7 d，腹腔鏡組出血時(shí)間5～20 d，平均10.8 d。腹腔鏡組術(shù)后陰道出血時(shí)間明顯長(zhǎng)于宮腔鏡組（P＜0.05），但患者術(shù)后血紅蛋白均無(wú)明顯下降。④術(shù)后HCG恢復(fù)正常時(shí)間：兩組患者術(shù)后血HCG均明顯下降，降至正常的時(shí)間宮腔鏡組7～30 d，平均19.5 d，腹腔鏡組7～37 d，平均22.3 d，兩組比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）。⑤病灶消失時(shí)間：術(shù)后定期復(fù)查盆腔彩超，多數(shù)患者局部病灶消失，少數(shù)患者局部探及不均質(zhì)回聲或混合有無(wú)回聲區(qū)，提示局部積血或積液。宮腔鏡組術(shù)后局部不均質(zhì)回聲8例，發(fā)生率25.0%（8/32），術(shù)后第一次月經(jīng)來潮后消失。宮腔鏡組術(shù)后7例局部不均質(zhì)回聲，發(fā)生率38.9%（7/18），術(shù)后第一次月經(jīng)來潮后消失。⑥術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間：宮腔鏡組術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間20～50 d，平均38.3 d；腹腔鏡組術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間17～40 d，平均35.9 d，兩組比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）。

2.3 藥物及介入不良反應(yīng)

MTX治療的50例患者中，5例患者肝功能輕度異常，發(fā)生率10%（5/50），經(jīng)保肝治療后恢復(fù)；1例出現(xiàn)口腔黏膜潰瘍，經(jīng)對(duì)癥治療后緩解；15例有輕度惡心，無(wú)明顯嘔吐，未行特殊處理。UAE治療的40例患者中，30例出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱（37.5～38.5 ℃），35例出現(xiàn)輕或中度下腹疼痛，經(jīng)對(duì)癥處理后緩解，出院時(shí)均無(wú)不適。

2.4 手術(shù)并發(fā)癥

兩組患者均無(wú)術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

3.1 CSP的發(fā)病率及發(fā)生機(jī)制

CSP是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，屬于特殊類型的異位妊娠。文獻(xiàn)報(bào)道CSP發(fā)生率為l/1800～1/2216，占所有異位妊娠的6.1%，已超過宮頸妊娠的發(fā)生率（1/18000）[5]。近十余年來我國(guó)剖宮產(chǎn)率不斷增加，伴隨剖宮產(chǎn)人數(shù)的增加，CSP患者人數(shù)明顯增多，已經(jīng)成為一種臨床較常見的嚴(yán)重疾病。目CSP病因尚不明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是受精卵通過切口瘢痕處的微小裂隙植入子宮肌層所致[6]。

3.2 CSP的診斷

CSP具有極大的危害性，如漏診或誤診而盲目進(jìn)行人工流產(chǎn)可導(dǎo)致大出血危及患者生命，甚至切除子宮使患者喪失生育能力，所以早期診斷并正確治療至關(guān)重要。CSP多數(shù)表現(xiàn)為停經(jīng)伴陰道流血，早期臨床表現(xiàn)與先兆流產(chǎn)或早期宮外孕無(wú)明顯區(qū)別。血HCG水平可幫助確診CSP并判斷胚物的活性。超聲檢查尤其是陰道彩超可以明確診斷。超聲診斷CSP標(biāo)準(zhǔn)為[7]：①宮腔空虛，宮頸管內(nèi)無(wú)妊娠囊；②妊娠囊或混合性包塊位于子宮前壁峽部既往剖宮產(chǎn)瘢痕部位；③妊娠囊或包塊與膀胱壁間的子宮肌層變薄或連續(xù)性中斷，妊娠物內(nèi)部及周邊血流豐富。盆腔MRI清晰顯示病灶的部位、類型及其與肌壁的關(guān)系，對(duì)指導(dǎo)治療方法的選擇具有重要價(jià)值。

3.3 CSP的治療選擇

CSP目前國(guó)際上尚無(wú)統(tǒng)一的處理方法，文獻(xiàn)上報(bào)道的治療方法有藥物治療[8]、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)[9]、病灶切除術(shù)等[10]，其目的均為殺死胚胎，減少出血，保留患者的生育功能，但各自有其優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)。具體治療方法有：①米非司酮+米索前列醇保守治療，損傷較小，但治療時(shí)間較長(zhǎng)，治療過程中易導(dǎo)致大出血；②MTX+清宮治療，MTX可以降低滋養(yǎng)細(xì)胞活性，減少病灶出血，改善術(shù)后陰道流血情況。針對(duì)血HCG較高或局部血運(yùn)豐富者，可使用陰道B超引導(dǎo)下病灶注射MTX，可以在短期內(nèi)達(dá)到較高的藥物濃度，但病灶局部注射有可能會(huì)引發(fā)穿刺處出血，如果孕囊位于肌壁間，或孕囊周圍以瘢痕組織為主，對(duì)化療藥物吸收較差，需考慮采用介入手術(shù)治療[11]。③UAE+MTX局部灌注是目前較為推薦的一種治療方案。阻斷血流使胚胎壞死后行清宮術(shù)，較安全，化療不良反應(yīng)小，血HCG下降明顯，但UAE費(fèi)用較貴，術(shù)后疼痛明顯，部分患者下腹及下肢不適感會(huì)持續(xù)1～2個(gè)月。有研究表示，UAE方案后患者月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間有延長(zhǎng)趨勢(shì)，可能因術(shù)中栓塞子宮動(dòng)脈而影響卵巢血運(yùn)，因此有生育要求患者需謹(jǐn)慎選擇該方案；④腹腔鏡監(jiān)視下宮腔鏡子宮瘢痕妊娠病灶清除術(shù)，存在局部子宮穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，采用腹腔鏡監(jiān)測(cè)下不僅能更直觀地了解病灶侵及子宮肌層的情況，而且一旦發(fā)生子宮穿孔，可以在腹腔鏡下進(jìn)行修補(bǔ)，減輕對(duì)患者的損傷，選擇此種方案的條件較為苛刻，如對(duì)于妊娠病灶侵及子宮肌層過深，如外生型CSP，包塊外凸＞5 cm，MRI顯示子宮肌層菲薄＜3 mm，血HCG相對(duì)較高者則不適合；⑤腹腔鏡子宮瘢痕妊娠病灶切除術(shù)，由于病灶局部血運(yùn)豐富肌壁收縮力差，術(shù)中大出血風(fēng)險(xiǎn)很大。盡管術(shù)中局部注射垂體后葉素及術(shù)后應(yīng)用縮宮素可以減少出血，但術(shù)中術(shù)后出血的發(fā)生率仍然較高，且有再次形成瘢痕憩室可能。本研究采用陰道超聲結(jié)合MRI檢查不僅可以明確診斷，而且可以對(duì)CSP進(jìn)行準(zhǔn)確的分型，為治療方法的選擇提供了可靠依據(jù)。經(jīng)過充分的術(shù)前預(yù)治療（化療或介入子宮動(dòng)脈栓塞）后采用宮腹腔鏡聯(lián)合對(duì)不同類型采用宮腔鏡為主（內(nèi)生型采用腹腔鏡監(jiān)視下的宮腔鏡病灶切除術(shù)）或腹腔鏡為主（外生型腹腔病灶切除術(shù)）的手術(shù)方式，可以針對(duì)患者的不同病情選擇安全、有效、微創(chuàng)的治療方法，出血少，恢復(fù)快，取得了良好的治療效果，值得臨床推廣應(yīng)用。

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