李留霞 余靜麗
(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450052)
宮腹腔鏡聯(lián)合治療子宮瘢痕妊娠50例臨床分析
李留霞 余靜麗
(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450052)
目的 探討子宮瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)的診斷和治療方法。方法 應(yīng)用陰道超聲檢查及磁共振(MRI)對(duì)子宮瘢痕妊娠進(jìn)行診斷及分型,經(jīng)化療或介入子宮動(dòng)脈栓塞后采用宮腹腔鏡聯(lián)合探查,內(nèi)生型采用宮腔鏡治療(32例)和外生型采用腹腔鏡治療(18例)。結(jié)果 陰道超聲診斷符合率為96%,磁共振診斷符合率100%。經(jīng)藥物或介入子宮動(dòng)脈栓塞(UAE)后宮腹腔鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)治療CSP50例,治愈率達(dá)100%。出血少、恢復(fù)快、保留了子宮,無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 陰道超聲是子宮瘢痕妊娠最經(jīng)濟(jì)有效的檢查方法,診斷符合率高。磁共振定位更為準(zhǔn)確,可作為必要時(shí)的輔助診斷方法。宮腹腔鏡聯(lián)合是治療不同類型子宮瘢痕妊娠安全有效方法,術(shù)前化療或介入子宮動(dòng)脈栓塞是預(yù)防術(shù)中出血的重要保證。
子宮瘢痕妊娠;異位妊娠;甲氨蝶呤
子宮瘢痕妊娠 (cesarean scar pregnancy,CSP)是指孕囊、受精卵或胚胎著床于既往子宮切口瘢痕上,多數(shù)種植于前次剖宮產(chǎn)瘢痕,為罕見類型的異位妊娠[1,2]。近年來隨著世界范圍剖宮產(chǎn)率的不斷上升,CSP發(fā)生率逐年升高[3]。嚴(yán)重出血、子宮破裂和繼發(fā)感染是CSP的3個(gè)特點(diǎn),一旦出現(xiàn)癥狀,難以控制的腹腔內(nèi)出血和產(chǎn)后出血導(dǎo)致急診子宮切除,以及失血性休克,甚至危及生命。因此,早期診斷和正確治療至關(guān)重要。但其治療方法仍處于探索階段,尚缺乏既療效肯定又安全有效的治療方案。作者對(duì)近2年來我院住院的50例CSP患者采取陰道超聲及MRI進(jìn)行診斷和分型,采用宮腹腔鏡聯(lián)合治療,取得了良好的治療效果,無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生?,F(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 病例資料
2012年1月至2013年9月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院確診為子宮瘢痕妊娠患者50例,年齡25~43歲、平均33歲,既往孕史1~4次、產(chǎn)1~2次,本次妊娠距上次妊娠時(shí)間5~26個(gè)月。50例患者均有停經(jīng)史,停經(jīng)時(shí)間33~82 d,其中44例主訴停經(jīng)伴陰道流血或清宮后間斷或持續(xù)流血,4例因停經(jīng)后經(jīng)B超檢查發(fā)現(xiàn)子宮瘢痕妊娠,無(wú)陰道出血癥狀,2例為停經(jīng)伴腹痛就診。
1.2 診治方法
1.2.1 檢查化驗(yàn)
入院后進(jìn)行陰道超聲、磁共振檢查(MRI)、血HCG測(cè)定及相關(guān)化驗(yàn),根據(jù)患者病灶大小、病灶表面子宮肌層厚度、血HCG值高低選擇了不同的治療方案。
1.2.2 治療方法
1.2.2.1 腹腔鏡監(jiān)視宮腔鏡妊娠病灶切除術(shù)(宮腔鏡組):共32例。①適應(yīng)證:適用于內(nèi)生型,病灶向?qū)m腔內(nèi)突出,表面子宮肌層厚度>4~5 mm。②手術(shù)方法:腹腔鏡探查盆腔情況,如有異常予以相應(yīng)處理并監(jiān)視宮腔手術(shù)。宮腔鏡探查局部病變及宮腔情況,先用負(fù)壓吸引器術(shù)及或環(huán)鉗清出部分胚物組織,然后用宮腔鏡電切環(huán)切除殘留粘連及植入的胚物組織。③術(shù)前處理:①M(fèi)TX+米非司酮:MTX 50 mg/m2單次肌內(nèi)注射,同時(shí)米非司酮20 mg bid pox 5 d。適用于血HCG<2000 mIU/mL,病灶<3 cm[4],用藥第3天及第7天復(fù)查血HCG及彩超,第7天同時(shí)復(fù)查血常規(guī)及肝功能、腎功能,必要時(shí)重復(fù)治療1個(gè)療程再?gòu)?fù)查。當(dāng)血HCG下降至100 mIU/mL以下,陰道超聲提示血流信號(hào)減少或消失時(shí)進(jìn)行手術(shù),共10例;②介入雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞(UAE) +MTX 50 mg灌注化療:適用于病灶>3 cm或有胚胎存活,局部血流豐富,血HCG均>2000 mIU/mL。介入術(shù)后患側(cè)下肢制動(dòng)24 h,術(shù)后48 h復(fù)查血HCG及彩超,術(shù)后48~72 h行手術(shù)治療,共22例。
1.2.2.2 宮腔鏡探查腹腔鏡妊娠病灶切除術(shù)(腹腔鏡組):共18例。①適應(yīng)證:適用于外生型,病灶向?qū)m腔外突出,表面子宮肌層厚度<3 mm。②手術(shù)方法:宮腔鏡探查局部病變及宮腔情況,腹腔鏡探查盆腔情況,打開膀胱反折腹膜,分離下推膀胱,切開并清出妊娠組織,同時(shí)切除瘢痕憩室壁,0號(hào)微喬線縫合子宮切口,0號(hào)微喬線縫合子宮反折腹膜。宮腔鏡探查縫合后的宮腔情況。如有盆腔其他異常予以相應(yīng)處理。③術(shù)前處理:術(shù)前處理同宮腔鏡組,18例患者病灶均>4 cm或有胚胎存活,局部血流豐富,血HCG>2000 mIU/mL。術(shù)前給予介入治療,術(shù)后48~72 h行手術(shù)治療。
1.2.2.3 觀察指標(biāo)
術(shù)中出血量、術(shù)后陰道出血時(shí)間、血HCG恢復(fù)正常時(shí)間、術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、病灶消失時(shí)間、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)并發(fā)癥及治愈率(HCG下降,恢復(fù)正常,局部病灶消失)。
1.2.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
2.1 診斷情況
①陰道超聲診斷結(jié)果:48例患者超聲提示妊娠均位于剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處,考慮子宮瘢痕妊娠。病灶大小2~7 cm,局部血流豐富。病灶<3 cm 9例,病灶表面子宮肌層厚度>4~5 mm 30例,肌層厚度<3 mm 18例。2例患者超聲提示宮內(nèi)早孕,超聲診斷符合率95%(48/50)。②磁共振診斷結(jié)果:50例患者M(jìn)RI均顯示妊娠或病灶位于剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處,考慮子宮瘢痕妊娠。病灶大小2~7.5 cm,局部血流豐富。內(nèi)生型病灶表面子宮肌層厚度4~8 mm 32例,肌層厚度<3 mm 18例。MRI診斷符合率100%(50/50)。③術(shù)前血HCG水平:HCG 502~36789 mIU/L,正常值為0~5 mIU/L。HCG<2000 mIU/L 10例,>2000 mIU/L 40例,其中>10000 mIU/L 21例。.
2.2 治療效果
①治愈率:50例均治療成功,治愈率100%(50/50)。出血少,恢復(fù)快,保留了子宮,無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。②術(shù)中出血:宮腔鏡組術(shù)中出血5~20mL,平均14.5 mL;腹腔鏡組術(shù)中出血20~100 mL,平均60.1 mL。腹腔鏡組術(shù)中出血多于宮腔鏡組(P<0.05),但對(duì)患者術(shù)中術(shù)后血壓、脈搏不造成影響。③術(shù)后出血時(shí)間:術(shù)后兩組陰道出血量均明顯少于月經(jīng)量,但部分患者陰道淋漓出血時(shí)間較長(zhǎng),宮腔鏡組術(shù)后陰道出血3~10 d,平均6.7 d,腹腔鏡組出血時(shí)間5~20 d,平均10.8 d。腹腔鏡組術(shù)后陰道出血時(shí)間明顯長(zhǎng)于宮腔鏡組(P<0.05),但患者術(shù)后血紅蛋白均無(wú)明顯下降。④術(shù)后HCG恢復(fù)正常時(shí)間:兩組患者術(shù)后血HCG均明顯下降,降至正常的時(shí)間宮腔鏡組7~30 d,平均19.5 d,腹腔鏡組7~37 d,平均22.3 d,兩組比較無(wú)明顯差異(P>0.05)。⑤病灶消失時(shí)間:術(shù)后定期復(fù)查盆腔彩超,多數(shù)患者局部病灶消失,少數(shù)患者局部探及不均質(zhì)回聲或混合有無(wú)回聲區(qū),提示局部積血或積液。宮腔鏡組術(shù)后局部不均質(zhì)回聲8例,發(fā)生率25.0%(8/32),術(shù)后第一次月經(jīng)來潮后消失。宮腔鏡組術(shù)后7例局部不均質(zhì)回聲,發(fā)生率38.9%(7/18),術(shù)后第一次月經(jīng)來潮后消失。⑥術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間:宮腔鏡組術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間20~50 d,平均38.3 d;腹腔鏡組術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間17~40 d,平均35.9 d,兩組比較無(wú)明顯差異(P>0.05)。
2.3 藥物及介入不良反應(yīng)
MTX治療的50例患者中,5例患者肝功能輕度異常,發(fā)生率10%(5/50),經(jīng)保肝治療后恢復(fù);1例出現(xiàn)口腔黏膜潰瘍,經(jīng)對(duì)癥治療后緩解;15例有輕度惡心,無(wú)明顯嘔吐,未行特殊處理。UAE治療的40例患者中,30例出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱(37.5~38.5 ℃),35例出現(xiàn)輕或中度下腹疼痛,經(jīng)對(duì)癥處理后緩解,出院時(shí)均無(wú)不適。
2.4 手術(shù)并發(fā)癥
兩組患者均無(wú)術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。
3.1 CSP的發(fā)病率及發(fā)生機(jī)制
CSP是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥,屬于特殊類型的異位妊娠。文獻(xiàn)報(bào)道CSP發(fā)生率為l/1800~1/2216,占所有異位妊娠的6.1%,已超過宮頸妊娠的發(fā)生率(1/18000)[5]。近十余年來我國(guó)剖宮產(chǎn)率不斷增加,伴隨剖宮產(chǎn)人數(shù)的增加,CSP患者人數(shù)明顯增多,已經(jīng)成為一種臨床較常見的嚴(yán)重疾病。目CSP病因尚不明確,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是受精卵通過切口瘢痕處的微小裂隙植入子宮肌層所致[6]。
3.2 CSP的診斷
CSP具有極大的危害性,如漏診或誤診而盲目進(jìn)行人工流產(chǎn)可導(dǎo)致大出血危及患者生命,甚至切除子宮使患者喪失生育能力,所以早期診斷并正確治療至關(guān)重要。CSP多數(shù)表現(xiàn)為停經(jīng)伴陰道流血,早期臨床表現(xiàn)與先兆流產(chǎn)或早期宮外孕無(wú)明顯區(qū)別。血HCG水平可幫助確診CSP并判斷胚物的活性。超聲檢查尤其是陰道彩超可以明確診斷。超聲診斷CSP標(biāo)準(zhǔn)為[7]:①宮腔空虛,宮頸管內(nèi)無(wú)妊娠囊;②妊娠囊或混合性包塊位于子宮前壁峽部既往剖宮產(chǎn)瘢痕部位;③妊娠囊或包塊與膀胱壁間的子宮肌層變薄或連續(xù)性中斷,妊娠物內(nèi)部及周邊血流豐富。盆腔MRI清晰顯示病灶的部位、類型及其與肌壁的關(guān)系,對(duì)指導(dǎo)治療方法的選擇具有重要價(jià)值。
3.3 CSP的治療選擇
CSP目前國(guó)際上尚無(wú)統(tǒng)一的處理方法,文獻(xiàn)上報(bào)道的治療方法有藥物治療[8]、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)[9]、病灶切除術(shù)等[10],其目的均為殺死胚胎,減少出血,保留患者的生育功能,但各自有其優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)。具體治療方法有:①米非司酮+米索前列醇保守治療,損傷較小,但治療時(shí)間較長(zhǎng),治療過程中易導(dǎo)致大出血;②MTX+清宮治療,MTX可以降低滋養(yǎng)細(xì)胞活性,減少病灶出血,改善術(shù)后陰道流血情況。針對(duì)血HCG較高或局部血運(yùn)豐富者,可使用陰道B超引導(dǎo)下病灶注射MTX,可以在短期內(nèi)達(dá)到較高的藥物濃度,但病灶局部注射有可能會(huì)引發(fā)穿刺處出血,如果孕囊位于肌壁間,或孕囊周圍以瘢痕組織為主,對(duì)化療藥物吸收較差,需考慮采用介入手術(shù)治療[11]。③UAE+MTX局部灌注是目前較為推薦的一種治療方案。阻斷血流使胚胎壞死后行清宮術(shù),較安全,化療不良反應(yīng)小,血HCG下降明顯,但UAE費(fèi)用較貴,術(shù)后疼痛明顯,部分患者下腹及下肢不適感會(huì)持續(xù)1~2個(gè)月。有研究表示,UAE方案后患者月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間有延長(zhǎng)趨勢(shì),可能因術(shù)中栓塞子宮動(dòng)脈而影響卵巢血運(yùn),因此有生育要求患者需謹(jǐn)慎選擇該方案;④腹腔鏡監(jiān)視下宮腔鏡子宮瘢痕妊娠病灶清除術(shù),存在局部子宮穿孔的風(fēng)險(xiǎn),采用腹腔鏡監(jiān)測(cè)下不僅能更直觀地了解病灶侵及子宮肌層的情況,而且一旦發(fā)生子宮穿孔,可以在腹腔鏡下進(jìn)行修補(bǔ),減輕對(duì)患者的損傷,選擇此種方案的條件較為苛刻,如對(duì)于妊娠病灶侵及子宮肌層過深,如外生型CSP,包塊外凸>5 cm,MRI顯示子宮肌層菲薄<3 mm,血HCG相對(duì)較高者則不適合;⑤腹腔鏡子宮瘢痕妊娠病灶切除術(shù),由于病灶局部血運(yùn)豐富肌壁收縮力差,術(shù)中大出血風(fēng)險(xiǎn)很大。盡管術(shù)中局部注射垂體后葉素及術(shù)后應(yīng)用縮宮素可以減少出血,但術(shù)中術(shù)后出血的發(fā)生率仍然較高,且有再次形成瘢痕憩室可能。本研究采用陰道超聲結(jié)合MRI檢查不僅可以明確診斷,而且可以對(duì)CSP進(jìn)行準(zhǔn)確的分型,為治療方法的選擇提供了可靠依據(jù)。經(jīng)過充分的術(shù)前預(yù)治療(化療或介入子宮動(dòng)脈栓塞)后采用宮腹腔鏡聯(lián)合對(duì)不同類型采用宮腔鏡為主(內(nèi)生型采用腹腔鏡監(jiān)視下的宮腔鏡病灶切除術(shù))或腹腔鏡為主(外生型腹腔病灶切除術(shù))的手術(shù)方式,可以針對(duì)患者的不同病情選擇安全、有效、微創(chuàng)的治療方法,出血少,恢復(fù)快,取得了良好的治療效果,值得臨床推廣應(yīng)用。
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