陳喬林教授治療COPD穩(wěn)定期的經(jīng)驗(yàn)

蘇玉杰 李云華 彭映輝 羅慶文 指導(dǎo) 葉 勇

（1.云南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650021；2.云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650021）

陳喬林教授治療COPD穩(wěn)定期的經(jīng)驗(yàn)

蘇玉杰1李云華1彭映輝2羅慶文2指導(dǎo) 葉 勇2

（1.云南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650021；2.云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650021）

COPD穩(wěn)定期經(jīng)驗(yàn)陳喬林

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）以慢性呼氣流速降低為特征，突出表現(xiàn)為持續(xù)性呼吸困難，有持續(xù)阻塞性肺功能障礙。由于其患病人數(shù)多，死亡率高，社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，已成為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問題。COPD病程可分為急性加重期與穩(wěn)定期，其中穩(wěn)定期是指患者咳嗽、咯痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。陳喬林教授為云南省名中醫(yī)，全國(guó)第2批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。其在治療COPD穩(wěn)定期患者，減緩肺功能下降；改善活動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量；減輕癥狀，阻止病情發(fā)展方面取得較好療效?，F(xiàn)介紹如下，以便更多患者受益。

1 對(duì)COPD穩(wěn)定期基本病機(jī)的認(rèn)識(shí)

陳喬林教授認(rèn)為COPD穩(wěn)定期主要以虛為主，兼夾痰瘀。病變首先在肺，繼則影響脾腎，最終影響到心。COPD患者絕大多數(shù)病程遷延日久，普遍存在長(zhǎng)期攝入不足，胃腸道功能紊亂，而由于呼吸功增強(qiáng)又導(dǎo)致呼吸耗能增加，分解代謝增強(qiáng)，特別是呼吸衰竭患者，處于高分解狀態(tài)，營(yíng)養(yǎng)不良尤為顯著，這些必然損害機(jī)體的免疫功能。造成患者整體抵抗力明顯低下。肺脾腎臟虛損是釀成COPD病變向縱深發(fā)展的重要基礎(chǔ)，也是COPD患者容易感受外邪的內(nèi)在依據(jù)。因?yàn)榉沃髌っ_竅于鼻，脾主肌腠，腎督一身之陽，三者虧損都可導(dǎo)致衛(wèi)外不固，特別是在使用大劑量清熱解毒藥或聯(lián)用抗生素以及利尿劑時(shí)，又很容易挫傷正氣，因此COPD穩(wěn)定期以正虛為主要矛盾。

COPD病情纏綿，積漸成損，除肺脾腎外，還應(yīng)提及心。肺氣是宗氣的重要組成部分，積于胸中為宗氣，貫心脈而行氣血，肺氣虛必然導(dǎo)致心脈瘀阻，心氣虛餒，心肺同病。

痰瘀是貫穿COPD始終的病理因素，前人如張璐所著《張氏醫(yī)通》視“支飲”為咳嗽之根底，喘咳之窠囊。COPD到了后期，虛痰瘀實(shí)際已渾然一體，因此虛痰瘀也是穩(wěn)定期的特點(diǎn)。

另外，陳喬林教授還認(rèn)為COPD與《金匱·胸痹心痛短氣病脈證并治》所述內(nèi)容相關(guān)，胸痹不能單從冠心病去考慮，“陽微陰弦”從嚴(yán)格意義上說不能把上焦陽虛（陽微）局限為心陽虛，也包含胸中宗氣虛。“陰弦”也應(yīng)包含痰濁之邪遏阻胸中肺氣之意，陰濁凝聚日久，必致血脈瘀阻，最終導(dǎo)致痰瘀互結(jié)。因此《金匱要略》治胸痹的思路，心肺疾病均可借鑒。

2 方從法出，選方用藥

陳喬林教授認(rèn)為COPD穩(wěn)定期主要是積漸成損、痰瘀互結(jié)，因此常常扶正為主，氣血同治，予以補(bǔ)虛行瘀，化痰通絡(luò)。在處方用藥上，針對(duì)“虛痰瘀渾然一體”的病機(jī)，陳老選用的基礎(chǔ)方藥為：人參、連皮核桃、鹿角霜、白果、炙紫菀、桃仁、豬牙皂、當(dāng)歸、法半夏、沉香、麻黃。關(guān)于方中的連皮核桃，是總結(jié)古人經(jīng)驗(yàn)、民間經(jīng)驗(yàn)及臨床所得而來，明代江瓘《名醫(yī)類案》卷三第94頁，李時(shí)珍《本草綱目》卷三十胡桃案，均載有治洪輯幼子患痰喘用連皮核桃的醫(yī)案，雖帶有神話色彩，但此二人皆為崇尚實(shí)踐的大家，甚至連《中華本草》這樣的大著也收錄了此案，可見大家公認(rèn)連皮核桃的功效；此外，《普濟(jì)方》、《本草逢源》、《本草求真》都提到連皮核桃，或治產(chǎn)后氣喘，或治痰核鼠瘺，還曾提到“核桃養(yǎng)血去皮用，欱澀連皮用”，陳老結(jié)合多年實(shí)踐認(rèn)為連皮核桃即有補(bǔ)益肺腎、斂肺納氣作用，又補(bǔ)而不膩。陳老認(rèn)為方中鹿角霜即有鹿茸及鹿角膠的功效（但較弱），又有補(bǔ)而不滯，且可養(yǎng)榮通絡(luò)。豬牙皂針對(duì)老痰頑痰，用量為6～8g。陳老認(rèn)為當(dāng)歸除了養(yǎng)血活血外，還有止咳逆上氣之功。麻黃用3g，不是用其發(fā)汗，而是取其宣肺之意。

在陽虛顯著時(shí)加川附片、黑固脂。陳老溫補(bǔ)肺腎、納氣定喘以往常用蛤蚧，現(xiàn)因貨次價(jià)昂，甚至為偽藥而極少用。對(duì)于干瘦型患者，多有陰陽兩虛，常常陰陽兩補(bǔ)，并入生脈飲。對(duì)于陽虛肢冷，短氣難續(xù)，常予川附片、山茱萸聯(lián)用。陳老認(rèn)為所謂穩(wěn)定期，亦鮮有不夾痰濕化熱者，所以處方中時(shí)常加入赤芍、黃芩（藥理學(xué)還證實(shí)赤芍對(duì)改善肺動(dòng)脈高壓，提高肺氧合作用效果明確）。痰濁色黃，濃且難咯者或咯之較多者，常加雞寄生、魚腥草、金蕎麥、膽南星等以清熱化痰，其中雞寄生性溫味辛、苦，云南富民彝族習(xí)用作清熱祛痰，止咳平喘之藥；魚腥草味辛性寒，最擅清熱解毒，消癰排膿；金蕎麥味苦性平，長(zhǎng)于治療肺癰咳唾膿痰及肺熱咳嗽；陳老認(rèn)為諸藥相伍則寒而不凝，可助肺氣宣達(dá)，恢復(fù)肺之宣發(fā)肅降功能，共奏清肺化痰、止咳平喘之效。若唾痰較多，苔白滑者，姜辛五味必用。若唾痰較多，且胸悶氣促，足有浮腫者，葶藶子必用，或更加五加皮、桑白皮、白術(shù)、茯苓。若胸中大氣虛，氣息短急，自覺胸中空虛，或者窒塞感，汗出疲乏面蒼，舌苔白濁膩者，加保元湯與瓜蔞薤白湯。保元湯（人參、黃芪、桂枝、甘草）出自《博愛心鑒》，又名參芪湯，具有益氣溫陽、扶弱補(bǔ)虛的功效。陳老認(rèn)為保元者，保守元?dú)庵^也，元?dú)庾銊t精充神旺，元?dú)馓搫t精衰神疲，保元湯是肺脾腎并補(bǔ)的方劑，具有益氣補(bǔ)虛培元的作用，恰好可以針對(duì)本病肺脾腎俱虛的主要矛盾，另外原方中的肉桂換作桂枝，取桂枝走而不守的溫通之效，促進(jìn)血液循環(huán)，改善瘀血狀態(tài)。

3 典型病例

孫某，男性，75歲。2013年2月22日初診，患COPD十余年，反復(fù)住院治療，現(xiàn)每年要住院數(shù)次，現(xiàn)感胸悶，氣短，動(dòng)則加劇，倦怠乏力，飲食量少，二便尚可，舌質(zhì)暗紅，舌下絡(luò)脈迂曲，苔白濁膩，脈沉弦。辨證為肺心脾腎俱虛，痰瘀互結(jié)。擬以補(bǔ)虛行瘀，化痰寬胸。方用生曬參30g，白果10g，炙紫菀15g，麻黃3g，鹿角霜20g，桃仁10g，當(dāng)歸15g，連皮核桃10個(gè)（打碎），豬牙皂8g，瓜蔞仁15g，瓜蔞皮15g，薤白15g，法半夏15g，沉香6 g（后下），黃芩15g，赤芍20g。上方加水煎取約450mL，每次150mL飯后30min服用，每日3次。服15劑后氣短明顯緩解，生活質(zhì)量提高，間斷服用該方，病情一直平穩(wěn)，隨訪1年未曾住院。

按：陳教授一方面對(duì)患者進(jìn)行辨證論治，另一方面也借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的有效方法進(jìn)行輔助治療，如：戒煙；腹式呼吸及縮唇呼吸鍛煉；建議進(jìn)行家庭氧療，一般是經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入氧氣，流量1.0～2.0 L/min，吸氧持續(xù)時(shí)間大于每日15 h；在保證充足營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)，避免過高碳水化合物飲食和過高熱量攝入，以免產(chǎn)生過多二氧化碳；另外陳喬林教授也很注重對(duì)患者的心理進(jìn)行治療，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，提高對(duì)治療的依從性。可見只有對(duì)COPD穩(wěn)定期患者進(jìn)行綜合治療才能取得較好療效。

R249.8

A

1004-745X（2014）01-0071-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.01.033

2013-07-10）

·專家經(jīng)驗(yàn)·