保留肋間臂神經(jīng)的乳腺癌改良根治術(shù)

張宗南 陳 勇

（瀘西縣人民醫(yī)院普外燒傷科，云南 紅河 652400）

保留肋間臂神經(jīng)的乳腺癌改良根治術(shù)

張宗南 陳 勇

（瀘西縣人民醫(yī)院普外燒傷科，云南 紅河 652400）

目的探討肋間臂神經(jīng)的乳腺癌改良根治術(shù)的臨床意義。方法回顧性分析我院實(shí)施的保留肋間臂神經(jīng)的乳腺癌改良根治術(shù)后患者的上臂后內(nèi)側(cè)部位及肘關(guān)節(jié)麻木感、上臂疼痛等情況。結(jié)果以術(shù)后隨訪的方式對(duì)12例患者術(shù)后上臂后內(nèi)側(cè)部位及肘關(guān)節(jié)麻木感、上臂疼痛情況分析：其中11例患者術(shù)后無(wú)明顯上臂后內(nèi)側(cè)部位及肘關(guān)節(jié)麻木感、上臂疼痛，1例患者在術(shù)后半月感上臂內(nèi)側(cè)輕微疼痛，給予局部熱敷后癥狀明顯好轉(zhuǎn)。結(jié)論保留肋間臂神經(jīng)的乳腺癌改良根治術(shù)是防止患者術(shù)后上臂后內(nèi)側(cè)部位及肘關(guān)節(jié)麻木感、上臂疼痛的發(fā)生，是目前治療乳腺癌的首選方式。

乳腺癌；肋間臂神經(jīng)；根治術(shù)

我院從2010年6月起開展了保留肋間臂神經(jīng)的乳腺癌改良根治術(shù)，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，全為女性，患者平均年齡在34～74歲之間。其中廣泛乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌1例，乳腺黏液癌1例，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌10例。

1.2 乳腺癌改良根治術(shù)有以下四種方式

①保留胸大肌、胸小肌的改良根治術(shù)（Auchincloss），也稱Ⅰ式；②保留胸大肌，切除胸小肌的改良根治術(shù)（Patey），也稱Ⅱ式；③劈開胸大肌的改良根治術(shù)（Kodama），也稱Ⅲ式；④保留乳頭的改良根治術(shù)（櫻井武雄手術(shù)）?，F(xiàn)主要介紹I式及Ⅱ式手術(shù)操作。

1.3 手術(shù)操作

Ⅰ式：①皮膚切口：縱梭形及橫梭形切口，皮膚切口距腫瘤邊緣3 cm以上，如腫瘤與皮膚有粘連或皮膚有水腫時(shí)，皮膚切除范圍應(yīng)更廣一些。②游離皮瓣：用銳刀及電刀游離，上到鎖骨，內(nèi)側(cè)至中線，外側(cè)至背闊肌前緣，下到肋弓及腹直肌上部。③用電刀切開鎖骨下脂肪組織，暴露出胸大肌鎖骨下的橫行肌纖維，再沿胸骨外緣由上向下切離脂肪組織，顯露乳腺的邊緣，結(jié)扎切斷胸廓內(nèi)動(dòng)靜脈于各肋軟骨間發(fā)出至乳腺的穿支，從乳腺的內(nèi)上開始將乳腺連同胸大肌肋膜一并切除。下方在肋骨弓附近切離腹直肌筋膜后，由此再向上方進(jìn)行剝離。至此、乳腺的上方、內(nèi)側(cè)及下方的胸大肌筋膜被切離，繼續(xù)切離側(cè)方的胸大肌筋膜，在最外側(cè)，胸大肌的筋膜沒有切離，從背闊肌外緣開始向內(nèi)側(cè)，剝離前鋸肌筋膜，進(jìn)入腋窩；背闊肌筋膜靠近上肢的部分，不要過多剝離，剝離過多，易切斷肋間臂神經(jīng)的末梢側(cè)，將整個(gè)乳腺組織翻轉(zhuǎn)向外，游離胸大肌外側(cè)緣，繼續(xù)向胸大肌里面切離；切開胸筋膜深層，顯露胸小肌，注意保留胸肩峰血管的胸肌支及其伴隨的神經(jīng)，保護(hù)胸小肌外緣第二、第三肋間穿出的肋間臂神經(jīng)。清除胸肌間淋巴結(jié)，游離胸小肌，向內(nèi)上牽拉胸大肌及肌小肌，顯露腋靜脈，清掃腋靜脈第一、第二組淋巴結(jié)；保留肩胛下血管及胸背神經(jīng)、胸長(zhǎng)神經(jīng)；將腋窩淋巴結(jié)和脂肪組織連同乳腺行整塊切除。完善止血，生理鹽水沖洗創(chuàng)面，于胸壁及腋窩放置負(fù)壓引流管，縫合切口，加壓包扎，切除標(biāo)本送病檢。

Ⅱ式：皮膚切口及游離皮瓣同I式，術(shù)側(cè)上肢全部消毒并用無(wú)菌巾包裹；當(dāng)乳腺組織分離至胸大肌外緣時(shí)，用拉鉤把胸大肌外緣向內(nèi)相對(duì)牽拉，沿胸大肌外緣與乳腺組織分界處縱行切.割，顯露胸小肌。把患側(cè)上肢屈肘屈肩向健側(cè)輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)，胸小肌完全顯露，注意保護(hù)胸肌神經(jīng)、血管、第一、二肋間臂神經(jīng)，于胸小肌外切開喙鎖胸筋膜，把胸小肌從喙突止點(diǎn)切斷向下翻轉(zhuǎn)，清掃胸肌間淋巴結(jié)及腋靜脈1、2、3組淋巴；保留肩胛下血管及胸背神經(jīng)、胸長(zhǎng)神經(jīng)；將腋窩淋巴結(jié)和脂肪組織連同乳腺行整塊切除。Ⅱ式清掃了鎖骨下淋巴結(jié)（腋靜脈3組），但胸前神經(jīng)損傷機(jī)會(huì)比Ⅰ式大。

2 結(jié) 果

本組12例患者術(shù)后的上臂后內(nèi)側(cè)部位及肘關(guān)節(jié)麻木感、上臂疼痛采用隨訪的方式調(diào)查，術(shù)后無(wú)上臂后內(nèi)側(cè)部位及肘關(guān)節(jié)麻木感。1例患者在術(shù)后半月感上臂輕微疼痛，給予局部熱敷后癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

3 討 論

3.1 肋間臂神經(jīng)的應(yīng)用解剖[1]：肋間臂神經(jīng)為司感覺，是由第2肋間神經(jīng)的皮膚側(cè)支（最粗大），在腋窩與臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和第3肋間神經(jīng)的皮膚側(cè)支的外側(cè)支組成，支配上臂內(nèi)側(cè)及背側(cè)皮膚，術(shù)中損傷臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，會(huì)導(dǎo)致上臂后內(nèi)側(cè)部位及肘關(guān)節(jié)有麻木感，術(shù)中結(jié)扎肋間臂神經(jīng)常引起患側(cè)上臂疼痛。

3.2 乳腺癌是婦女最常見的惡性腫瘤[2]，我國(guó)屬乳腺癌相對(duì)低發(fā)地區(qū)，但存在地區(qū)差異；乳腺癌是一種全身性疾病，治療上無(wú)手術(shù)禁忌證，應(yīng)采用以外科手術(shù)治療為主的綜合治療。我國(guó)對(duì)乳腺癌的研究起步稍晚；自Halsted于1894建立乳腺癌根治術(shù)后，一直作為治療乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式；20世紀(jì)70年代以來(lái)，開展了保留胸肌的“改良根治術(shù)”，我國(guó)于80年代開展“改良根治術(shù)”；進(jìn)年來(lái)認(rèn)識(shí)到在保證生存期的前提下應(yīng)注意術(shù)后的生存質(zhì)量及功能恢復(fù)問題，保留肋間臂神經(jīng)的乳腺癌改良根治術(shù)。首先是在保證腫瘤根治徹底性的情況下，保留支配上臂內(nèi)側(cè)及背側(cè)皮膚的肋間臂神經(jīng)，減少了術(shù)后患者上臂后內(nèi)側(cè)部位及肘關(guān)節(jié)麻木感、上臂疼痛。以求患者術(shù)后達(dá)到身體及心理雙重恢復(fù)，解除患者術(shù)后自卑心理，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)要求的醫(yī)學(xué)模式[3]。

[1] 吳階平.皇家駟外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:12.

[2] 黎介壽.乳腺外科學(xué)[M].石家莊:河北科學(xué)技術(shù)出版社,1991:412.

[3] 吳祥德.乳腺疾病診治[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:8.

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1671-8194（2014）23-0143-01