(山西省太原市第四人民醫(yī)院,山西 太原 030053)
非結(jié)核性咯血的誤診分析
劉華棟
(山西省太原市第四人民醫(yī)院,山西 太原 030053)
目的 探討非結(jié)核性咯血誤診的原因,以期提高對本病的認(rèn)識,減少誤診。方法 對 2011 年 9 月至 2013 年 8 月期間門診收治的 34例誤診的非結(jié)核性咯血患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,總結(jié)誤診原因,并提出預(yù)防措施。結(jié)果 34 例發(fā)生誤診的非結(jié)核性咯血患者中,誤診為支氣管擴(kuò)張 17 例,肺癌 8 例,肺炎 7 例,肺動(dòng)脈高壓 2 例。結(jié)論 引起咯血的疾病很多,診斷時(shí)應(yīng)認(rèn)真查體,仔細(xì)追溯病史,全面考慮,必要時(shí)可借助肺部 HRCT及纖維支氣管鏡等檢查手段,從而盡早明確診斷,對減少誤診、及時(shí)治療具有重要意義。
非結(jié)核性;咯血;誤診分析
咯血是臨床常見癥狀,肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌、肺動(dòng)脈高壓、肺炎等疾病均可引起咯血,據(jù)報(bào)道可引起咯血的疾病多達(dá)近100種[1],其中肺結(jié)核是引起咯血的主要病因。部分患者由于癥狀不典型,加之醫(yī)師診斷經(jīng)驗(yàn)不足,極易誤診為肺結(jié)核而影響及時(shí)治療。2011年9月至2013年8月期間,34例患者以咯血為主要癥狀在我院就診,門診誤診為肺結(jié)核咯血而收住院治療,住院后均結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)及痰涂片查結(jié)核菌等檢查明確診斷為非肺結(jié)核疾病,現(xiàn)將34例患者的臨床資料作回顧性分析,對誤診原因進(jìn)行分析,以期提高對本病的認(rèn)識,減少誤診。
1.1 一般資料
本研究資料共34例,均在2011年9月至2013年8月期間以咯血為主要癥狀在我院就診,合并低熱12例,咳嗽16例,胸悶、胸痛3例,門診均結(jié)合臨床表現(xiàn)及胸部X線、血常規(guī)及PPD試驗(yàn)等結(jié)果誤診為肺結(jié)核咯血而收住院治療。其中男性患者20例,女性患者14例,年齡最小27歲,最大76歲,平均年齡53.7歲。病史最短1周,最長7.5年,平均1.3年,7例患者既往有肺結(jié)核病史。34例患者均以咯血為主要臨床表現(xiàn),咯血量:小量咯血(<100毫升/次)19例(55.88%),中等量咯血(100~200毫升/次)13例(38.24%),大量咯血(>200毫升/次)2例(5.88%)。
1.2 入院后檢查
34例患者入院后進(jìn)行常規(guī)檢查,包括胸部X線或CT、血常規(guī)、心電圖、PPD試驗(yàn)、痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查、痰涂片查結(jié)核菌及痰結(jié)核菌培養(yǎng)等,其中10例行纖維支氣管鏡檢查確診,4例穿刺后病理確診,2例手術(shù)后確診。
1.3 確診結(jié)果
34例患者入院后7~14 d內(nèi)均排除肺結(jié)核,其中確診支氣管擴(kuò)張咯血17例(50.0%),肺癌咯血8例(23.53%),肺炎咯血7例(20.59%),肺動(dòng)脈高壓咯血2例(5.88%)。
2.1 支氣管擴(kuò)張誤診為肺結(jié)核
支氣管擴(kuò)張及肺結(jié)核均是常見的咯血病因。本研究資料共有17例支氣管患者誤診為肺結(jié)核,誤診原因與下列因素有關(guān):①醫(yī)師診治經(jīng)驗(yàn)不足,受咳嗽咯血即為肺結(jié)核的固性思維影響而誤診;②詢問病史不仔細(xì)。追溯病史,本研究資料有5例患者兒童時(shí)期即反復(fù)發(fā)作支氣管肺炎,3例患者有麻疹、支氣管肺炎以及百日咳病史,6例患者幼年反復(fù)發(fā)作上呼吸道感染,3例患者除咯血外,伴有慢性咳嗽以及咯黃膿痰病史;③胸部X線影像表現(xiàn)不典型。本研究資料有10例患者X線表現(xiàn)為肺野內(nèi)斑片狀邊緣模糊陰影或大片狀蜂窩狀陰影,與浸潤性肺結(jié)核類似,因此誤診,入院后發(fā)現(xiàn)抗結(jié)核療效差、痰結(jié)核菌培養(yǎng)均為陰性,行肺部HRCT檢察發(fā)現(xiàn)支氣管管徑表現(xiàn)為印戒征、串珠樣等典型癥狀,確診為支氣管擴(kuò)張;④未經(jīng)有效抗生素治療,抗結(jié)核治療后即使胸部X線顯示好轉(zhuǎn)不顯著,也會認(rèn)為是抗結(jié)核治療效果欠佳或?yàn)槟退幮苑谓Y(jié)核,因此造成誤診。可見,診斷咯血原因時(shí),應(yīng)仔細(xì)詢問臨床表現(xiàn),尤其時(shí)既往病史。如果咯血患者僅進(jìn)行了X線檢查,而抗結(jié)核治療效果差,應(yīng)及時(shí)采取HRCT檢查明確診斷,因?yàn)镠RCT較其他影像學(xué)方法能精確、更清晰的顯示病灶的形態(tài)及特點(diǎn)。
2.2 肺癌誤診為肺結(jié)核
肺癌與肺結(jié)核均表現(xiàn)為咳嗽、咯血等相同的呼吸道癥狀,尤其是肺癌早期,由于臨床癥狀及X線胸部X線無特異性表現(xiàn),故極易誤診為肺結(jié)核[2]。本研究資料中有8例肺癌患者誤診為肺結(jié)核,其中2例為中央型,6例為周圍型。誤診原因與下列因素有關(guān):①對無肺結(jié)核病史的患者出現(xiàn)痰血癥狀引不起重視。有文獻(xiàn)指出,肺癌出血痰中帶血的比例高達(dá)41.2%,同時(shí)伴有咯血絲痰及胸痛發(fā)生肺癌的可能性更大。本研究資料中有4例患者表現(xiàn)為胸部隱痛,因此對痰中帶血絲伴有胸痛的患者應(yīng)及時(shí)排除肺癌;②病灶位于肺結(jié)核好發(fā)部位。有3例患者病灶位于上葉尖后段、下葉背段,胸部X線呈斑片狀、云絮狀模糊陰影,內(nèi)面不規(guī)則透光區(qū),與肺結(jié)核X線表現(xiàn)非常接近,且由于PPD試驗(yàn)結(jié)果為陽性,抗生素療效不佳而發(fā)生誤診。入院后行纖維支氣管鏡檢取活檢結(jié)果證實(shí)為鱗癌。此類患者若早期查痰涂片抗酸桿菌陰性,應(yīng)立即進(jìn)行纖維支氣管鏡、CT或經(jīng)皮肺穿以盡快確診;③輔助檢查手段少:對于大多數(shù)門診醫(yī)師來說,呼吸系統(tǒng)疾病進(jìn)行胸部X線是常規(guī),肺癌患者即可表現(xiàn)為典型的肺癌影像學(xué)征象,也可表現(xiàn)為肺內(nèi)單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié),甚至僅僅表現(xiàn)為胸腔積液[3],僅根據(jù)X線即對肺癌及肺結(jié)核進(jìn)行鑒別難以做到,而少數(shù)患者肺部CT也可表現(xiàn)為不典型的影像學(xué)特征,經(jīng)驗(yàn)不足的臨床醫(yī)師也會誤診,1例肺癌患者行肺部CT后因影像表現(xiàn)不典型仍被誤診為肺結(jié)核收入院。此外,有的醫(yī)師及患者均認(rèn)為纖維支氣管鏡對肺部病變的診斷價(jià)值不大,未及時(shí)說服患者進(jìn)行檢查,有1例患者拒絕進(jìn)行纖支鏡檢查,因而發(fā)生誤診。對臨床上可疑的肺炎、肺結(jié)核診斷,如胸部X線或肺部CT不典型者,應(yīng)做好患者的解釋工作,及時(shí)進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查或經(jīng)皮肺穿活檢。
2.3 肺炎誤診為肺結(jié)核
肺炎患者多表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)、咳濃痰等典型癥狀,很少會發(fā)生咯血,但球形肺炎引起咯血的概率較大[4],本研究資料中有5例患者為球形肺炎,2例患者為不典型肺炎,均被誤診為肺結(jié)核。誤診原因與下列因素有關(guān):①2例不典型肺炎既未表現(xiàn)出典型肺炎的癥狀,白細(xì)胞計(jì)數(shù)又在正常范圍內(nèi),且X線表現(xiàn)為上中肺野片狀陰影等肺結(jié)核X線征象,且其中1例患者在當(dāng)?shù)剡M(jìn)行抗結(jié)核治療2周有效,因而誤診為結(jié)核,而另1例患者就診前進(jìn)行短期間斷抗炎治療無效,因而誤診為結(jié)核。該種情況的患者應(yīng)進(jìn)行規(guī)律抗炎治療,并多次進(jìn)行痰涂片結(jié)核菌檢查,并動(dòng)態(tài)觀察胸部X線的變化;②5例患者為球形肺炎,多數(shù)醫(yī)師對該病認(rèn)識不足而誤診[5]。球形肺炎病灶多在下葉背段或上葉后段,與肺結(jié)核球相似,若醫(yī)師對X線平片觀察不仔細(xì),極容易發(fā)生誤診,此時(shí)可進(jìn)行增強(qiáng)CT進(jìn)行鑒別,球形肺炎與肺結(jié)核的CT影像鑒別要點(diǎn):①球形肺炎病變中央密度高,邊緣密度低,顯示暈圈狀改變;②病灶邊緣可不規(guī)則,有鋸齒狀改變單但較模糊;③球形肺炎病變周圍可見小斑片淡薄的密度增高影;④病灶周圍血管紋理明顯增粗、增多、扭曲,即所謂“胡須征”。
2.4 肺動(dòng)脈高壓誤診為肺結(jié)核
肺動(dòng)脈高壓是臨床少見疾病,表現(xiàn)為肺動(dòng)脈壓持久性升高,患者早期可無明顯臨床表現(xiàn),但隨著病情進(jìn)展,可逐漸出現(xiàn)咳嗽、咳痰以及勞累后呼吸困難甚至咯血等癥狀,本研究資料中2例患者均伴有咯血癥狀,并被誤診為肺結(jié)核,主要誤診原因:2例患者胸部CT為咯血后改變,肺葉出現(xiàn)斑片狀陰影,PPD試驗(yàn)結(jié)果為陽性,且進(jìn)行抗炎治療效果差,加之醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)不足,故誤診為肺結(jié)核病灶,入院后進(jìn)一步檢查,結(jié)合彩色多普勒超聲檢查、肺功能測定、血?dú)夥治黾俺曅膭?dòng)圖等檢查,確診為肺動(dòng)脈高壓,綜合治療后患者好轉(zhuǎn),短期復(fù)查胸部CT肺部陰影吸收。
總之,引起咯血的疾病很多,醫(yī)師在進(jìn)行臨床診斷時(shí),應(yīng)認(rèn)真查體,仔細(xì)追溯病史,全面考慮,必要時(shí)可借助肺部CT及纖維支氣管鏡等檢查手段,從而盡早明確診斷,對減少誤診、及時(shí)治療具有重要意義。
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