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    鼻內(nèi)鏡下中鼻道徑路及中、下鼻道雙徑路手術(shù)治療真菌性上頜竇炎的臨床分析

    2014-01-25 00:22:20趙振華肖大江
    中國醫(yī)藥指南 2014年12期
    關(guān)鍵詞:竇炎鼻道徑路

    趙振華 肖大江

    (江蘇省無錫市第二人民醫(yī)院耳鼻喉科,江蘇 無錫 214002)

    鼻內(nèi)鏡下中鼻道徑路及中、下鼻道雙徑路手術(shù)治療真菌性上頜竇炎的臨床分析

    趙振華 肖大江

    (江蘇省無錫市第二人民醫(yī)院耳鼻喉科,江蘇 無錫 214002)

    目的探討中鼻道徑路及中、下鼻道雙徑路鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療真菌性上頜竇炎的治療要點及臨床療效。方法回顧性分析36例真菌性上頜竇炎患者的病例資料,25例行鼻內(nèi)鏡下中鼻道徑路手術(shù),11例行中、下鼻道雙徑路鼻內(nèi)鏡下手術(shù),術(shù)后定期隨訪。結(jié)果術(shù)后隨訪9~18個月,平均12個月,療效滿意,無復(fù)發(fā),無明顯并發(fā)癥。結(jié)論中鼻道徑路及中、下鼻道雙徑路鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療真菌性上頜竇炎療效確切,創(chuàng)傷小。

    上頜竇炎;真菌?。槐莾?nèi)鏡手術(shù);雙徑路

    非侵襲性真菌性鼻竇炎是臨床上常見的鼻竇疾病,上頜竇最為多發(fā),以手術(shù)治療為主。隨著功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)的開展,對真菌性上頜竇炎治療方法由經(jīng)典的上頜竇根治法轉(zhuǎn)變?yōu)楸莾?nèi)鏡手術(shù),但鼻內(nèi)鏡手術(shù)也有一定的局限性。本文分析總結(jié)了我科于2010年9月至2013年3月采用鼻內(nèi)鏡下中鼻道進路及中、下鼻道雙徑路進路手術(shù)治療真菌性上頜竇炎36例,效果良好。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料

    36例患者中,男性14例,女性22例;年齡24~73歲,中位年齡49歲;病程1個月~3年;其中單側(cè)發(fā)病34例,雙側(cè)2例,其中3例為中鼻道徑路鼻內(nèi)鏡手術(shù)后復(fù)發(fā)病例。主要癥狀:鼻塞膿涕25例,涕中帶血或回縮涕中帶血8例,鼻腔異味15例,頭痛、面部脹痛7例,牙痛2例,涕中有豆渣樣物3例,無明顯癥狀體檢中發(fā)現(xiàn)2例。鼻內(nèi)鏡檢查:大部分患者中鼻甲及中鼻道黏膜水腫,中鼻甲息肉樣變或者中鼻甲有息肉17例,中鼻道可見膿性分泌物、灰褐色干酪樣或泥沙樣團塊30例,鉤突肥大、息肉樣變18例,中鼻甲反張、鼻中隔偏曲12例。影像學(xué)檢查:所有患者術(shù)前均行鼻竇CT檢查(水平位+冠狀位),大部分患者上頜竇腔不均勻軟組織影,常有高密度不均勻的點狀或斑片狀鈣化影,部分有上頜竇內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)吸收。

    1.2 治療方法

    25例行鼻內(nèi)鏡下中鼻道徑路手術(shù),11例行中、下鼻道雙徑路鼻內(nèi)鏡下手術(shù)。24例插管全麻,12例行表面麻醉加局部麻醉。手術(shù)原則為徹底清除病灶,糾正解剖變異,擴大竇口,恢復(fù)鼻腔鼻竇通氣引流。在Stroz30鼻內(nèi)鏡下按照Messerklinger術(shù)式進行,切除鉤突,開放中鼻道,擴大上頜竇自然開口,大小1.0~1.5 cm,清除竇腔內(nèi)分泌物及干酪樣或泥沙樣團塊。術(shù)中根據(jù)情況去除息肉,肥厚下鼻甲縮容,糾正解剖變異,如鼻中隔偏曲矯正,氣化中鼻甲、反張中鼻甲等手術(shù)。中下鼻道雙徑路手術(shù)者,骨折內(nèi)移下鼻甲,充分暴露下鼻道,下鼻道常規(guī)穿刺點做穿刺,自穿刺口擴大開窗約1.0 cm×1.5 cm大小,以向前向內(nèi)擴大為主,避免向后損傷鼻淚管。術(shù)中用生理鹽水反復(fù)沖洗上頜竇腔。中鼻道下鼻道填塞高膨脹海綿48 h。全部病例均送病理,提示真菌性改變,黏膜呈慢性炎癥改變。術(shù)后均應(yīng)用抗生素及鼻腔清理,局部應(yīng)用鼻噴激素,未加用抗真菌藥物。術(shù)后1周后開始鼻內(nèi)鏡換藥,生理鹽水行上頜竇沖洗,經(jīng)中鼻道上頜竇開口及下鼻道開窗口觀察術(shù)腔。出院后第1個月每周1次,第2個月每2周1次,第3個月后每月1次,半年后視病情確定復(fù)診周期。

    2 結(jié) 果

    39例患者術(shù)后隨訪9~18個月,平均12個月,效果良好?;颊咝g(shù)后無大出血、溢淚、面部腫脹、眶周血腫、視力下降等并發(fā)癥,術(shù)前鼻塞、膿涕、涕中帶血、頭痛等主訴癥狀消失。鼻內(nèi)鏡檢查見上頜竇開口開放良好,竇腔黏膜正常,未見膿性分泌物及霉菌團塊,5例下鼻道開窗口閉鎖。

    3 討 論

    真菌為條件性致病菌,以曲霉素多見。真菌性鼻竇炎分為非侵襲性(真菌球、變應(yīng)性真菌性鼻竇炎)和侵襲性(急性、慢性)兩大類[1],臨床上以非侵襲性多見,以單側(cè)上頜竇發(fā)病多見。非侵襲性真菌性上頜竇炎發(fā)病率逐年上升,與以下因素有關(guān):免疫功能異常:長期應(yīng)用抗生素、糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑、放射治療、慢性代謝性、消耗性疾病等致機體免疫力下降[2,3];鼻腔鼻竇的解剖存在異常和病變(如鉤突肥大、中鼻甲反向、肥大或泡狀中甲、中鼻道息肉、鼻中隔彎曲、下鼻甲肥大等)阻礙了鼻腔鼻竇通氣引流,為真菌生長繁殖提供了有利條件。

    鼻竇CT檢查對于真菌性上頜竇炎的診斷具有明顯優(yōu)勢,能清楚顯示上頜竇內(nèi)軟組織的形態(tài)及竇壁骨質(zhì)結(jié)構(gòu),可以了解有無解剖異常,能確定炎癥累及的范圍,對鼻竇炎性病變、內(nèi)翻性乳頭狀瘤、惡性腫瘤等具有鑒別診斷價值。真菌性上頜竇炎在鼻竇CT上的影像學(xué)表現(xiàn)典型,鼻竇內(nèi)大多可見不均勻軟組織致密團塊中有不規(guī)則的斑片狀或點狀鈣化影。術(shù)前鼻竇CT對于手術(shù)方式的選擇、手術(shù)范圍以及避免手術(shù)并發(fā)癥有著重要的指導(dǎo)意義。

    真菌性上頜竇炎的有效治療方法是手術(shù)治療,全身抗真菌藥物對療效影響不大。治療原則是術(shù)中徹底清理竇腔內(nèi)全部真菌團塊等內(nèi)容物,并同時矯正異常解剖結(jié)構(gòu)及去除病變組織(如術(shù)中矯正鼻中隔偏曲、切除鼻息肉、肥大的鉤突、肥大的部分中鼻甲、下鼻甲等),改善和恢復(fù)鼻腔鼻竇的正常通氣引流,削除真菌賴以生存的低氧環(huán)境[4]。本病的傳統(tǒng)經(jīng)典術(shù)式為上頜竇根治術(shù),但該術(shù)式損傷大,對鼻竇引流口的處理不夠滿意,患者術(shù)后痛苦大,面部腫痛、上唇麻木等不良反應(yīng)明顯,術(shù)后易復(fù)發(fā)[5]。自20世紀90年代始,隨著鼻內(nèi)鏡的廣泛臨床應(yīng)用,目前真菌性上頜竇炎的治療以功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)為主[6]。鼻內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)中可以清楚觀察竇腔內(nèi)情況,以利于徹底清除病灶及開放鼻竇,能盡量保留正常組織和黏膜纖毛功能,有利于術(shù)后鼻腔鼻竇通氣引流,且手術(shù)創(chuàng)傷較小、并發(fā)癥較少、恢復(fù)較快。隨著鼻內(nèi)鏡手術(shù)方法和技能的不斷改善,出現(xiàn)了不同的方法治療真菌性鼻竇炎,如:鼻內(nèi)鏡下單純經(jīng)中鼻道上頜竇自然口開放術(shù);鼻內(nèi)鏡下經(jīng)中鼻道上頜竇口開放聯(lián)合下鼻道開窗雙徑路手術(shù);鼻內(nèi)鏡下經(jīng)中鼻道上頜竇口開放聯(lián)合改良柯-陸氏切口雙徑路手術(shù)。本組36例真菌性上頜竇炎患者,其中25例行鼻內(nèi)鏡下中鼻道徑路單純上頜竇自然口開放術(shù),11例行中、下鼻道雙徑路鼻內(nèi)鏡下手術(shù)。術(shù)中先行鼻內(nèi)鏡下單純上頜竇口開放,如能否完整暴露上頜竇腔并將真菌清理干凈,可不行下鼻道開窗術(shù)。但是由于上頜竇本身的解剖特點,單純上頜竇開口徑路時存在視野死角,上頜竇底內(nèi)角常殘留病灶,導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。本組3例復(fù)發(fā)性病例既為此類。因此,對于開放上頜竇自然口后如不能充分暴露上頜竇腔者,或者術(shù)前鼻竇CT提示上頜竇底內(nèi)角有高密度鈣化灶以及單純中鼻道徑路術(shù)后復(fù)發(fā)者,應(yīng)采用中、下鼻道雙徑路手術(shù),開放上頜竇自然口同時聯(lián)合下鼻道開窗,通過中下鼻道2個窗口,鼻內(nèi)鏡下可充分暴露整個上頜竇腔,徹底清理上頜竇病灶,同時方便術(shù)中、術(shù)后沖洗,有利于沖出細小殘留真菌病灶,有利于術(shù)后上頜竇腔分泌物引流及術(shù)后觀察術(shù)腔情況。

    總之,鼻內(nèi)鏡下行單純中鼻道徑路手術(shù),并根據(jù)具體情況行聯(lián)合下鼻道開窗的雙徑路手術(shù)對于治療真菌性上頜竇炎,手術(shù)徹底,療效確切,手術(shù)創(chuàng)傷小,恢復(fù)快,不易復(fù)發(fā),是理想的治療方法。

    [1] Morpeth JF,Rupp NT,Dolen WK,et al.Fungal sinusitis: anupdate[J].Ann Allergy Asthma Immunol,1996,76(2):128-139.

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    [6] 董建明.鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療真菌性鼻竇炎[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2007,14(4):182.

    R765.4+<2 文獻標識碼:B class="emphasis_bold">2 文獻標識碼:B 文章編號:1671-8194(2014)11-0080-022 文獻標識碼:B

    1671-8194(2014)11-0080-02

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