人工耳蝸植入術(shù)(下)[耳顯微外科2007版(四十三)]

王正敏

·教育園地·

人工耳蝸植入術(shù)(下)[耳顯微外科2007版(四十三)]

王正敏

3 手術(shù)并發(fā)癥及其預(yù)防

人工耳蝸植入手術(shù)后的并發(fā)癥很少見(jiàn)。據(jù)報(bào)道，主要有面神經(jīng)損傷、感染、皮膚切口裂開(kāi)、腦脊液漏、平衡障礙、顱內(nèi)并發(fā)癥和裝置失靈等。

3.1 面神經(jīng)損傷 面神經(jīng)損傷發(fā)生率為1%～2%，但永久性面癱的發(fā)生率低于1%。除非應(yīng)付面神經(jīng)解剖畸形有較高手術(shù)能力要求外，有耳顯微外科常規(guī)訓(xùn)練和臨床經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)者應(yīng)有安全完成后鼓室入路的手術(shù)能力。有一點(diǎn)手術(shù)者應(yīng)注意：在磨薄面神經(jīng)乳突段骨管管壁以求獲得較寬的后鼓室入路和作人工小窗時(shí)，鉆頭的鉆桿可能會(huì)緊貼面神經(jīng)乳突段骨管，應(yīng)防止電鉆鉆桿高速旋轉(zhuǎn)摩擦骨壁所產(chǎn)生的高熱透過(guò)已磨得菲薄的面神經(jīng)骨壁，從而引起面神經(jīng)熱灼傷。

3.2 感染 植入人工耳蝸時(shí)如嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作，感染的發(fā)生率是很低的。作為一種異物植入體內(nèi)，圍手術(shù)期或手術(shù)后5～7 d宜使用抗生素。對(duì)兒童可使用第二、第三代頭孢類(lèi)抗生素，成人可使用喹諾酮類(lèi)。感染可能繼發(fā)于皮下血腫或積液。若血腫、積液量多，應(yīng)及時(shí)切開(kāi)引流或抽除。

3.3 皮膚切口裂開(kāi) 縫合張力過(guò)大、縫合間隔過(guò)寬可能會(huì)造成術(shù)后皮膚切口早期崩裂。皮瓣修得過(guò)薄會(huì)發(fā)生皮瓣壞死，導(dǎo)致傷口感染及顯露刺激器/接收器。皮瓣壞死會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果，應(yīng)在術(shù)前皮瓣設(shè)計(jì)、修整組織厚度時(shí)謹(jǐn)慎對(duì)待。若不幸發(fā)生，應(yīng)按壞死部位專(zhuān)門(mén)設(shè)計(jì)移行或轉(zhuǎn)移皮瓣加以修復(fù)。

3.4 腦脊液漏 人工耳蝸植入后出現(xiàn)腦脊液漏的原因可能有：作骨坑時(shí)，坑底破損，傷及腦膜；Mondini畸形“井噴”；磨除骨化耳蝸過(guò)深而穿入內(nèi)聽(tīng)道等。一旦出現(xiàn)腦脊液漏，應(yīng)及時(shí)處理?？上冉?jīng)腰椎穿刺放置引流管，通常可促使腦脊液破漏處愈合。若引流數(shù)日仍無(wú)效，需開(kāi)放傷口作手術(shù)修復(fù)。

腦脊液耳漏臨床表現(xiàn)常為腦脊液鼻漏。腦脊液自漏出處經(jīng)中耳、咽鼓管至鼻咽，再由前鼻孔流出。因術(shù)后頭幾天患者多取臥位或半臥位休息，腦脊液多從鼻咽流向咽部，或被吞咽而不知曉有腦脊液下流，或在睡夢(mèng)中誤咽嗆入氣管，引起陣發(fā)性咳嗽。

小兒Mondini畸形在術(shù)前就可有腦脊液耳漏。其中有個(gè)別患兒的腦脊液耳漏是腦脊液吸收功能不良的補(bǔ)償“機(jī)制”。若修復(fù)其瘺孔會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)壓惡性增高。所以，對(duì)Mondini畸形腦脊液耳漏修補(bǔ)后，應(yīng)密切觀察是否有術(shù)后頭痛、惡心及噴射性嘔吐等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。這種并發(fā)癥的唯一治療方法是作腦脊液內(nèi)引流。內(nèi)置引流管可能是終身永久性的。這點(diǎn)必須向家屬闡明。

3.5 平衡障礙 人工耳蝸植入后很少出現(xiàn)眩暈、平衡失常和眼球震顫。出現(xiàn)率不到1%。這可能是因?yàn)槿斯ざ侂姌O極陣布置在耳蝸鼓階，遠(yuǎn)離前庭器之故。大多數(shù)重或極度聾患者的前庭功能很差或已喪失，人工耳蝸電極植入的刺激不能引起前庭反應(yīng)。所以，人工耳蝸植入并發(fā)前庭反應(yīng)的多只見(jiàn)于尚有殘余聽(tīng)力，其術(shù)前前庭功能檢查有明顯陽(yáng)性反應(yīng)的患者。

在切開(kāi)耳蝸?zhàn)鞒晒碾A小窗時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格禁止用直徑較大的吸引管進(jìn)入鼓階內(nèi)去吸取液體或骨屑。這可能是損傷尚保存功能的前庭的主要原因。若需觀察鼓階而必須吸去過(guò)多液體，可用直徑小(至少比小窗直徑小1/2)的吸引器慢慢去吸取。

3.6 顱內(nèi)并發(fā)癥 人工耳蝸電極植入內(nèi)耳導(dǎo)致迷路感染再繼發(fā)腦膜炎的并發(fā)癥極為罕見(jiàn)。若發(fā)生顱內(nèi)并發(fā)癥可能是電極極陣?yán)|或其載體消毒不嚴(yán)所致。發(fā)生這種意外應(yīng)將人工耳蝸植入部分全部取出，否則感染將不易控制。

4 人工耳蝸植入后處理

與其他力學(xué)植入物(人工聽(tīng)骨、人工鐙骨、外鼻填充物等)不同，人工耳蝸?zhàn)鳛槿斯じ杏X(jué)器官植入人體后，還需重要的術(shù)后處理才能啟動(dòng)和發(fā)揮人工耳蝸植入的作用。人工耳蝸植入后處理主要有兩方面：人工耳蝸啟動(dòng)和人工耳蝸植入康復(fù)。

4.1 人工耳蝸啟動(dòng) 切口愈合后2～4周就可啟動(dòng)人工耳蝸，這一啟動(dòng)過(guò)程可稱(chēng)為人工耳蝸裝置內(nèi)、外部分的無(wú)線聯(lián)通。無(wú)線聯(lián)通的第一步是決定刺激模式。每一個(gè)通道為作用電極配一個(gè)接地電極。早期研究認(rèn)為若言語(yǔ)處理濾帶多而窄，可豐富頻率特性，達(dá)到可高度專(zhuān)一地刺激耳蝸螺旋神經(jīng)節(jié)神經(jīng)元各頻率區(qū)，從而提高言語(yǔ)識(shí)別力。若電流散布過(guò)廣，會(huì)興奮大群神經(jīng)元而模糊頻率特性。因此，都在耳蝸內(nèi)電極極陣中選一個(gè)作用電極和一個(gè)接地電極。這一個(gè)接地電極可與作用極相鄰，也可以與作用極相隔一兩個(gè)電極或相隔更遠(yuǎn)。這種刺激模式稱(chēng)為“雙極+1”，“雙極+2”等表示?！?1”是配相鄰第一只電極作接地電極?！?2”是從作用極旁第一只電極數(shù)起第二只電極作接地電極，即相隔一只電極。

以上雙極模式是憑直覺(jué)想像中最有效、可豐富頻率特性的刺激模式。但多年實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)表明，這一種模式的效果有時(shí)不如單極刺激模式。單極刺激模式是耳蝸內(nèi)各電極配耳蝸外電極或耳蝸內(nèi)共用電極接地。這種模式可使每次刺激有廣泛的電流傳布至耳蝸。耳蝸外接地電極另用專(zhuān)線配置在刺激器/接收器上。

每一位人工耳蝸植入患者的裝置都需個(gè)別被安排程序。每一個(gè)作用電極按刺激后產(chǎn)生的聽(tīng)閾級(jí)、最適響度級(jí)和不適響度級(jí)分配電流強(qiáng)度。由于這要一只只作用電極去試，是一項(xiàng)比較費(fèi)勁的工作。在成人需要幾個(gè)小時(shí)才能完成。測(cè)量閾級(jí)和最適響度級(jí)可設(shè)定各電極刺激電流的動(dòng)態(tài)范圍內(nèi)，使所有聽(tīng)信號(hào)都落在這一范圍內(nèi)，所有信號(hào)頻率帶可用軟件分配至各配對(duì)電極。在語(yǔ)前聾兒童，程序編排更復(fù)雜，往往要花幾天時(shí)間才能完成。目前，對(duì)語(yǔ)前聾兒童已有客觀編程的技術(shù)可用。這類(lèi)客觀技術(shù)有神經(jīng)反應(yīng)遙測(cè)技術(shù)(NRT)、鐙骨肌反射評(píng)估和ABR評(píng)估。

NRT是用射頻遙測(cè)技術(shù)測(cè)量聽(tīng)神經(jīng)動(dòng)作電位。這與較早使用植入部分內(nèi)置電路阻抗的遙測(cè)技術(shù)不同。遙測(cè)神經(jīng)動(dòng)作電位可客觀獲知植入部分誘發(fā)的生理反應(yīng)。NRT可在術(shù)中和術(shù)后使用。誘發(fā)聽(tīng)神經(jīng)動(dòng)作電位給出的電流刺激強(qiáng)度可用作語(yǔ)音處理器的言語(yǔ)目標(biāo)設(shè)置。通過(guò)語(yǔ)音響度舒適設(shè)定和NRT閾的關(guān)系研究，及根據(jù)行為聽(tīng)力閥和舒適響度與NRT閾相關(guān)研究，導(dǎo)出校正系數(shù)。校正系數(shù)對(duì)極陣內(nèi)所有電極是一樣的，從而可以繪出各電極的行為編排程序。目前，校正系數(shù)已精確確定，現(xiàn)已應(yīng)用于NRT測(cè)圖，兒童程序編排用NRT測(cè)圖可相當(dāng)精確地繪出。

電ABR也是一種客觀檢測(cè)技術(shù)。從ABR平均閾可知平均舒適級(jí)，但個(gè)體差異性比較大。

鐙骨肌收縮可在術(shù)中用言語(yǔ)處理器高強(qiáng)電流刺激測(cè)得。由電刺激誘發(fā)的這種鐙骨肌反射稱(chēng)為電鐙骨肌反射。電鐙骨肌反射的鐙骨肌收縮可在術(shù)中被直接觀察到。這種用直接觀察方法去測(cè)知聽(tīng)反應(yīng)的方法專(zhuān)稱(chēng)為可視電鐙骨肌反射試驗(yàn)。當(dāng)然，電鐙骨肌反射也可用常規(guī)導(dǎo)抗測(cè)聽(tīng)記錄到。對(duì)電鐙骨肌反射是出現(xiàn)在不適響度級(jí)還是舒適響度級(jí)的問(wèn)題曾有過(guò)擔(dān)心，但實(shí)踐證明，電鐙骨肌反射閾與最適響度級(jí)相關(guān)。

4.2 人工耳蝸植入康復(fù) 人工耳蝸植入后的聽(tīng)覺(jué)和言語(yǔ)功能的建立或恢復(fù)的程度和速度，在相當(dāng)大的程度上，依賴(lài)于康復(fù)。尤其是對(duì)語(yǔ)前聾兒童，術(shù)后康復(fù)起到了兒童是否肯學(xué)用人工耳蝸的關(guān)鍵作用?？祻?fù)的速度個(gè)體差異比較大。發(fā)生差異的原因多種多樣。最明顯的是，語(yǔ)后聾和聾史短的成人，康復(fù)速度要快于語(yǔ)前聾成人。聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)康復(fù)是一門(mén)學(xué)問(wèn)，而人工耳蝸植入后的聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)康復(fù)更是特殊的專(zhuān)業(yè)。即使對(duì)言語(yǔ)-語(yǔ)言病理學(xué)家來(lái)說(shuō)，也需要添加在人工耳蝸植入康復(fù)方面的新認(rèn)識(shí)和新技能。對(duì)耳外科醫(yī)師來(lái)說(shuō)，人工耳蝸植入康復(fù)是一個(gè)陌生的領(lǐng)域，但對(duì)于它的作用應(yīng)很重視。雖然不需要具體涉足，卻應(yīng)有一基本了解。

聾兒言語(yǔ)康復(fù)應(yīng)實(shí)行聽(tīng)覺(jué)口語(yǔ)法，并在安靜環(huán)境中，一對(duì)一，遮口進(jìn)行教學(xué)。聽(tīng)覺(jué)口語(yǔ)法要求將聽(tīng)覺(jué)、語(yǔ)言、認(rèn)知、說(shuō)話依其自然發(fā)展的程序，在有意義的情景中通過(guò)會(huì)話實(shí)現(xiàn)互動(dòng)。讓聽(tīng)覺(jué)障礙兒童學(xué)習(xí)傾聽(tīng)、說(shuō)話、語(yǔ)言。發(fā)展聽(tīng)覺(jué)口語(yǔ)法要十分注意聽(tīng)覺(jué)的應(yīng)用和口語(yǔ)的表達(dá)能力。

兒童聽(tīng)覺(jué)口語(yǔ)教學(xué)宜在實(shí)際情景中進(jìn)行，故應(yīng)設(shè)置情景教室，每間教室配有家庭生活環(huán)境設(shè)施和教學(xué)設(shè)備，能自然引導(dǎo)每個(gè)受訓(xùn)聾兒的教學(xué)活動(dòng)?？蔀榧议L(zhǎng)提供完整的家用聾兒康復(fù)資料，供反復(fù)模擬訓(xùn)練用?？祻?fù)中心應(yīng)配有設(shè)備齊全的測(cè)聽(tīng)室，可為聾兒提供詳細(xì)的聽(tīng)力檢測(cè)分析。聽(tīng)力室及語(yǔ)訓(xùn)教室進(jìn)行降噪處理。配置吸引不同年齡兒童的趣味教具。安排專(zhuān)業(yè)醫(yī)師和聽(tīng)力師為家長(zhǎng)進(jìn)行醫(yī)療和聾兒康復(fù)知識(shí)的咨詢(xún)。

兒童植入人工耳蝸后，尚不能自然產(chǎn)生聽(tīng)懂言語(yǔ)和交流技能。術(shù)后康復(fù)是關(guān)鍵，對(duì)于牙牙學(xué)語(yǔ)的兒童更為重要。

語(yǔ)后聾的兒童生成言語(yǔ)速度甚快，效果驚人，同成人語(yǔ)后聾相仿。語(yǔ)后聾康復(fù)需時(shí)短，重在交流策略，康復(fù)所需做的只是：從人工耳蝸所得的新感知與已存在的語(yǔ)言代碼對(duì)位，而語(yǔ)前聾兒童植入后必須用人工耳蝸信息去產(chǎn)生新代碼。對(duì)語(yǔ)前聾兒童植入者要解決三個(gè)問(wèn)題：聽(tīng)、說(shuō)和語(yǔ)言?？祻?fù)策略關(guān)鍵是：發(fā)展全面交流技能，而不是孤立地教聽(tīng)、教說(shuō)和教語(yǔ)言，這稱(chēng)謂綜合療法即交流四項(xiàng)技能：聽(tīng)、說(shuō)、語(yǔ)言和理解在康復(fù)中交織運(yùn)用。四項(xiàng)技能必須同步進(jìn)行。

4.2.1 助聽(tīng)兒童(用助聽(tīng)器兒童)和植入兒童(植入人工耳蝸兒童)的類(lèi)似性和差異性 兩者類(lèi)似性：聽(tīng)覺(jué)學(xué)習(xí)次序相同；元音感知大于輔音感知，發(fā)輔音的位置難確認(rèn)，個(gè)體差異大，背景噪聲干擾大，均存在控制不了的多種因素(兒童智力、聽(tīng)覺(jué)神經(jīng)元存活狀況、個(gè)性——自信心、外向性格、愿望等)。

兩者差異性：聽(tīng)覺(jué)察知植入兒童在幾小時(shí)或幾天內(nèi)就能明確，而助聽(tīng)兒童要經(jīng)過(guò)幾個(gè)月訓(xùn)練才弄得清；高頻輔音植入兒童能聽(tīng)到，而助聽(tīng)兒童卻不能；植入兒童有電誘發(fā)動(dòng)態(tài)范圍狹小問(wèn)題；順勢(shì)學(xué)習(xí)植入兒童強(qiáng)過(guò)助聽(tīng)兒童。順勢(shì)學(xué)習(xí)是指在日常生活中順應(yīng)時(shí)勢(shì)、不經(jīng)心的、無(wú)規(guī)定指標(biāo)的言聽(tīng)學(xué)習(xí)。順勢(shì)學(xué)習(xí)?？墒箖和@得最有效、最及時(shí)的言語(yǔ)效果。

4.2.2 聽(tīng)覺(jué)康復(fù)教學(xué)原則

1)重在家教(父母為主、家庭環(huán)境)。

2)言語(yǔ)獲得來(lái)自聽(tīng)覺(jué)技能。

3)全面醫(yī)治觀點(diǎn)：互動(dòng)、聽(tīng)覺(jué)、接受性語(yǔ)言和表達(dá)性語(yǔ)言技能。

此計(jì)劃尤其適用于3歲以下的植入人工耳蝸兒童。3歲以下兒童的課程應(yīng)該是少結(jié)構(gòu)、無(wú)定形而多由父母照顧。

4.2.3 教學(xué)方法注意點(diǎn)

1)聽(tīng)第一(若幼兒以視覺(jué)獲知信號(hào)就沒(méi)有動(dòng)機(jī)要聽(tīng))。

2)留神聽(tīng)(從“看”轉(zhuǎn)移到“聽(tīng)”)。

3)提供不喧鬧的傾聽(tīng)空間(因?yàn)槁曇綦y以從紛亂的噪聲背景聲中“揀出”)。提供聲學(xué)精要部分(強(qiáng)調(diào)關(guān)鍵詞)。

4)利用視覺(jué)判識(shí)(詞物直接聯(lián)系)。

5)講慢點(diǎn)(慢速，“一點(diǎn)點(diǎn)”說(shuō))。

6)給予一定的腦處理時(shí)間(理解言語(yǔ)是復(fù)雜的多步驟進(jìn)程)。

4.2.4 “溫室效應(yīng)”危險(xiǎn)

“溫室效應(yīng)”是指專(zhuān)注性的強(qiáng)化操練具有反效果。此詞是Robbin(1994年)使用的，是指孤立、結(jié)構(gòu)性的傾聽(tīng)行為反而排斥其他方面的交流技能，使聽(tīng)覺(jué)生成和整體交流能力不協(xié)調(diào)。這是因?yàn)椋?/p>

1)強(qiáng)調(diào)只求分辨音而不求懂義。

2)強(qiáng)調(diào)演習(xí)任務(wù)資料而不能夠在非演習(xí)環(huán)境下聽(tīng)懂。

3)強(qiáng)調(diào)死記硬背，不能推演。例如：不能天天早上演練一個(gè)固定不變的句子，如“今天天氣怎么樣？”，應(yīng)該在家里、學(xué)校里開(kāi)展順勢(shì)學(xué)習(xí)。

4.2.5 如何降低溫室效應(yīng)

1)總體(global)聽(tīng)活動(dòng)和個(gè)別聽(tīng)活動(dòng)在治療中交替進(jìn)行?？傮w聽(tīng)用超語(yǔ)段信號(hào)，而個(gè)別聽(tīng)是細(xì)化信號(hào)反復(fù)聽(tīng)。個(gè)別聽(tīng)分量不超過(guò)治療量1/2。

2)既建立傾聽(tīng)常規(guī)，又監(jiān)控性地改變常規(guī)。如不能天天一見(jiàn)面就對(duì)兒童說(shuō)，“掛你的外衣”，這樣他可能不是聽(tīng)懂話，而只是照一種常規(guī)要求去做。應(yīng)該改說(shuō)“把書(shū)包放在抽屜里”或者“把你的同伴的外衣掛上”。

3)盡早使用開(kāi)放設(shè)置詞句，不必要求精通閉合設(shè)置詞句再學(xué)開(kāi)放設(shè)置詞句。

4)降低閉合組詞句傾聽(tīng)的預(yù)知度，例如：四件物品中任選一項(xiàng)，可數(shù)次令兒童選其中之一，中間插入不是四件物品的一個(gè)，若未說(shuō)對(duì)，可呼兒童姓名或其他已熟悉詞代替此插入物，或靜待兒童反應(yīng)。

5 人工耳蝸植入效果

根據(jù)現(xiàn)有資料從行為測(cè)聽(tīng)、言語(yǔ)接受和表達(dá)能力等檢查結(jié)果來(lái)看，人工耳蝸植入的效果如下。

5.1 語(yǔ)后聾成人人工耳蝸植入效果 人工耳蝸植入效果與系統(tǒng)類(lèi)型有關(guān)，單通道系統(tǒng)已不再使用。目前已普遍應(yīng)用多通道系統(tǒng)，其效果個(gè)體之間差異性相當(dāng)大，這與植入時(shí)年齡、極重聾起病年齡、聽(tīng)感覺(jué)剝奪年數(shù)、聽(tīng)神經(jīng)存活程度和個(gè)體認(rèn)知能力等多種因素有關(guān)。

由于人工耳蝸科技進(jìn)步，如高功能集成電路、數(shù)字信號(hào)處理和出色的言語(yǔ)處理方案等，術(shù)后效果有明顯進(jìn)步，如Nucleus22型SPEAK言語(yǔ)處理方案就比原來(lái)的MPEAK言語(yǔ)處理方案效果提高20%～80%。而且經(jīng)過(guò)短時(shí)期使用，對(duì)開(kāi)放設(shè)置言語(yǔ)認(rèn)知力有明顯提高。Nucleus22型SPEAK開(kāi)機(jī)使用兩三周，單音節(jié)詞得分19.2%，詞句得分53.5%。使用6個(gè)月后，單音節(jié)詞可達(dá)30.5%，語(yǔ)句得分74.4%。其中38%患者語(yǔ)句認(rèn)知得分達(dá)90%，僅個(gè)別病例得分低于10%。使用Clarion人工耳蝸產(chǎn)品結(jié)果也相近。Clarion系統(tǒng)1.0版本植入9個(gè)月后單音節(jié)詞得分37.2%，語(yǔ)句認(rèn)知達(dá)61.5%。有的學(xué)者報(bào)道使用6個(gè)月后，得分分別為32%和72%。對(duì)于Clarion言語(yǔ)處理SAS版本和CIS版本植人患者效果好的各占1/2。

值得注意的是Nucleus24系統(tǒng)人工耳蝸，采用版本是ACE方案，對(duì)術(shù)前助聽(tīng)開(kāi)放設(shè)置語(yǔ)句辨認(rèn)力低的患者植入后，對(duì)開(kāi)放設(shè)置的詞和音素可從術(shù)前2%～10%提高到40%～80%。Nucleus耳戴式ESPrit言語(yǔ)處理器的效果和體佩式Sprint效果也相等，無(wú)論在安靜或噪聲環(huán)境都一樣。MEL-ELCOMBI40+句理解力平均可>85%?？傊?，對(duì)于語(yǔ)后聾，多數(shù)可獲得高分開(kāi)放設(shè)置言語(yǔ)認(rèn)知，但個(gè)體差異較大。

5.2 兒童人工耳蝸植入效果 無(wú)論是Nucleus型號(hào)，還是Clarion、COMBI40型號(hào)，對(duì)兒童都可提供重要的聲音信息，從而發(fā)展他們的聽(tīng)覺(jué)技能。兒童植入人工耳蝸可先發(fā)展聽(tīng)力，再幫助他們學(xué)習(xí)語(yǔ)言和口述言語(yǔ)，達(dá)到人際間聽(tīng)說(shuō)溝通的目的。

影響效果的因素有：植入時(shí)的年齡、聽(tīng)覺(jué)剝奪時(shí)間的長(zhǎng)短、家庭的支持、教育狀況和康復(fù)師指導(dǎo)質(zhì)量等。無(wú)論是語(yǔ)前聾兒童還是語(yǔ)后聾兒童，植入人工耳蝸后，比他們術(shù)前用助聽(tīng)器封閉設(shè)置得分明顯提高。許多耳蝸植入兒童還可有開(kāi)放設(shè)置詞和語(yǔ)句認(rèn)知。但這個(gè)過(guò)程比成人語(yǔ)后聾要長(zhǎng)得多，有的兒童需要幾年時(shí)間才可達(dá)到相近或相同水平。兒童植入人工耳蝸的年齡是預(yù)期效果的重要因素。有的兒童原來(lái)使用MPEAK方案后改用SPEAK方案，言語(yǔ)感知力得到進(jìn)一步提高，而且在噪聲背景下效果不受明顯影響。用6個(gè)月后，開(kāi)放設(shè)置語(yǔ)句認(rèn)知從20%提高到77%。這說(shuō)明早聾幼兒改用先進(jìn)的言語(yǔ)處理方案，可從較先進(jìn)的言語(yǔ)處理方案獲得更多的言語(yǔ)處理信息。以后隨人工耳蝸言語(yǔ)處理方案的更新?lián)Q代，不斷改善聽(tīng)覺(jué)效果。

將來(lái)人工耳蝸的設(shè)計(jì)應(yīng)該是：體內(nèi)植入裝置能夠接受體外言語(yǔ)處理器的多種言語(yǔ)處理方案和將來(lái)新設(shè)計(jì)的言語(yǔ)處理方案。作者負(fù)責(zé)的國(guó)產(chǎn)人工耳蝸研制在工程上已可基本滿足這一要求。早期植入人工耳蝸的兒童未通過(guò)康復(fù)訓(xùn)練，在自發(fā)生成語(yǔ)言方面也有改善。他們?cè)谘哉Z(yǔ)和交流溝通方面的進(jìn)步比同級(jí)耳聾兒童使用助聽(tīng)器的要迅速，甚至和正常聽(tīng)力兒童相仿。所以，據(jù)估計(jì)，植入人工耳蝸的兒童中有89%～95%全天使用人工耳蝸，5%～11%大部分時(shí)間使用人工耳蝸，棄用人工耳蝸的極其個(gè)別。

(未完待續(xù))

(本文編輯 楊美琴)

試題7.答案：C。在角膜映光法檢查時(shí)，如果出現(xiàn)斜視，角膜反光點(diǎn)會(huì)出現(xiàn)在偏斜的對(duì)側(cè)方向。例如：在內(nèi)斜患者，反光點(diǎn)會(huì)靠近瞳孔緣顳側(cè)。這是一種有用的檢查方法，尤其是對(duì)于溝通障礙或者不合作的患者，該方法也可以快速有效地分辨假性斜視和真性斜視。但是角膜映光法只能用于粗略地估計(jì)偏斜度數(shù)。參考書(shū)籍Kanski JJ. Clinical ophthalmology: a systematic approach. 6th ed. Butterworth Heinemann Elsevier，2007。

試題8.答案：D。內(nèi)直肌，下直肌和下斜肌均受動(dòng)眼神經(jīng)下支支配。動(dòng)眼神經(jīng)上支支配上直肌和提上瞼肌。參考書(shū)籍Remington LA. Clinical anatomy of the visual system. 2nd ed. Elsevier Health Sciences， 2004。

試題9.答案：A。 Sherrington交互神經(jīng)支配法則是指一條眼外肌收縮的同時(shí)伴隨著拮抗肌等量的神經(jīng)沖動(dòng)減少。例如：神經(jīng)沖動(dòng)使外直肌收縮時(shí)會(huì)同時(shí)自動(dòng)引起內(nèi)直肌松弛。參考書(shū)籍Remington LA. Clinical anatomy of the visual system. 2nd ed. Elsevier Health Sciences， 2004。

試題10.答案： D。順規(guī)散光在垂直方向曲率最陡，即散光軸在180度方向。參考書(shū)籍Remington LA. Clinical anatomy of the visual system. 2nd ed. Elsevier Health Sciences， 2004。

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科 上海 200031

王正敏(Email：fjswzm@gmail.com)

2014-09-19)