21例原發(fā)性急性閉角型青光眼的誤診分析

于 婷 陳 濤

（遼寧省大連市金州區(qū)第一人民醫(yī)院眼科，遼寧 大連 116100）

21例原發(fā)性急性閉角型青光眼的誤診分析

于 婷 陳 濤

（遼寧省大連市金州區(qū)第一人民醫(yī)院眼科，遼寧 大連 116100）

目的 分析原發(fā)性急性閉角型青光眼誤診原因及探討防止誤診的方法。方法 對(duì)在其他科室首診的原發(fā)性急性閉角型青光眼誤診為其他疾病的21例（21眼）原因進(jìn)行分析，探討預(yù)防誤診的方法。結(jié)果 21眼中誤診為高血壓腦病12例，偏頭痛5例，胃腸疾病2例，感冒2例。21例經(jīng)眼科會(huì)診確診后，轉(zhuǎn)眼科行抗青光眼手術(shù)治療。治療后視力：光感2眼，數(shù)指者6眼，0.05～0.08者5眼，0.1～0.2者5眼，0.3以上者3眼。誤診時(shí)間越長(zhǎng)，視力受損害越嚴(yán)重。結(jié)論 對(duì)本病的認(rèn)識(shí)不足是本組病例誤診的主要原因，對(duì)于合并有全身癥狀的急性閉角型青光眼患者，容易誤診。加強(qiáng)健康教育，大力普及青光眼的防治知識(shí)，提高疾病認(rèn)識(shí)，詳細(xì)詢問(wèn)病史及眼部檢查是避免誤診的關(guān)鍵。

青光眼；急性閉角型；誤診；原因分析

青光眼是嚴(yán)重的致盲眼病之一[1]，我國(guó)青光眼的致盲人數(shù)占盲人的5.3 %～21 %[2]。其中原發(fā)性青光眼中的急性閉角型青光眼是發(fā)生于中老年人的嚴(yán)重?fù)p害視功能健康的主要眼病之一，其臨床過(guò)程分為6期：臨床前期、先兆期、急性發(fā)作期、緩解期、慢性期、絕對(duì)期。典型的急性發(fā)作期表現(xiàn)為起病急，劇烈的眼脹痛、視物模糊及同側(cè)偏頭痛，伴有惡心、嘔吐、血壓升高、食欲不振甚至發(fā)熱等全身癥狀。如果患者首診于急診科、內(nèi)科，并合并有全身癥狀，而這些科的醫(yī)師缺乏相關(guān)知識(shí)，則容易誤診，延誤治療。應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)青光眼的健康教育，大力普及青光眼的防治知識(shí)，對(duì)相關(guān)科室醫(yī)師以及患者進(jìn)行一定的青光眼健康教育，可以減少誤診。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院眼科2010年1月至2012年1月收治的誤診原發(fā)性急性閉角型青光眼21例（21眼）。男3例，女18例；年齡53～81歲，平均60.7歲。發(fā)病至確診時(shí)間最短1 d，最長(zhǎng)21 d，平均10.7 d。部分患者有高血壓、腦血管病等病史。臨床出現(xiàn)頭痛伴眼脹痛、惡心、嘔吐，血壓升高誤診為高血壓腦病者12例；單側(cè)頭痛、眼痛誤診為偏頭痛5例；腹瀉、食欲不振，而眼痛不明顯誤診為急性胃腸炎2例；頭痛、畏寒、發(fā)熱誤診為感冒2人。本院誤診患者15例，外院誤診患者6例。首診科室有急診科13例，神經(jīng)內(nèi)科6例，消化內(nèi)科2例。

1.2 眼部檢查

21例均為單眼發(fā)病，均伴有老年性皮質(zhì)性白內(nèi)障。視力：光感2眼，數(shù)指15眼，0.05～0.1者4眼；眼壓37～106 mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa），平均53.3 mm Hg。結(jié)膜混合性充血，角膜不同程度水腫，棕色KP，前房極淺，并有房水閃輝，虹膜水腫，部分虹膜后粘連、脫色素，瞳孔多中度固定散大，部分患者晶狀體前囊下灰白色點(diǎn)狀、斑塊狀混濁（青光眼斑）。經(jīng)眼科醫(yī)師會(huì)診后，均確診為原發(fā)性急性閉角型青光眼。

1.3 治療方法

明確診斷后轉(zhuǎn)入眼科病房，立即給予藥物解除瞳孔阻滯、降眼壓、營(yíng)養(yǎng)視神經(jīng)等治療。經(jīng)藥物治療眼壓不能降到安全范圍，及時(shí)行前房穿刺降眼壓，眼壓一般降到33 mm Hg左右。在2～5 d內(nèi)患眼均行抗青光眼小梁切除手術(shù)，17例另一眼行虹膜周邊切除術(shù)，4例另1眼不接受手術(shù)治療者，建議行激光虹膜周邊切除術(shù)，防止急性發(fā)作。

2 結(jié) 果

術(shù)后經(jīng)2周～2個(gè)月隨訪，視力：光感2眼，數(shù)指者6眼，0.05～0.08者5眼，0.1～0.2者5眼，0.3以上者3眼，小孔鏡無(wú)提高。眼壓9～19 mm Hg，平均16.7 mm Hg。術(shù)前視力光感2眼，術(shù)后視力無(wú)變化；術(shù)前數(shù)指以下者15眼，術(shù)后有3眼視力分別為0.1、0.15、0.15，12眼術(shù)后視力＜0.05。誤診在7 d以上患者的術(shù)后視力均在數(shù)指以下。

3 討 論

原發(fā)性急性閉角型青光眼的急性發(fā)作為眼科急癥，是房角關(guān)閉引起眼壓升高的一組疾病，目前普遍認(rèn)為瞳孔阻滯、晶狀體因素、虹膜高褶是房角關(guān)閉的主要因素，而瞳孔阻滯是引起房角關(guān)閉的主要原因。由于虹膜周邊部堵塞了房角，小梁網(wǎng)明顯水腫，阻斷了房水的出路使眼壓急劇升高，引起眼痛，當(dāng)分布于眼內(nèi)的三叉神經(jīng)末梢受到刺激，反射到該神經(jīng)的眼支分布區(qū)，可以引起劇烈頭痛；并且三叉神經(jīng)與迷走神經(jīng)的中樞及延髓嘔吐中樞之間有神經(jīng)纖維聯(lián)系，因而還可有惡心、嘔吐癥狀。所以原發(fā)性急性閉角型青光眼急性發(fā)作時(shí)，可以表現(xiàn)為劇烈的頭痛、眼脹痛、視物模糊，還有部分患者伴有惡心、嘔吐、血壓升高等全身癥狀。當(dāng)眼痛為主要癥狀時(shí)患者會(huì)于眼科首診，不容易誤診。但是，有的患者眼部癥狀輕微，而頭痛、全身癥狀明顯時(shí)，往往首診于急診科或內(nèi)科，容易導(dǎo)致誤診。如果接診醫(yī)師只重視全身癥狀而忽略眼部癥狀，也會(huì)誤診。本組患者誤診2～5 d內(nèi)，術(shù)后視力在0.05～0.5；誤診在7 d以上的術(shù)后視力都在數(shù)指以下，說(shuō)明了長(zhǎng)時(shí)間誤診造成的視力不可逆性。原發(fā)性急性閉角型青光眼急性發(fā)作期的高眼壓是損害視功能的直接因素，持續(xù)高眼壓對(duì)眼組織尤其是對(duì)視網(wǎng)膜的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞造成損害，導(dǎo)致視網(wǎng)膜和視神經(jīng)發(fā)生病理性改變，損傷后4～7 d視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞就會(huì)出現(xiàn)缺血壞死。所以，要針對(duì)誤診的原因，積極避免延誤診治，減少不可逆的視力損傷。

誤診的主要原因：青光眼患者往往為老年人，急閉急性發(fā)作的患者，由于除眼部特有表現(xiàn)外，還常伴有頭痛，有的甚至是嚴(yán)重的眼痛與頭痛[3]，既往有高血壓病史的青光眼患者，當(dāng)出現(xiàn)難以忍受的頭痛、眼脹痛、惡心、嘔吐等癥狀，因情緒緊張、疼痛刺激誘發(fā)血壓升高，往往認(rèn)為腦血管病復(fù)發(fā)而忽視了眼部癥狀，直接到內(nèi)科或急診科就診，導(dǎo)致誤診。本組患者誤診為腦血管疾病12例（57.14 %），腦血管疾病占誤診患者的首位[4]。醫(yī)療方面，對(duì)于頭痛、血壓高、發(fā)熱、畏寒、腹瀉為主，眼部癥狀被掩蓋的患者，由于首診的醫(yī)師眼科知識(shí)欠缺，沒(méi)有仔細(xì)詢問(wèn)病史而忽略眼部檢查，只考慮高血壓腦病、腦血管意外、感冒、急性胃腸炎等內(nèi)科疾病診斷，采取了錯(cuò)誤的治療方案，使病情沒(méi)有得到及時(shí)診治。預(yù)防誤診，我們應(yīng)做到：加強(qiáng)健康教育，通過(guò)各種方式進(jìn)行青光眼知識(shí)宣教，普及青光眼的防治知識(shí)，從基層做起，做好社區(qū)和地方鄉(xiāng)村醫(yī)師青光眼知識(shí)培訓(xùn)，定期在社區(qū)對(duì)居民進(jìn)行原發(fā)性急性閉角型青光眼防治知識(shí)的宣傳教育，使廣大居民了解該病可能出現(xiàn)的早期臨床癥狀及誤診可能給患者帶來(lái)的嚴(yán)重后果，提高居民對(duì)這一疾病的警覺(jué)，增強(qiáng)居民防范意識(shí)和識(shí)別能力，爭(zhēng)取讓更多患者能早期診斷和及時(shí)治療。目前臨床工作的專業(yè)化，使部分醫(yī)師的診療思路有所局限，而鄉(xiāng)村和社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)師往往未經(jīng)過(guò)系統(tǒng)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，對(duì)眼科專業(yè)的常見(jiàn)疾病缺乏足夠的了解，所以首診醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)診斷及鑒別診斷的基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)，要以高度的責(zé)任感接診患者，詳細(xì)詢問(wèn)病史，認(rèn)真全面查體，特別是重視眼部檢查是避免誤診的關(guān)鍵[5]。

[1] 惠延年.眼科學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:226-227.

[2] 周文炳.臨床青光眼[M].北京:衛(wèi)生出版社,2000:170-171.

[3] 李鳳鳴.中華眼科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:1721-1723.

[4] 呂金華,呂蘭青,王善釗.738例原發(fā)性急性閉角型青光眼誤診分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2000,3(4):317.

[5] 劉家琦.實(shí)用眼科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1993:359.

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