鎳鈦合金環(huán)抱器治療多發(fā)性肋骨骨折的應用體會

吳 兵 高國亮

（安徽省宣城市人民醫(yī)院心胸外科，安徽 宣城 242000）

鎳鈦合金環(huán)抱器治療多發(fā)性肋骨骨折的應用體會

吳 兵 高國亮

（安徽省宣城市人民醫(yī)院心胸外科，安徽 宣城 242000）

目的 探討鎳鈦合金環(huán)抱器治療多發(fā)性肋骨骨折固定手術的療效、手術適應證。方法 對我院2011年1月至2013年10月30例多發(fā)肋骨骨折患者應用鎳鈦合金環(huán)抱器實施肋骨切開復位內固定術，肋骨骨折斷端移位明顯實行內固定，觀察術后癥狀改善、住院時間、骨折愈合情況。結果 30例患者術后胸痛減輕，胸壁無明顯塌陷，平均下床自主活動時間明顯縮短。結論 對于多發(fā)性肋骨骨折應用鎳鈦合金環(huán)抱器治療，術后恢復快、固定牢固、療效顯著，是一種值得推廣的治療途徑。

肋骨骨折；內固定器；鎳鈦合金環(huán)抱器

我國每年車禍中導致胸部外傷20萬人左右，且呈現(xiàn)上升趨勢，胸部外傷中多根多處肋骨骨折（rib fracture）病情較重，不緊急處理會有致命危險，多根多處骨折所致局部胸壁軟化，出現(xiàn)反常呼吸運動，亦稱連枷胸（flail chest）。由于連枷胸所致的反常呼吸運動導致縱隔撲動（mediastinal flutter），若不及時處理，可致呼吸循環(huán)停止，病死率25 %～50 %[1]。以往的治療途徑如加壓包扎固定胸壁、胸壁外牽引固定術、不銹鋼絲和克氏針等內固定術，術中操作繁瑣，術后患者疼痛不緩解，骨折斷端錯位，恢復較慢，胸壁局部塌陷改善不明顯。近些年，許多專家學者應用鎳鈦合金環(huán)抱器治療肋骨骨折及連枷胸，效果明顯[2,3]?，F(xiàn)將我科于2011年1月至2013年10月采用鎳鈦合金記憶環(huán)抱器治療多根多處肋骨骨折30例，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組30例中，男性18例，女性12例；年齡27～67歲。平均年齡40.6歲。交通傷22例，墜落傷6例，擠壓傷2例。骨折部位，單側多根多處肋骨骨折23例，雙側7例。以第3～10肋骨骨折最常見，肋骨骨折數(shù)3～9根，第4～7肋骨兩處以上骨折移位多見；常合并肺挫傷、大量液氣胸，呼吸困難，均有胸壁軟化癥狀，合并其他部位損傷包括肝臟、脾臟、顱腦損傷，肩胛骨、鎖骨、胸腰椎、骨盆和四肢骨折等，術前由胸部CT肋骨三維重建和胸片檢查確定肋骨骨折移位情況，術前根據(jù)患者體質量及性別備鎳鈦合金環(huán)抱器型號。

1.2 手術方法

患者取健側臥位，在氣管插管靜脈復合麻醉下，手術切口根據(jù)肋骨骨折部位選擇后外側切口或腋中線縱行切口，切口大小由骨折數(shù)目決定。胸腔探查，根據(jù)患者病情進行處理，如修補膈肌、清除胸腔積血、修補肺等，探查肋骨骨折移位情況，視肋骨骨折移位情況放置鎳鈦合金環(huán)抱器，自上而下對肋骨斷端作游離并顯露，盡量保留骨折斷端附近骨膜，清除骨折斷端處血凝塊及軟組織，游離其遠近端骨膜2～4 cm，用巾鉗將其解剖復位，保留骨折碎片并給予回復原位，根據(jù)肋骨橫徑選擇相應型號的鎳鈦合金環(huán)抱器置于冰鹽水中擴開四對齒臂，用止血鉗迅速將環(huán)抱器放置于骨折斷端，熱鹽水紗布外敷，加快環(huán)抱器齒臂閉合固定肋骨，觀察骨折固定是否牢靠，有無松動。同法依次固定其余肋骨骨折。關胸前檢查骨折固定處有無出血，沖洗胸腔，常規(guī)放置胸腔閉式引流管。術后常規(guī)抗感染、加強營養(yǎng)及呼吸道管理，2～3 d拔出胸腔引流管，早期下床活動，7～9 d拆除皮膚縫線。

2 結 果

本組病例30例全部治愈出院，術后7 d胸壁局部疼痛基本緩解，平均下床自主活動時間術后5 d，平均住院時間15 d，出院后均無胸廓畸形及胸壁局部塌陷。術后半年X線片示骨折端骨性愈合恢復良好，內固定牢固、無折斷、松動等內固定失敗發(fā)生。鎳鈦合金環(huán)抱器均未取出。

3 典型病例介紹

患者女性，64歲，漢族，已婚，安徽宣城市農民。因“外傷致雙側胸痛近4 d”入院?；颊哂? d前車禍致雙胸部外傷，當即感到胸痛，活動及吸氣時加重，左上肢活動受限，左肩部壓痛（+），雙側胸壁皮膚無破損，左側胸壁局部塌陷，胸悶，無呼吸困難，無頭痛、頭暈，無咯血、腹脹、腹痛等不適，遂到當?shù)蒯t(yī)院治療，具體治療不詳，治療效果欠佳，為求進一步診治，急診入我院，門診行胸部CT提示：①雙側多發(fā)肋骨骨折；②左側鎖骨骨折；③雙肺挫傷；④雙側胸腔積液。為進一步診治門診擬“胸部外傷：雙側多發(fā)肋骨骨折”收治我科，病程中精神欠佳，貧血貌，飲食睡眠尚可，未出現(xiàn)意識改變、昏迷，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰等不適，二便正常。查體：T 36.8 ℃，P 72次/分，R 19次/分，BP 120/70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。神清，精神差，對答切題，痛苦貌，體格中等，推入病房，體位自主，查體合作，貧血貌，頭顱五官無畸形，淺表淋巴結未及腫大，頸軟，氣管居中，左上肢活動受限，左肩部壓痛陽性，胸廓局部塌陷，兩側胸廓擠壓痛（+），兩側肋骨局部壓痛（+），雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心前區(qū)無隆起，未觸及震顫，心率72次/分，未聞及明顯心臟雜音。腹平軟，肝脾肋下未及腫大，全腹無壓痛、反跳痛，未及局部腫塊，移動性濁音（-），腸鳴音正常。脊柱正常，活動自如，生理反射正常，病理征（-）。輔助檢查：我院2013年04月27日胸部CT（0161989）提示：①兩側多發(fā)肋骨骨折；②左側鎖骨骨折；③兩肺挫傷；④兩側胸腔積液。胸片（DR399465）示：左肱骨頸骨折，肝膽胰脾+泌尿系超聲提示：未見明顯外傷聲像圖。心電圖示：竇性心率。末梢血糖示19 mmol/L。入院診斷：①閉合性胸部損傷、雙側多發(fā)肋骨骨折、左鎖骨骨折、左肱骨頸骨折、雙肺挫傷、雙側胸腔積液。②2型糖尿病。術前雙側胸腔已放置胸腔引流管，胸片及肋骨三維重建提示左側多發(fā)肋骨骨折斷端移位明顯，手術情況：全麻成功后，患者取右側臥位，左側上肢功能位，常規(guī)消毒手術野、鋪巾，取左胸壁第7肋間后外側切口，長約12 cm，切開皮膚、皮下、肌層進胸，見左側第2～9肋骨骨折，其中第3～9肋骨折斷端移位明顯，剝離左側第3～9肋骨斷端，復位肋骨，以環(huán)抱式肋骨接骨器固定，左側置胸腔閉式引流管，第5肋間腋中線戳孔引出，查無活動性出血，清點紗布、器械無誤，關閉胸腔，逐層縫合；術中麻醉滿意，出血約200 mL，術中輸血600 mL，手術順利，術畢安返病房。術后處理：心電監(jiān)護、吸氧、禁食水、抗感染、止血、營養(yǎng)等支持，術后第3天可下地活動，拔出雙側胸腔引流管，復查胸片胸廓畸形矯正良好，骨折斷端對位良好，胸痛明顯減輕，于1周后出院，3個月后復查胸片示：肋骨斷端愈合良好，無脫落鎳鈦合金環(huán)抱器，胸廓對稱; 患者無胸痛、胸悶、咳嗽等不適。

4 討 論

肋骨骨折是交通事故傷和高處墜落傷的常見情況，疼痛和胸廓畸形是肋骨骨折中的常見問題，保守治療常不能達到滿意的效果，病程長且對患者帶來痛苦和煩惱，尋找一種操作簡單、安全、手術創(chuàng)傷小、固定可靠的方法治療外傷后“肋骨骨折和連枷胸”是臨床治療嚴重胸部外傷一個趨勢。隨著手術固定器械與內固定材料的研究和發(fā)展，采用內固定器械進行手術內固定糾正肋骨骨折已成為趨勢[4]。環(huán)抱器內固定手術固定肋骨骨折有以下幾點好處：①修復胸壁軟化及胸廓外觀塌陷；具有恢復肺功能[5]、美容、整形作用；②肋骨斷端愈合良好，術后明顯緩解胸部疼痛；③使肺組織膨脹，降低肺部感染、肺不張等并發(fā)癥；④手術操作簡單，固定牢固，創(chuàng)傷小，應用安全，術后無需取出此內置物，以上都可使患者早期下床活動、大大縮短住院時間。結合近年來國內外相關文獻，我們認為下列情況應手術治療：①多發(fā)肋骨骨折（肋骨斷端移位明顯）；②連枷胸、有明顯加重的呼吸困難者；③合并胸腔內其他損傷需開胸手術，附加肋骨內固定者；④胸壁明顯塌陷者。

綜上所述，我們認為鎳鈦合金環(huán)抱器治療多發(fā)肋骨骨折是值得應用于臨床，其手術操作方便、固定牢固、療效顯著，大大縮短患者住院時間，減輕患者胸痛癥狀，明顯緩解肺部感染及肺不張等并發(fā)癥，只要掌握好手術指征和時機必將成為伴有胸壁浮動、連枷胸、血氣胸等并發(fā)癥的患者的良好治療方法，值得推廣。

[1] 戈峰,李琦.基礎胸外科學[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社, 2003:512-525.

[2] Cameron P,Dziukas L,Hadj A,et a1.Rib fractures in major trauma [J].Aust N Z J Surg,1996,66(8):530-534.

[3] Richardson JD,Franklin GA,Heffley S,et a1.Operative fixation of chest wall fractures:an underused procedure?[J].Am Surg,2007,73 (6):591-596.

[4] Iwasaki Y,Kawasaki S,Shinozaki M,et a1.Surgical stabj-lization of multiple rib fracture and flail chest[J].Kyobu Geka,2006,59(1): 980-984.

[5] 郭孟.記憶合金環(huán)抱器治療多發(fā)性肋骨骨折47例臨床觀察[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2009,24(1):83-84.

R683.1

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：1671-8194（2014）04-0104-02