經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定結(jié)合病灶內(nèi)藥物化療治療脊柱感染性疾病

劉志昂 張 陸 高松明 高軍勝

（鄭州人民醫(yī)院骨二科，河南 鄭州 450000）

經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定結(jié)合病灶內(nèi)藥物化療治療脊柱感染性疾病

劉志昂 張 陸 高松明 高軍勝

（鄭州人民醫(yī)院骨二科，河南 鄭州 450000）

目的 探討經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定結(jié)合病灶內(nèi)化療治療脊柱感染性疾病療效。方法 回顧2007年4月至2012年6月，采用經(jīng)皮內(nèi)固定結(jié)合病灶內(nèi)化療的方法治療脊柱感染性疾病20例，男9例，女11例；年齡36～85歲。所有患者均為初次手術(shù)。術(shù)前均行X線片、CT及MRI檢查，實(shí)驗(yàn)室檢查，手術(shù)時(shí)同時(shí)進(jìn)行病理活檢。診斷：脊柱結(jié)核15例，脊柱非特異感染5例。胸椎10例，胸腰段6例，腰椎4例。17例患者涉及單間隙兩個(gè)椎體，3例涉及雙間隙3個(gè)椎體。固定方法：兩對(duì)椎弓根釘5例，3對(duì)9例，4對(duì)3例，5對(duì)3例。結(jié)果 術(shù)后隨訪時(shí)間12～38個(gè)月。所有患者均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。術(shù)后患者Frankel分級(jí)明顯改善。所有植骨均達(dá)到骨性融合，椎弓根釘固定在位，無松動(dòng)、塌陷及斷裂。術(shù)后后凸畸形糾正0.89°～27.33°，隨訪1年未見明顯丟失。結(jié)論 后路一期病灶清除椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)能夠一期完全清除感染病灶，脊髓減壓，矯正后凸畸形、重建脊柱穩(wěn)定性，是治療脊柱感染安全有效方法。

經(jīng)皮椎弓根釘；脊柱感染；化療

脊柱感染性疾病因其部位特殊，并發(fā)癥多，處理較為困難。在全身抗感染藥物控制之下，及時(shí)徹底地手術(shù)清除病灶，可縮短療程，有效地防止脊柱后凸畸形。我們自2007年4月至2012年6月，采用一期后路經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合置管藥物灌注沖洗治療胸腰椎感染20例，療效滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組20例，其中男9例，女11例，平均年齡64歲，病程1～16個(gè)月。入院時(shí)平均血沉55 mm/h，所有病例術(shù)后確診為結(jié)核或椎間隙感染。納入標(biāo)準(zhǔn)：①正規(guī)保守治療后病情無改善。②椎體破壞較輕，涉及3個(gè)以下椎體。③高齡患者或體質(zhì)差的患者，不能耐受前路或后路開放手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：椎體破壞嚴(yán)重，后凸畸形明顯，后凸角＞25°。其中胸椎10例，胸腰段6例，腰椎4例。其中3例患者有不全癱或神經(jīng)損傷，按Frankel[1]分級(jí)：C級(jí)2例，D級(jí)1例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)

手術(shù)在局部麻醉或全身麻醉下完成。患者俯臥位，髖、胸下墊軟枕，腹部懸空，術(shù)前先C臂機(jī)定位目標(biāo)椎弓根投影并做皮膚標(biāo)記，常規(guī)消毒、鋪巾。C臂機(jī)監(jiān)視下以標(biāo)記點(diǎn)經(jīng)皮沿椎弓根軸向?qū)⒋┐提槻迦胱倒鶅?nèi)至椎體中部，以鈍性導(dǎo)絲更換穿刺針芯，縱行在穿刺點(diǎn)切開皮膚約1 cm，沿導(dǎo)絲方向置入空心椎弓根釘。置釘節(jié)段的選擇：對(duì)于單椎單間隙病變，選擇病椎上下各2個(gè)椎體椎弓根置釘；對(duì)于2個(gè)間隙3椎體病變，選擇病椎上下各2～3個(gè)椎體椎弓根置釘，保證椎弓根釘置于病灶外。對(duì)于單純置管給藥的病例行雙側(cè)椎弓根固定，而需要局部減壓置管沖洗的患者施行單側(cè)椎弓根固定。本組病例6例行單側(cè)椎弓根固定，14例行雙側(cè)椎弓根固定。預(yù)彎椎弓根釘系統(tǒng)連接棒，配套工具經(jīng)皮置入連接棒，并予鎖定。全層縫合傷口。

1.2.2 給藥方式

病灶內(nèi)積膿不明顯的患者，單純行置管病灶內(nèi)給藥。具體方法是在術(shù)中C型臂或CT引導(dǎo)下將硬膜外穿刺管置入病變椎間隙或病灶內(nèi)，推注生理鹽水無阻力后將軟管固定于皮膚。對(duì)于椎間隙及周圍有明顯積膿者，在置入椎弓根釘對(duì)側(cè)縱行切口3～5 cm，椎板開窗直徑1～1.5 cm，專用絞刀直接進(jìn)入椎間隙，進(jìn)行有限病灶清除，大量生理鹽水沖洗，置入硬膜外穿刺管作為進(jìn)水管，帶側(cè)孔的硅膠管作為出水管持續(xù)進(jìn)行藥物灌注沖洗。逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理

全身應(yīng)用抗感染藥物。結(jié)核患者遵循“合理、規(guī)律、系統(tǒng)、長(zhǎng)期”的化療原則。結(jié)核病例應(yīng)用異煙肼進(jìn)行局部推注或藥物灌注，非特異感染患者應(yīng)用慶大霉素或根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇合適抗生素局部醫(yī)用。定期復(fù)查血沉、CRP、血常規(guī)及肝腎功能。做好置管護(hù)理，避免脫落。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)時(shí)間90～160 min。出血量20～200 mL。術(shù)中未出現(xiàn)脊髓及神經(jīng)根損傷。無深部血腫、感染發(fā)生。

2.2 所有患者術(shù)后切口愈合，無感染及竇道形成。術(shù)后3～7 d佩戴支具坐立和下床活動(dòng)。灌洗管在灌洗液清亮、出入量平衡后拔除出水管；局部藥物推注管根據(jù)病情和實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)指標(biāo)應(yīng)用1～3個(gè)月。

2.3 隨訪3～52個(gè)月，平均13個(gè)月。其中13例患者痊愈，血沉及CRP恢復(fù)正常，影像學(xué)檢查顯示椎體融合，恢復(fù)勞動(dòng)。6患者病情改善，血沉及CRP持續(xù)下降，疼痛明顯改善，繼續(xù)全身藥物治療。1例患者原發(fā)病灶膿腫發(fā)展，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行病灶清除植骨融合術(shù)。3例神經(jīng)損傷患者Frankel分級(jí)：2例C級(jí)患者1例恢復(fù)至E級(jí)、1例恢復(fù)至D級(jí)，D級(jí)1例患者恢復(fù)至E級(jí)。隨訪期內(nèi)，未出現(xiàn)椎弓根斷裂現(xiàn)象。

3 討 論

脊柱感染外科治療的目的是：通過徹底清除感染壞死組織，改善疼痛癥狀，同時(shí)明確致病微生物的種類從而進(jìn)行針對(duì)性的治療；伴有明顯壓迫癥狀者，手術(shù)治療可以進(jìn)行充分的脊髓或神經(jīng)根的減壓；預(yù)防或矯正脊柱畸形，恢復(fù)脊柱穩(wěn)定；術(shù)后早期活動(dòng)以避免長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的并發(fā)癥。目前常用一期手術(shù)方式有：①經(jīng)前路病灶清除，椎體間植骨融合并前路內(nèi)固定術(shù)。②經(jīng)后路病灶清除并后路植骨內(nèi)固定術(shù)。③前路病灶清除，后路植骨內(nèi)固定術(shù)。而采用最為廣泛的為一期前路病灶清除，后路植骨內(nèi)固定術(shù)[2,3]，但前路手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，遠(yuǎn)期后凸畸形發(fā)生率較高，且臨床觀察到大量經(jīng)保守治療的患者脊柱可以在不手術(shù)的情況下自發(fā)融合，致使很多學(xué)者質(zhì)疑這種手術(shù)是否值得[4]。

近年來，王錫陽(yáng)[5]、顧曉峰等[6]報(bào)道一期后路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎結(jié)核，療效滿意。其優(yōu)點(diǎn)是[7,8]：①操作相對(duì)簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，可以一期完成病灶清除、重建脊柱的穩(wěn)定性；②經(jīng)椎弓根螺釘固定牢靠，不會(huì)出現(xiàn)螺釘切割椎體；③椎弓根螺釘良好的撐開作用能有效糾正后凸畸形；④術(shù)中無需變換體位，可以節(jié)約手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)并發(fā)癥；⑤術(shù)后有效降低胸腔感染、腹膜感染概率。在此基礎(chǔ)上，我們應(yīng)用了經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)。除上述特點(diǎn)外還具有：①大大減小了手術(shù)創(chuàng)傷，經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定結(jié)合透視下置管術(shù)出血微量，而結(jié)合椎板開窗患者出血量也在200 mL以下。②手術(shù)操作在局部麻醉下進(jìn)行，對(duì)心肺功能要求較低，更適合老年患者和體制較差的患者。本組患者中，合并心腦血管病患者10例，糖尿病患者6例，腎功能衰竭透析患者2例，均順利度過了圍手術(shù)期。③所有的椎弓根螺釘都位于病灶外，從而避免了生物膜效應(yīng)，減少了醫(yī)源性感染擴(kuò)散、竇道形成等并發(fā)癥。

脊柱椎間盤病灶破壞、壞死、血流供應(yīng)障礙等原因，口服或靜脈給藥時(shí)，灶內(nèi)的藥物濃度達(dá)不到理想的殺菌或者抑菌濃度。藥物灌注已經(jīng)廣泛應(yīng)用于非特異性的骨與關(guān)節(jié)感染。結(jié)核桿菌的藥敏培養(yǎng)是以藥物的血漿濃度為基礎(chǔ)的。口服異煙肼后，血漿藥物濃度3～5 μg/mL。常規(guī)劑量下病灶內(nèi)藥物濃度耐藥，不代表高濃度依然耐藥，因此提高病灶內(nèi)藥物濃度到一定程度后，就可以殺死病灶內(nèi)的血漿藥物濃度下的耐藥結(jié)核桿菌。微創(chuàng)治療灌注沖洗病灶異煙肼的濃度大約是600 μg/mL，單純局部注射的濃度大約是5×104μg/mL。在影像學(xué)引導(dǎo)下，穿刺置管可以精確達(dá)到期望到達(dá)的脊柱任何部位，或者借助有限開放手術(shù)的過程中，病灶內(nèi)放置局部給藥管?？朔巳碛盟師o法解決的問題，避免了門靜脈系統(tǒng)吸收帶來的毒副作用。這與現(xiàn)在的肺結(jié)核空洞內(nèi)纖維支氣管鏡給藥的作用相近[9]。

脊柱感染引起的不穩(wěn)定和外傷性不穩(wěn)定時(shí)不同的，感染起的不穩(wěn)定在破壞的同時(shí)修復(fù)已經(jīng)開始，即使在炎癥早期也是如此，而是否引起癥狀性不穩(wěn)定是由細(xì)菌毒力和機(jī)體免疫力彼此斗爭(zhēng)的結(jié)果決定的結(jié)果[10]。劉向東等[11]認(rèn)為有限性結(jié)核病灶清除術(shù)與徹底結(jié)核病灶清除術(shù)在治療脊柱穩(wěn)定性未完全破壞的脊柱結(jié)核上療效無顯著差異；有限性結(jié)核病灶清除術(shù)手術(shù)時(shí)間及治療費(fèi)用明顯低于徹底結(jié)核病灶清除術(shù)。

微創(chuàng)方法治療脊柱感染的理念[12]是將從手術(shù)為主、藥物為輔轉(zhuǎn)變?yōu)樗幬餅橹?、手術(shù)為輔。提高病灶內(nèi)藥物濃度，盡早治療，終止病變的病理進(jìn)展。因此我們認(rèn)為：通過置管引流、局部化療雖然清除病灶不徹底，但可以實(shí)現(xiàn)膿腫引流，減少中毒癥狀，改善患者的全身情況，同時(shí)提高病灶內(nèi)藥物濃度，利于殺滅病原菌，特別是對(duì)低濃度耐藥、高濃度敏感的耐藥脊柱結(jié)核更為有效，從而解決了結(jié)核桿菌感染的生物學(xué)問題。并且可盡早獲取標(biāo)本，利于及時(shí)藥敏試驗(yàn)、調(diào)整化療方案。同時(shí)輔助經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定，使脊柱獲得即時(shí)穩(wěn)定，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，減少長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥，增強(qiáng)患者信心。在這樣的思維指導(dǎo)下，將可以減少手術(shù)的次數(shù)，降低手術(shù)的難度，將復(fù)雜的前路手術(shù)或前后路聯(lián)合手術(shù)改變?yōu)榈奈?chuàng)治療。事實(shí)證明，在本組病例患者中，除1例患者行二次前路病灶清除植骨融合術(shù)外，其他患者都獲得了可喜的預(yù)后。

但是，對(duì)于膿腫擴(kuò)散較廣泛、椎體破壞較嚴(yán)重、明顯后凸畸形的患者，單純后路固定引流可能達(dá)不到完全治療的目的，從而延誤治療，加重病情。另外，單純的后路內(nèi)固定可能帶來脊柱不穩(wěn)和后凸畸形加重后內(nèi)置物斷裂的風(fēng)險(xiǎn)，還需要進(jìn)一步觀察和長(zhǎng)期隨訪。

[1] 賈連順.現(xiàn)代脊柱外科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2007.

[2] 萬克.一期病灶清除植骨及內(nèi)固定治療胸腰椎結(jié)核[J].實(shí)用骨科雜志,2010,16(3):209-210.

[3] 王廣積,沈?qū)幗?椎間植骨內(nèi)固定治療胸腰椎結(jié)核的臨床報(bào)告[J].實(shí)用骨科雜志,2009,15(1):38-40.

[4] Guven O,Kumano K.A single stage posterior approach and rigid fixation for preventing kyphosis tuberculosis[J].Spine,1994,19 (10):1039-1043.

[5] 王錫陽(yáng),魏偉強(qiáng).一期后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定治療胸腰椎結(jié)核[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,2009,19(11):813-817.

[6] 顧曉峰,程力.胸腰椎結(jié)核后路病灶清除一期植骨融合內(nèi)固定術(shù)的療效分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2009,89(41):2898-2901.

[7] Lee SH,Sung JK,Park YM.Single-stage transpedicular de-compression and posterior instrumentation in treatment of thoracic[J].J Spinal Disord Tech,2006,19(8):595-602.

[8] Sundararaj GD,Venkatesh K.Extended poste-rior circumferential approach to thoracicand thoracolumbar spine[J].Oper Orthop Traumato,2009,21(3):323-334.

[9] 張西峰,王巖.活動(dòng)期脊柱結(jié)核的微創(chuàng)治療:提高病灶內(nèi)藥物濃度的探討[J].中華外科雜志,2008,46(9):700-702.

[10] Jain AK.Treatment of tuberculosis of the spine withneurologic complications[J].Clin Orthop Relat Res,2002(398):75-84.

[11] 劉向東,呂智.脊柱結(jié)核有限性病灶清除術(shù)的臨床研究[J].中國(guó)臨床研究,2011,24(1):21-23.

[12] 張西峰,王巖.微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)治療脊柱結(jié)核的療效比較[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,2005,15(3):156-158.

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