學(xué)用真武湯方證的思考與實踐※

● 王 付

學(xué)用真武湯方證的思考與實踐※

● 王 付*

探索與研究真武湯方證旨在解讀方藥如用藥要點、方藥配伍、用量比例。剖析方證如“心下悸”、“腹痛”、“小便不利”與“小便利”、“四肢沉重疼痛”、“身瞤動”、真武湯與“太陽病”以及或然病證等。方證辨病，運用真武湯不能僅僅局限于某一癥狀表現(xiàn)，只要審明病變證機(jī)是心腎陽虛，即可以法選用。

傷寒雜病論 張仲景 真武湯 經(jīng)方 方證 思考與實踐

真武湯是《傷寒雜病論》中辨治陽虛水氣證的重要用方之一，張仲景運用真武湯為何既論辨治“心下悸”，又論辨治“腹痛”；既論辨治“小便不利”，又論辨治“小便利”，更論“四肢沉重疼痛”、“身瞤動”。應(yīng)用真武湯的辨治思維是什么？臨證應(yīng)用的基本特征是什么？于此試將膚淺認(rèn)識進(jìn)行探討，以拋磚引玉。

1 解讀方藥

1.1用藥要點方中附子溫壯腎陽，使水有所主；白術(shù)健脾燥濕，使水有所制；生姜宣散水氣；茯苓淡滲利水；芍藥既能斂陰和營，又能利水氣，并能引陽藥入陰，更能制約附子溫燥之性。又，方中附子、生姜溫陽，附子偏于壯陽溫化，生姜偏于行散溫化；白術(shù)、茯苓健脾益氣，白術(shù)偏于燥濕，茯苓偏于利濕；芍藥補(bǔ)血斂陰緩急。方藥相互為用，以溫陽利水為主。

1.2方藥配伍附子與生姜屬于相使配伍，附子壯陽助生姜散水，生姜宣散助附子主水；白術(shù)與茯苓屬于相使配伍，白術(shù)健脾助茯苓利水，茯苓滲利助白術(shù)制水；附子與白術(shù)屬于相使配伍，附子壯腎主水，白術(shù)健脾制水；附子、生姜與芍藥屬于相反相畏配伍，相反者，附子、生姜辛熱，芍藥酸寒，相畏者，芍藥制約附子、生姜辛熱主水散水傷陰；芍藥與白術(shù)、茯苓，屬于相使配伍，益氣斂陰，健脾燥濕利水之中有益陰緩急。

1.3用量比例附子與生姜為近1∶2，提示溫陽主水與辛溫散水間的用量關(guān)系，以治寒水；白術(shù)與茯苓為2∶3，提示健脾制水與滲利水濕間的用量關(guān)系，以治虛水；芍藥與附子、生姜為近3∶2∶3，提示斂陰與主水散水間的用量關(guān)系，以治病顧本。又，方中用藥5味，溫陽藥2味如附子、生姜，用量總和是14g；健脾益氣藥2味如白術(shù)、茯苓，用量總和是15g，斂陰藥1味如芍藥，用量是9g；其用量比例是近5∶5∶3，從用量分析方藥主治是陽虛水泛證。

2 剖析方證

2.1 “心下悸”與“腹痛” 運用真武湯辨治心陽虛水泛證，以心下悸為主，病變證機(jī)是心陽虛而不能固護(hù)心神；若辨治腎陽虛水泛證，以腰痛為主，以腹痛為次，病變證機(jī)是腎陽虛而不溫煦其府，所以對張仲景論“腹痛”的理解應(yīng)包括腰痛在內(nèi)。再則，辨治腎病綜合征的病證表現(xiàn)常常影響到心，以此而演變?yōu)樾募屡c腰痛并見。

2.2 “小便不利”與“小便利” 真武湯既能辨治小便不利，又能辨治小便利。若病變證機(jī)是陽虛不能氣化水津，以此可演變?yōu)樗畾鈨?nèi)結(jié)之小便不利；若病變證機(jī)是陽虛不能固攝陰津，以此可演變水津不固之小便利?？梢?，辨治癥狀表現(xiàn)無論是小便不利，還是小便利，只要審明病變證機(jī)是陽氣虛弱，均可選用真武湯而達(dá)到治療目的。

2.3 “四肢沉重疼痛”與“身瞤動” 真武湯辨治“身瞤動”的病證表現(xiàn)是身體站立不穩(wěn)或身體肌肉蠕動；病變證機(jī)是陽虛不能溫煦與固攝。

辨析“四肢沉重疼痛”的病變證機(jī)是水氣浸淫于四肢肌肉關(guān)節(jié)，以四肢沉重疼痛為主，通常包括肢體水腫。

2.4真武湯與“太陽病” 辨識真武湯主治與“太陽病”之間的辨證關(guān)系：①辨病是相兼證，即在表有太陽病，在里有水氣證，且以太陽病為主，其治表應(yīng)兼顧于里；②論病證表現(xiàn)因治而發(fā)生變化，引導(dǎo)辨治陽虛水泛證的基本代表方是真武湯。

2.5真武湯與或然病證真武湯與或然病證之間的關(guān)系：①疾病在演變過程中因人不同，則有不同的病證表現(xiàn)，辨治疾病必須重視靈活性與變化性相結(jié)合；②突出心腎病證常常會引起其他臟腑發(fā)生變化，如風(fēng)濕性心臟病則會引起肺病證如咳嗽等；再如腎小球腎炎或腎病綜合征則會引起肺病證如咳嗽等，進(jìn)而引導(dǎo)辨治疾病必須全面考慮，仔細(xì)分析，統(tǒng)籌兼顧，且不可顧此失彼。

3 方證辨病

3.1辨治腎臟疾病如慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、腎衰竭、腎病綜合征等病在其演變過程中出現(xiàn)水腫，腰困重或腰痛，小便不利，舌質(zhì)淡，苔薄白且符合真武湯辨治要點。

3.2辨治心臟疾病如心源性水腫、心力衰竭、肺源性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、心律失常等病在其演變過程中出現(xiàn)心悸，水腫，舌質(zhì)淡，苔薄白且符合真武湯辨治要點。

3.3辨治肺臟疾病如慢性支氣管炎、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等病在其演變過程中出現(xiàn)咳喘，水腫，舌質(zhì)淡，苔薄白且符合真武湯辨治要點。

4 臨床案例

4.1腎小球腎炎案許某，男，34歲，鄭州人，有多年腎小球腎炎病史，經(jīng)檢查蛋白尿(+++)，近因下肢水腫加重前來診治。刻診：腰痛，心悸，倦怠乏力，不思飲食，下肢水腫，小便不利，手足不溫，怕冷，舌質(zhì)淡，苔薄白略膩，脈沉弱。辨為心腎陽虛，水氣浸淫證。治當(dāng)溫陽利水，健脾益氣。給予真武湯、防己黃芪湯與四君子湯合方加味，藥用：附子5g，白芍10g，生姜12g，防己3g，黃芪5g，白術(shù)12g，大棗1枚，紅參12g，茯苓12g，川牛膝24g，山楂24g，通草10g，炙甘草12g。6劑，第1次煎35分鐘，第2次煎25分鐘，合并藥液，每日1劑，每天分3服。二診：下肢水腫減輕，以前方6劑。三診：腰痛好轉(zhuǎn)，飲食轉(zhuǎn)佳，以前方6劑。四診：心悸止，以前方6劑；五診：復(fù)查蛋白尿(++)，水腫基本消退，以前方治療80余劑。之后，又復(fù)查蛋白尿(-)，為了鞏固治療效果，以前方變湯劑為散劑，每次6g，每日分3次，堅持服用。隨訪2年，一切尚好。

按根據(jù)腰痛、怕冷辨為腎陽虛，再根據(jù)心悸、怕冷辨為心陽虛，因下肢水腫辨為水氣浸淫，以此辨為心腎陽虛，水氣浸淫證。方以真武湯溫心腎利水氣；以防己黃芪湯辛開苦降，健脾益氣，行散水濕；以四君子湯健脾益氣制水；加山楂消食和胃；川牛膝補(bǔ)腎壯腰止痛。

4.2風(fēng)濕性心臟病案劉某，女，63歲，鄭州人。有10年風(fēng)濕性心臟病病史，2年前顏面及下肢水腫，數(shù)經(jīng)中西藥治療，水腫未能達(dá)到預(yù)期治療目的，近因顏面水腫明顯前來診治。刻診：心悸，胸悶，心中拘緊，頭昏頭沉，顏面及下肢水腫，按之凹陷不起，手足不溫，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉弱。辨為心陽虛弱，水氣肆虐證，治當(dāng)益氣溫陽，通陽利水。給予真武湯與防己茯苓湯合方加味，藥用：防己10g，黃芪10g，桂枝10g，茯苓18g，白芍10g，生姜10g，白術(shù)6g，附子5g，生川烏6g，紅參10g，炙甘草6g。6劑，水煎服，每天1劑，每日分3服。二診：心悸、顏面水腫明顯減輕，以前方6劑。三診：心悸止，胸悶、心中拘緊減輕，以前方6劑。四診：顏面水腫基本消除，下肢水腫好轉(zhuǎn)，以前方6劑。五診：手足不溫好轉(zhuǎn)，以前方6劑。六診：顏面及下肢水腫基本消除，以前方治療20余劑。之后，以前方變湯劑為散劑，每次6g，每日分3服，治療半年，病情穩(wěn)定。隨訪1年，一切尚好。

按根據(jù)心悸、胸悶、舌質(zhì)淡、脈沉弱辨為心陽虛，再根據(jù)顏面及下肢水腫辨為水氣，因手足不溫、苔薄白辨為陰寒，以此辨為心陽虛弱，水氣肆虐證。方以真武湯溫壯陽氣，主水制水；以防己茯苓湯溫脾通陽，利水消腫；加生川烏溫陽逐寒，紅參益氣安神。方藥相互為用，以奏其效。

4.3腎病綜合征案曹某，男，36歲，鄭州人。有3年腎病綜合征病史，近因肢體水腫加重前來診治?？淘\：肢體水腫，腰酸困痛，小便不利，手足不溫，倦怠乏力，不思飲食，大便溏泄，舌質(zhì)胖淡，苔白厚膩，脈沉弱。檢查：蛋白尿(++++)，辨為脾腎陽虛，水氣浸淫證，治當(dāng)溫補(bǔ)脾腎，利水消腫，給予真武湯、桂枝人參湯與二陳湯合方，茯苓12g，白芍9g，生姜18g，白術(shù)10g，附子5g，桂枝12g，紅參10g，干姜10g，半夏15g，陳皮15g，阿膠10g，炙甘草12g。6劑，水煎服，每日分3服。二診：小便較前通暢，以前方6劑。三診：水腫略有減輕，以前方6劑。四診：大便恢復(fù)正常，以前方6劑。五診：經(jīng)復(fù)查，蛋白尿(++)，肢體水腫消退，以前方6劑。六診：腰酸困痛基本解除，以前方6劑。七診：苔膩消失，以前方6劑。八診：經(jīng)復(fù)查蛋白尿(+)，又以前方治療120余劑，蛋白尿(-)。之后，為了鞏固療效，以前方變湯劑為散劑，每次6g，每日分3服，治療4個月。隨訪1年，一切尚好。

按根據(jù)腰酸困痛、手足不溫辨為腎陽虛，再根據(jù)不思飲食、倦怠乏力辨為脾虛，因肢體水腫、小便不利辨為水氣內(nèi)停，又因苔白厚膩辨為水濕蘊(yùn)結(jié)，以此辨為脾腎陽虛，水氣浸淫證。方以真武湯溫陽利水；以桂枝人參湯溫陽健脾，化生氣血；以二陳湯醒脾理氣化痰。

4.4慢性水中毒案孫某，女，49歲，鄭州人。在1年前出現(xiàn)倦怠乏力，表情淡漠，惡心，不思飲食，皮下組織腫脹，頭痛，嗜睡等，經(jīng)檢查未發(fā)現(xiàn)明顯器質(zhì)性病變，曾疑為功能性消化不良、內(nèi)分泌失調(diào)、抑郁癥等，多次服用中西藥，可治療效果不佳，近因病證加重前來診治。檢查尿鈉24mmol/L，診斷為慢性水中毒?？淘\：嗜睡，惡心，不思飲食，因活動加重肌肉腫脹，倦怠乏力，表情淡漠，頭痛，口淡不渴，手足不溫，舌質(zhì)淡，苔白厚膩，脈沉弱。辨為心脾陽虛，水氣浸淫證。治當(dāng)健脾益心，溫補(bǔ)陽氣，利水消腫。給予真武湯、桂枝人參湯與安神定志丸合方，藥用：桂枝12g，白術(shù)10g，干姜10g，炙甘草12g，生姜10g，附子5g，紅參15g，茯苓15g，山楂24g，遠(yuǎn)志15g，石菖蒲8g，龍骨8g，朱砂1g研末沖服。6劑，水煎服，每天1劑，每日3服。二診：肌肉腫脹減輕，以前方6劑。三診：倦怠乏力好轉(zhuǎn)，以前方6劑。四診：惡心未作，以前方6劑。五診：頭痛解除，以前方6劑。六診：諸證悉除，以前方6劑。為了鞏固治療，以前方6劑。隨訪半年，一切尚好。

按根據(jù)嗜睡、表情淡漠辨為心氣虛，再根據(jù)不思飲食、惡心辨為脾胃氣虛，因口淡不渴、手足不溫辨為陽虛，又因肌肉腫脹辨為水氣浸淫，以此辨為心脾陽虛，水氣浸淫證。方以真武湯溫陽利水消腫；以桂枝人參湯健脾益氣，溫補(bǔ)陽氣；以安神定志丸養(yǎng)心安神定志，加山楂消食和胃。

中醫(yī)故事

唐伯虎巧出詩謎救孩童的傳說

唐伯虎，大名唐寅，是明朝時才華橫溢、風(fēng)流倜儻的“江南四才子”之一。他不僅擅長詩歌歌賦，而且在繪畫上的造詣更高，與沈周、文征明、仇英并稱“吳門四家”。此人博學(xué)多才，在中醫(yī)治療上也頗有心得。

相傳，一日，明代大才子唐伯虎應(yīng)邀到祝家飲酒，聞后院小兒哭聲不絕，唐伯虎驚問主人祝允明：“賢侄為何如此啼哭！”祝允明不由一聲長嘆：“唉！實不相瞞，三天前，小兒腹脹如鼓，小便不利，連請幾位郎中治療均未見好轉(zhuǎn)?！碧撇⒙砸怀烈?，說：“不妨，待我試試”。說罷，取過筆墨紙硯，立刻開了一張藥方。他叮囑：“速將此物選三個大的，用同一個臼共同搗碎，然后敷于患者臍部，不幾天就會好的”。祝允明接過藥方，只見上面題著一首詩謎：

“尖頂寶塔五六層，和尚出門慢步行。

一把圓扇半遮面，聽見人來就關(guān)門?！?/p>

祝允明看了微微一笑，提筆在詩的下角注上兩個字：“田螺”，叫家人按方抓藥，遵照唐伯虎的囑咐醫(yī)治，果然，不到二天，小兒便飲食如常，康復(fù)如初了。原來唐伯虎開的藥方是田螺。

田螺亦稱黃螺，味甘、咸，性寒。具有清熱利水、除濕解毒的功效?，F(xiàn)代人大多把它當(dāng)做夏日喝酒時的配菜，但不知其實它還有一定的藥用價值。真可謂是“田螺雖小，治病有效”啊。

河南省鄭州市科技領(lǐng)軍人才項目(No.112PLJRC360)

王付(又名王福強(qiáng))，男，教授，博士研究生導(dǎo)師。河南省教育廳學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人，國家科技獎勵評審專家，國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)師資格認(rèn)證中心命審題專家，河南省中醫(yī)方劑專業(yè)委員會主任委員。發(fā)表學(xué)術(shù)論文260余篇，出版著作46余部，臨床診治多種疑難雜病。

河南中醫(yī)學(xué)院經(jīng)方研究所(450046)