呼吸內(nèi)科抗生素應(yīng)用現(xiàn)狀及發(fā)展前景

張艷軍

呼吸內(nèi)科抗生素應(yīng)用現(xiàn)狀及發(fā)展前景

張艷軍

抗生素應(yīng)用；呼吸內(nèi)科；病原體測(cè)定；發(fā)展前景

抗生素的應(yīng)用是治療呼吸道感染疾病的關(guān)鍵。選擇抗生素主要是根據(jù)病原體, 但是在臨床工作中, 特別是基層醫(yī)院,經(jīng)常存在無(wú)法及時(shí)確定病原體的情況。通常在應(yīng)用抗生素治療前, 常規(guī)留取各種可能獲取的標(biāo)本(最常用的是痰液)作涂片及培養(yǎng), 并完善影像檢查, 之后經(jīng)驗(yàn)抗感染治療。目前臨床上病原體判斷還存在很多問(wèn)題, 如無(wú)法明確病原體；標(biāo)本污染, 假陽(yáng)性的問(wèn)題無(wú)法完全避免。盲目的應(yīng)用廣譜抗生素使得目前細(xì)菌耐用問(wèn)題越來(lái)越嚴(yán)重。

1 臨床資料

隨機(jī)選取本院呼吸內(nèi)科2012年1月～2013年1月收治的經(jīng)抗生素治療的呼吸道感染患者共302例(包括獲得性呼吸道感染、慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張癥合并感染、支氣管哮喘合并感染及間質(zhì)性肺病合并感染等)。入院前應(yīng)用過(guò)抗生素治療的176例, 占58.3%, 急性呼吸道感染患者為185例,占61.3%［主要為獲得性呼吸道感染(CARTI), 包括上呼吸道感染和社區(qū)獲得性肺炎(CAP)］。入院后有205例應(yīng)用了以三代頭孢菌素為主的廣譜抗生素, 比例占到約67.9%；而統(tǒng)計(jì)到能夠明確感染病原體的病例為119例, 不到39.4%；3 d后治療有效的170例, 占56.3%。治療效果及病原體確定均不十分理想, 而三代頭孢菌素的應(yīng)用比例出乎預(yù)料。

2 病原體的判定

以往公認(rèn)的CAP病原體主要是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌及金黃色葡萄球菌等。2006年, 劉又寧等［1］公布了2003年12月～2004年11月間我國(guó)7個(gè)城市12個(gè)中心的大項(xiàng)CAP病原體流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果, 結(jié)果顯示：肺炎鏈球菌占10.3%, 流感嗜血桿菌占9.2%, 肺炎克雷伯桿菌占6.1%, 嗜肺軍團(tuán)菌占5.1%, 而非典型病原體檢出率最高, 為31.1%, 其中支原體最常見(jiàn), 占20.7%, 另外為11.5%的CAP患者為混合感染。另外, 成人CAP中病毒感染約占1/3。對(duì)于慢性呼吸道疾病伴感染及合并腦血管病后遺癥及糖尿病、冠心病等其他疾病患者, 常常反復(fù)住院及長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素治療, 免疫能力差, 感染病原體以革蘭陰性桿菌居多, 其中對(duì)多種抗生素耐藥的耐藥菌如：銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌的出現(xiàn), 已成為呼吸道感染治療上最棘手的問(wèn)題之一。合理使用抗生素的關(guān)鍵是判斷病原體, 標(biāo)本培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)時(shí)間長(zhǎng), 可先行標(biāo)本涂片檢測(cè)。但是口咽部本身有多種寄居菌,所留標(biāo)本易受唾液污染, 培養(yǎng)結(jié)果特異性很低, 而有創(chuàng)性下呼吸道防污染采樣技術(shù)僅適用于某些重癥肺炎患者。有關(guān)統(tǒng)計(jì)示, 僅有約一半的培養(yǎng)結(jié)果可靠。同時(shí)有一部分致病菌需特殊方法方能培養(yǎng)出來(lái), 比如結(jié)核菌, 一些非典型病原體如支原體、病毒需要特殊檢測(cè)方法。如病毒的分離檢測(cè), 基層醫(yī)院一般不能進(jìn)行, 反復(fù)抗感染治療后, 患者本身感染菌株可能已經(jīng)發(fā)生了變化。加強(qiáng)二級(jí)甲等醫(yī)院病原體流行病學(xué)調(diào)查更有意義。

3 抗生素的選用

臨床選用抗生素除應(yīng)先完成影像學(xué)檢查及病原學(xué)標(biāo)本采集, 還應(yīng)詳細(xì)參考不同類型肺部感染的病原譜分布, 病情嚴(yán)重程度, 特定病原體感染的危險(xiǎn)因素評(píng)估, 患者免疫功能和病理生理狀態(tài), 抗菌藥物的基本特點(diǎn)和所在醫(yī)院地區(qū)耐藥情況, 并結(jié)合診治指南, 全面分析和酌定。對(duì)于社區(qū)獲得性感染,過(guò)去多建議使用大環(huán)內(nèi)脂類抗生素, 但近期有學(xué)者對(duì)社區(qū)獲得性呼吸道感染病原菌耐藥進(jìn)行了研究分析［2］。結(jié)果顯示：金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌及其他鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥性普遍增加(耐藥率為53%～87%)。肺炎鏈球菌對(duì)部分三代頭孢菌素的耐藥性也達(dá)40%以上, 肺炎克雷伯桿菌平均有38.8%的菌株ESBLs陽(yáng)性 , 且不同醫(yī)院間差別較大。值得重視的是, 支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥性也逐漸增加, 兒童高達(dá)90%, 成人高達(dá)69%。所以傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)治療大多效果不好, 而以莫西沙星為代表的呼吸喹諾酮類藥物對(duì)大多數(shù)社區(qū)獲得性感染病原體均有好的抗菌活性, 但對(duì)病毒無(wú)效。對(duì)于合并慢性疾病, 長(zhǎng)期使用抗生素的患者, 采用抗菌活性高, 耐藥菌少的廣譜抗生素, 或者聯(lián)合抗生素治療, 往往才能取得好的療效。醫(yī)院內(nèi)感染的患者或者是有免疫抑制患者的病原體抗藥性嚴(yán)重, 多重耐藥菌, 如耐甲氧西林金葡菌(MRSA)、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等目前正逐步呈上升趨勢(shì), 醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)中有平均30%為醫(yī)院獲得性MRSA所致。以往對(duì)重癥感染或考慮院內(nèi)感染患者, 很多開(kāi)始采用氟康唑+萬(wàn)古霉素+泰能的“大萬(wàn)能”治療, 實(shí)際上, 耐藥菌如鮑曼不動(dòng)桿菌即使對(duì)泰能的耐藥性也已達(dá)到了40%以上。明確病原體才是治療成功的關(guān)鍵, 無(wú)針對(duì)性的廣泛聯(lián)合用藥, 會(huì)帶來(lái)更嚴(yán)重的耐藥問(wèn)題。

4 未來(lái)抗生素應(yīng)用展望

現(xiàn)今抗生素發(fā)展趨勢(shì)主要是針對(duì)耐藥菌。新開(kāi)發(fā)的碳青霉烯類及頭孢菌素類藥物主要是針對(duì)耐甲氧西林及耐萬(wàn)古霉素金黃色葡萄球菌(MRS和VRSA)有效, 其中多立培南抗菌譜廣泛, 可治療復(fù)雜感染, 托莫培南可對(duì)抗MRSA和多重耐藥銅綠假單胞菌。還有一些新類別的抗菌藥物出現(xiàn), 如利奈唑胺對(duì)葡萄球菌屬、腸球菌屬、鏈球菌屬均有效, 包括其中的耐藥菌。達(dá)托霉素可治療復(fù)雜感染, 替利霉素除此外對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥菌株有效。新糖肽類抗生素主要是能抗萬(wàn)古霉素耐藥的葡萄球菌, 如達(dá)巴凡星。新型的喹諾酮類藥, 加強(qiáng)了抗革蘭陽(yáng)性菌活性(包括MRSA), 同時(shí)對(duì)厭氧菌、支原體等效果確切。另一方面, 現(xiàn)在國(guó)外新的床旁病原學(xué)診斷技術(shù)(POCT), 逐漸進(jìn)入臨床, 如肺炎鏈球菌尿抗原、軍團(tuán)菌尿抗原檢測(cè)、A群溶血鏈球菌快速抗原檢測(cè)、流感病毒快速病原檢測(cè), 微生物實(shí)驗(yàn)室可在20 min內(nèi)出報(bào)告。Sord é等［3］研究發(fā)現(xiàn)尿抗原診斷肺炎鏈球菌的特異度高達(dá)96%, 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為88.8%。如確定單純流感病毒感染, 臨床醫(yī)師可以僅采用抗病毒藥物治療。分子病原學(xué)診斷技術(shù)是未來(lái)發(fā)展方向, 可提高肺內(nèi)感染的病原微生物檢出率, 指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員更合理有效地應(yīng)用抗生素。

［1］ 劉又寧, 陳民鈞, 趙鐵梅, 等.中國(guó)城市成人社區(qū)獲得性肺炎665例病原學(xué)多中心調(diào)查.中華結(jié)核和呼吸雜志, 2006, 29(1): 3-8.

［2］ 鐘南山, 劉又寧.呼吸病學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2012:284.

［3］ Sord é R , Falc ó V, Lowak M, et al.Current and potential usefulness of pneumococcal urinary antigen detection in hospitalized patients with community-acquired pneumonia to guide antimicrobial therapy.Arch Intern Med, 2011, 171(2):166-172.

2014-08-14］

113000 撫順市第三醫(yī)院