陳澤東論陽明病※

● 楊木銳 秦玉龍▲

陳曾源(1873～1939年)，字澤東，道號達(dá)元子。20世紀(jì)最初40年天津市著名中醫(yī)教育家及社會活動家，曾任天津中醫(yī)公會主席、國醫(yī)研究會主席、中醫(yī)傳習(xí)所所長兼教務(wù)主任、《國醫(yī)正言》雜志主編，同時(shí)又是極負(fù)盛名的中醫(yī)學(xué)家。其不僅為中醫(yī)救亡圖存上下奔走呼號，而且傾其畢生精力懸壺濟(jì)世，因感勢單力薄，遂于行醫(yī)之外，辦學(xué)課徒，傳業(yè)授道，培養(yǎng)了大批學(xué)員，成為天津中醫(yī)界的骨干，從而更廣泛地拯救同胞疾苦。近日研讀先生教學(xué)所撰《國醫(yī)傷寒課義》，頗受啟發(fā)，其由淺入深、循序漸進(jìn)的論說，對在中醫(yī)界普及《傷寒論》、提高中醫(yī)理論水平及臨床技能產(chǎn)生了積極影響。例如他論“陽明病”重視表里輕重之病，以求“條目清晰，俾令讀者易記易明，而適用也”[1]，茲概述如下。(以下凡引述《傷寒論》徑標(biāo)條文號數(shù)，引《國醫(yī)傷寒課義》之文則徑注第×章)

1 陽明在表之病分輕重

陳澤東認(rèn)為病邪傳入陽明由于所傷深淺不同，則有表里之分;所傷程度不同，亦有輕重之別。臨證尤當(dāng)細(xì)分。

1.1 陽明在表之輕病 《傷寒論》曰:“陽明中風(fēng)，口苦咽干，腹?jié)M微喘，發(fā)熱惡寒，脈浮而緊。”(189條)陳澤東認(rèn)為此條所論為陽明在表之輕證，并依據(jù)《素問·熱論》而解釋，“陽明之氣主闔，為衛(wèi)外之第二層，其津液主潤肌肉，其經(jīng)脈起自鼻額，分行絡(luò)目，環(huán)唇挾口，一支循喉嚨缺盆，入下膈屬胃絡(luò)脾，故邪在陽明之經(jīng)，阻其自由吸闔之機(jī)，本經(jīng)多氣多血，被邪觸動，故脈長，長者浮長也，其液主肌肉，邪在肌肉，故身熱目痛鼻干口苦咽干，胃氣被寒所阻，不能外越，故腹?jié)M不得臥，微喘發(fā)熱惡寒，而脈浮緊也，面為陽明之表，初受邪則面垢，邪與表陽相搏，則面赤也?！?第五章)他同時(shí)指出張仲景對此證未列專方，根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)提出當(dāng)用解肌驅(qū)邪法，以葛根湯治之。

1.2 陽明在表之重病 《傷寒論》曰:“陽明病，反無汗而小便利，二三日嘔而咳，手足厥者，必苦頭痛?！?197條)“傷寒三日，陽明脈大?！?186條)“傷寒脈浮滑，此以表有熱、里有寒，白虎湯主之。”(176條)陳澤東認(rèn)為上述前二條所論為陽明在表之重病，同時(shí)根據(jù)自己研究心得及臨床經(jīng)驗(yàn)指出本條所論并不全面，當(dāng)陽明病得之二三日之時(shí)，除見無汗而小便利、嘔而咳、手足厥、頭痛外，還兼身熱、嗜臥、胸腹?jié)M、脈浮弦或緩大等癥象。誠如他說:“陽明之經(jīng)，兩陽合明，熱之府也。身熱者，邪閉肌肉也;胸腹?jié)M者，胃氣不升降也;嗜臥者，邪干募原，連及脾絡(luò)，運(yùn)化之力不靈活也;無汗者，寒邪深也;小便利者，胃氣被邪所閉，不能上潮于肺作汗，而津液下行也;二三日者，正當(dāng)陽明病發(fā)之期也;嘔咳者，邪迫肺胃之氣已甚也;手足厥者，寒邪閉胃之經(jīng)，干及脾氣也;苦頭痛者，邪不得外越，上衛(wèi)腦絡(luò)也。以上種種之證象，皆寒邪深入，將化熱入里之象，故曰重也?！敝倬半m未立方，陳氏則以麻黃加葛根厚樸湯補(bǔ)之。

陳澤東指出176條所論為陽明表病之尤重者，原文“表有熱、里有寒”中“寒”字當(dāng)是“痰”字，其謂:“凡太陽傷寒，挾溫之表病，汗出之后，多見脈浮滑、身熱咳痰之證，此太陽之表證已解，轉(zhuǎn)屬陽明之表證，余邪未盡，干及肺胃故脈浮滑，身熱咳痰也。蓋里寒之病，無論其表病何狀，皆不能用白虎湯，倘誤用之，必死，或變生他病。凡見本條之病象者，皆在汗解以后，其脈浮滑而身熱，或兼咳嗽，愚曾用本方治之皆獲愈，故敢補(bǔ)正。況此脈象與此證象亦相符，可知本條有錯簡無疑也。后世治溫病汗解后，而氣促痰咳，用簍貝養(yǎng)榮湯者，頗近此意。厥陰篇有云，傷寒脈滑而厥者，里有熱也，白虎湯主之，尤可證明，此條所言非寒字也?！?第六章)

2 陽明在里之病分輕重

《傷寒論》曰:“陽明之為病，胃家實(shí)也?！?180條)“陽明病……身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也。”(182條)陳澤東認(rèn)為胃家實(shí)系表邪盡解、熱皆入里之意，諸如身熱汗出、不惡寒反惡熱、腹?jié)M、繞臍痛、屎燥等，均為熱結(jié)在里之癥。同時(shí)指出此系陽明病之總提，“無論里病之輕重，必然第一條之全象，始為可下之證”(第七章)。

2.1 陽明在里之輕病 《傷寒論》曰:“陽明病，不吐不下，心煩者，可與調(diào)胃承氣湯?！?207條)陳澤東認(rèn)為此條雖未言有汗無汗，但并未言有表邪，應(yīng)當(dāng)以有汗來判斷。所言心煩為胃有微熱，尚未形成大實(shí)滿之證，因此用調(diào)胃承氣湯清熱和中之輕劑，其病即愈。

《傷寒論》曰:“陽明病……若汗多，微發(fā)熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯，若腹大滿不通者，可與小承氣湯?！?208條)“陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必鞕，鞕則譫語，小承氣湯主之?！?213條)陳澤東認(rèn)為前一條文言“惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯”系假設(shè)之句，“汗多，微發(fā)熱……腹大滿不通者”乃表邪已無而熱結(jié)上中二焦之癥，當(dāng)用小承氣湯清熱而通其結(jié)滯。后一條則謂汗多而津液少，導(dǎo)致胃燥、屎鞕、譫語等癥，選用小承氣湯而不用大承氣湯，取其清熱通結(jié)，而不使芒硝重傷津液，此系張仲景用藥深妙慎重之處。陳氏還補(bǔ)仲景未及之處，云:“仲圣于陽明里證，多不言脈，即愚經(jīng)驗(yàn)所及者，凡陽明里證之脈，皆無浮大緊之象，多現(xiàn)沉緩或沉滑而數(shù)之象，若浮大緊者，仍系表邪未解，不可下，誤下則變壞證，虛者死?！?第七章)

2.2 陽明在里之重病 陳澤東尤為強(qiáng)調(diào)張仲景所論陽明在里之重病，決不可一味攻下，當(dāng)有可下可不下之別。

《傷寒論》曰:“陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也，手足濈然汗出者，此大便已鞕也，大承氣湯主之?！?208條)“陽明病，譫語，有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也，若能食者，但鞕耳，宜大承氣湯下之?！?215條)“病人不大便五六日，繞臍痛，煩躁，發(fā)作有時(shí)者，此有燥屎，故使不大便也?！?239條)陳澤東認(rèn)為上述3條皆論陽明在里可下之重病，陽明病“脈遲”不可解釋為里寒，此脈見遲緩證表邪已解。陽明之氣內(nèi)陷連及太陰，則身重。胃氣沉郁失其清濁升降之機(jī)，則短氣腹?jié)M而喘。脾主四肢、胃氣沉郁，其中津液從手足瀉出而胃液消，故汗出即為屎鞕之征?！按藯l之病，熱郁在胃，上沖肺，下及大腸，當(dāng)瀉三焦之熱，故以大承氣湯主之”(第八章)。陳氏還指出胃熱盛則不能食，小腸熱盛則屎燥為球，大腸熱盛則屎鞕為條;腸熱而胃不熱則能食，燥屎在小腸而熱近心包則譫語，鞕屎在大腸而熱遠(yuǎn)心包則不譫語，此條所言之熱在胃、小腸與大腸，故用大承氣湯通瀉三部之熱。其謂最后一條繞臍而痛，系燥屎在回腸，亦當(dāng)用大承氣湯治之。

《傷寒論》曰:“陽明證，其人喜忘者，必有蓄血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎雖鞕，大便反易，其色必黑者，宜抵當(dāng)湯下之。”(237條)陳澤東認(rèn)為此條為陽明在里尤重之病，其人胃雖有熱而腸液未消，故屎雖鞕而大便反易，便色黑為血瘀之色，證見喜忘則可斷定其熱在血，故宜抵當(dāng)湯猛攻之。

《傷寒論》曰:“陽明病，自汗出，若發(fā)汗，小便自利者，此為津液內(nèi)竭，雖鞕不可攻之，當(dāng)須自欲大便，宜蜜煎導(dǎo)通之?！?233條)陳澤東認(rèn)為其汗出而小便利，津液內(nèi)外分消則竭，陰液內(nèi)涸，屎雖鞕亦不可下，若下之則重傷其陰，預(yù)后不佳，唯當(dāng)蜜煎導(dǎo)外治之，既不傷氣又不傷陰，此乃妥善之法。

《傷寒論》曰:“陽明病，下血譫語者，此為熱入血室，但頭汗出者，刺期門，隨其實(shí)而瀉之，濈然汗出則愈?！?216條)陳澤東認(rèn)為陽明病下血與譫語兩癥俱見，是為熱入血室所致，其雖屬陽明里證尤重之病，決不可大攻其血，此乃表邪內(nèi)陷之故，“以只有頭汗出，及刺期門后，方得濈然之汗，可知在未刺期門之前，尚有表邪內(nèi)陷之病也，當(dāng)以蘇柴桃紅湯主之”(第八章)。

陳澤東研究《傷寒論》確有過人之處，其對“陽明病”的介說，言簡意賅，條理清晰，不僅在當(dāng)時(shí)中醫(yī)界普及研究仲景學(xué)說貢獻(xiàn)非凡，而且至今對中醫(yī)專業(yè)人員學(xué)習(xí)研究中醫(yī)經(jīng)典仍具實(shí)用價(jià)值。

[1]陳澤東.國醫(yī)傷寒課義[J].國醫(yī)正言，1934，(1):9 －14.