薛漢榮教授運用李氏清暑益氣湯治療氣虛夾濕發(fā)熱探討

● 趙英杰 薛漢榮

?

薛漢榮教授運用李氏清暑益氣湯治療氣虛夾濕發(fā)熱探討

● 趙英杰1薛漢榮2▲

摘了要本文通過列舉薛漢榮教授靈活運用李氏清暑益氣湯治愈因氣虛夾濕長期發(fā)熱的案例，以闡述李氏清暑益氣湯具有益氣健脾，祛濕清熱的功效，以其治療因氣虛夾濕，郁而化熱所致的發(fā)熱，療效顯著。臨床上符合此證皆可應用，不必一定要在夏月暑天或感受暑邪。

李氏清暑益氣湯 發(fā)熱 氣虛夾濕證

李氏清暑益氣湯為金代名醫(yī)李東垣所創(chuàng)，為治療夏季濕困脾胃，暑傷元氣而設。清暑益氣湯則為補中益氣湯之變方，該方是針對脾胃陽虛之體，夏令勞倦傷暑，合并濕熱，而以濕邪偏盛者而設。李氏清暑益氣湯治低熱系內(nèi)傷發(fā)熱，發(fā)于夏令，非暑令時邪之病，誠如李東垣在《內(nèi)外傷辨惑論》所說：“此病皆由飲食失節(jié)，勞倦所生，日漸因巡，損其脾胃，乘暑天而作也。”臨床表現(xiàn)為神疲肢倦，胸滿身重，心下痞悶，身熱而煩，口渴自汗，不思飲食，小便黃而數(shù)，大便溏而頻。舌質(zhì)淡潤或兼胖而邊有齒印，苔白膩或兼微黃，脈虛者。

吾師薛漢榮教授靈活運用李氏清暑益氣湯治療因氣虛夾濕，郁而化熱而致的發(fā)熱，認為臨床上符合此證者皆可應用，不必一定要在夏月暑天或感受暑邪，每每獲得良效。

1 病因病機

薛漢榮教授認為內(nèi)濕停滯常由脾虛所致，脾虛則健運失職，津液不運而生濕，久則郁而化熱?；颊咄ǔ０l(fā)熱日久，起病緩慢，以低熱為主?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩唬骸皦鸦鹗硽?，氣食少火；壯火散氣，少火生氣?！逼渲猩倩馂樯碇穑瑝鸦馂椴±碇?，少火能資生人體之氣，壯火能銷蝕、消散人體之氣，日久耗氣傷津。脾為后天之本，胃為五臟六腑之源，凡內(nèi)外傷諸癥無不病及脾胃。脾失健運則水谷濕氣不化，胃虛傷冷，則中焦元氣不達[1]。壯火耗傷脾氣，脾氣虛不能運化水濕，濕邪內(nèi)蘊，日久郁而化熱，故有發(fā)熱，神疲乏力，口干或口渴，四肢困重等癥。

關于氣虛發(fā)熱的機理，鈄遠平[2]認為氣虛濕阻郁而化熱，“脾胃虛，則濕土之氣溜于臍下，腎與膀胱受邪”?！皾衲苤?。火旺，郁而不通，主大熱”(《脾胃論》)。“是熱也，非表傷寒邪，皮毛間熱，乃腎間受脾胃下流之濕氣，閉塞其下，致陰火上沖，作蒸蒸而躁熱，上徹頭頂，旁徹皮毛，渾身躁熱”(《內(nèi)外傷辨惑論》)，脾胃虛弱，不能運化水谷，飲食不化精微，反生濕濁，清氣下陷，濕氣下流，濕郁而化熱；亦或清氣下陷之郁熱與中焦下流之濕氣，合而為邪，形成濕熱。此濕熱乃脾胃虛弱所致。彭含芳[3]認為是以脾胃氣虛為一方，邪為一方，虛多邪少，邪正相搏所致。其主要臨床表現(xiàn)，既有怠惰嗜臥，氣短神疲，食少便溏，四肢無力，脈象緩弱或浮大無力等氣虛癥，又有頭痛、低熱、煩渴不欲飲等熱象。發(fā)熱是正氣抗邪的反應。一般來說，氣虛者多惡寒，單純的脾胃氣虛不一定會發(fā)熱，氣虛而致于發(fā)熱，必有致熱的因素，這就是賊害正氣的邪氣。包括外感之邪，內(nèi)潛之邪，其他病變之邪，以及因脾胃氣虛、運化無力、升降失司的濁氣。脾胃氣虛是內(nèi)因，是體質(zhì)，是邪正斗爭的主要矛盾方面。

2 治則用方

氣虛夾濕，郁而化熱而致的發(fā)熱，當治以益氣健脾，祛濕清熱為法，予李氏清暑益氣湯治之。方中黃芪甘溫益氣健脾固表為君藥；人參、陳皮、當歸、炙甘草，補中益氣為臣；蒼術、白術、澤瀉滲利而除濕；人參、五味子、麥冬酸甘微寒，用以補肺、斂肺；升麻、葛根善解肌熱，與澤瀉、黃柏相伍升清降濁；津液虧則口渴，故以當歸、葛根生其胃液；炒神曲甘溫，青皮辛溫，消食調(diào)氣；火勝則水衰，故佐以黃柏清熱燥濕，補水虛者，滋其化源。

3 典型案例

李某某，女，19歲。發(fā)熱已2月余，曾先后在市、省級醫(yī)院就診，診斷不明確，予抗感染治療等，發(fā)熱未見改善，曾欲前往上海診治，后在江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院肺病科門診求診于薛師。癥見：發(fā)熱無惡寒，午后熱甚，伴面色萎黃，神疲乏力，少氣懶言，納差，脘腹脹滿，大便時溏，口干、口苦、口粘。查體：T 37.9℃，P 94次/分，R 21次/分，BP 127/85mmHg。雙肺未聞及明顯干濕性啰音；心率94次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平坦，無壓痛及反跳痛；雙下肢無水腫。舌質(zhì)淡，舌苔前1/2白厚膩，后1/2黃厚膩，脈濡數(shù)?；颊咂剿卦陆?jīng)量少，色淡。薛師認為，從中醫(yī)角度來看患者主癥為發(fā)熱，兼有汗出、身重、乏力之癥，結合舌苔脈象，當從氣虛夾濕論治。病機為素體脾胃氣虛，脾失運化，濕邪內(nèi)蘊，郁而化熱，故出現(xiàn)發(fā)熱無惡寒，神疲乏力等癥。治法：益氣健脾，祛濕清熱。治予李氏清暑益氣湯加減。處方：生黃芪20g,黨參20g,當歸10g,炒白術10g,炙甘草6g,蒼術10g,升麻10g,葛根10g,澤瀉20g,神曲10g,麥冬10g,五味子10g,青皮10g,陳皮10g,黃柏10g。服3劑后發(fā)熱漸退，再服4劑后患者體溫恢復正常，未再復發(fā)。

按發(fā)熱系臨床常見病癥，此患者因發(fā)熱日久耗傷脾氣，脾氣虛弱，運化水液失司，濕邪內(nèi)生，日久則郁而化熱，耗傷氣津，屬內(nèi)傷發(fā)熱范疇。此病因虛致實，虛實夾雜，癥候復雜，致使本病纏綿難愈。故用李氏清暑益氣湯加減以益氣健脾，祛濕清熱。方中黨參、生黃芪、甘草等合麥冬、五味子益氣固表，斂陰生津；當歸養(yǎng)血和營，協(xié)黨參、生黃芪以補氣養(yǎng)血；二術同用，運脾而燥濕；以葛根合升麻以解肌散熱，升舉陽氣；加澤瀉以滲濕利水，青皮、陳皮、神曲以助運消痞而利氣機，使諸藥補而不滯；少佐黃柏之苦寒，助麥冬以瀉熱養(yǎng)陰，亦可以助參、芪、術、草益氣清熱而燥濕。使發(fā)熱退，脾胃之元氣得復，全方施益氣、祛濕、清熱、升舉、調(diào)氣于一體，適中病機，故能收到較好療效。該方選藥雖眾,但法度嚴謹,主次分明,結構緊湊,配伍合理,尤其是方中所體現(xiàn)的權衡矛盾主次,寓清熱于補氣之中,養(yǎng)陰與化濕并舉，使脾胃升降得暢，清陽得升，濕熱得除；方中升補與清降并用，復以宣散郁遏，發(fā)熱得除的經(jīng)驗,值得借鑒?？傊R床運用本方治療因氣虛夾濕，郁而化熱所致的發(fā)熱，謹守病機，加減得當，療效確實顯著！

[1]孫秉桓.清暑益氣湯臨床運用舉隅[J].中醫(yī)藥學報，1991,(5):45.

[2]鈄遠平.氣虛發(fā)熱機理探析[J].中醫(yī)藥信息，2003,20(4):58.

[3]彭含芳.試從邪正斗爭探討氣虛發(fā)熱與甘溫除熱的機理[J].江西中醫(yī)藥，1981,(3):6.

中醫(yī)故事

求療盡告所悉

扁鵲兄弟三人皆善醫(yī)。魏文侯問曰∶子兄弟三人孰最善？對曰∶長兄視色，故名不出家；仲兄視毫毛，故名不出門；如鵲針人血脈，投人藥餌，故名聞諸侯。然扁鵲見齊桓侯，知疾在腠理，疾在血脈，疾在腸胃，亦未嘗非能視色知人之疾也。若彼之兄弟，后世安有如是之神哉！夫脈之難明，古今所病也。至虛有盛候，而大實有羸狀，疑似之間。便有生死之異。士大夫多秘所患以求延醫(yī)，驗醫(yī)之能否，使索病于冥漠之中，辨虛實寒熱于疑似之間。醫(yī)不幸而失，終不肯自謂失也。巧飾遂非，以全其名；間有審密者，雖惑主人之言，亦參以己見，兩存而雜治，亦云難矣。不如東坡之言∶凡醫(yī)之工拙，先驗于平時，有疾求療，盡告以所患，使醫(yī)了然知患之所在，然后參之以脈，虛實寒熱，洞然胸中。故雖中醫(yī)，治吾疾常愈，吾求疾愈而已，豈以困醫(yī)為事哉？如此則豈非智耶？

(摘自清·黃凱鈞·《友漁齋醫(yī)話》)

薛漢榮，男，教授，博士研究生導師。研究方向：肺系疾病的臨床與實驗研究。E-mail: xuehanrong99@163.com

1.江西中醫(yī)藥大學(330006)；2.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院呼吸病研究所(330006)

▲