閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針微創(chuàng)治療新鮮Bennett骨折23例

梁獻(xiàn)丹 朱玉輝 呂游 呂豪珍 王宏家

閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針微創(chuàng)治療新鮮Bennett骨折23例

梁獻(xiàn)丹 朱玉輝 呂游 呂豪珍 王宏家

目的探討閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定治療Bennett骨折的手術(shù)方法及臨床療效。方法23例新鮮Bennett骨折患者在C型臂X線機(jī)透視下進(jìn)行閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定術(shù), 術(shù)后按TAM系統(tǒng)評(píng)定方法進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果隨訪本組23例, 骨折全部愈合, 均恢復(fù)良好活動(dòng)度, 優(yōu)良率為91.3%。結(jié)論采用閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針微創(chuàng)治療新鮮Bennett骨折是目前有效的手術(shù)方法之一。

Bennett骨折；閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針；C型臂X線機(jī)透視

Bennett骨折即第1掌骨基底骨折合并第1腕掌關(guān)節(jié)脫位,是臨床較為常見(jiàn)的手部骨折之一。2010年4月～2014年4月,吉化集團(tuán)公司總醫(yī)院手外科采用閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針微創(chuàng)治療23例新鮮Bennett骨折, 取得了良好療效, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組23例, 男17例, 女6例；平均年齡(31.50±3.40)歲。受傷原因?yàn)榈购竽粗复羵?1例, 鈍器擊傷6例, 運(yùn)動(dòng)后拇指損傷4例, 其他損傷2例。傷后至手術(shù)時(shí)間為2 h～5 d, 平均手術(shù)時(shí)間2 d。

1.2治療方法 本組病例均采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉, 上肢上氣囊止血帶, 手術(shù)在C型臂X線機(jī)透視下進(jìn)行。首先握住患者的拇指進(jìn)行牽引, 使拇指及第1掌骨充分外展及背伸,同時(shí)向橈掌側(cè)按壓第1掌骨基底部, 使Bennett骨折-脫位完全復(fù)位。然后在C型臂X線機(jī)透視下Bennett骨折-脫位復(fù)位滿意者, 先用1枚克氏針(直徑1.2 mm)經(jīng)皮穿針將第1掌骨固定于大多角骨上, 再用1枚克氏針(直徑1.2 mm)經(jīng)皮穿針將第1掌骨基底與第2掌骨基底固定, 兩克氏針交叉固定可避免掌骨旋轉(zhuǎn)。最后用C型臂X線機(jī)透視, 骨折對(duì)位對(duì)線良好后, 于腕關(guān)節(jié)伸直位、拇指外展位石膏固定2～3周。石膏固定期間允許拇指遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)自由屈伸活動(dòng), 避免關(guān)節(jié)僵硬。術(shù)后6～8周復(fù)查X線片, 根據(jù)骨折愈合情況選擇于門(mén)診拔除克氏針, 之后繼續(xù)進(jìn)行功能練習(xí)。

1.3功能評(píng)定［1］按TAM系統(tǒng)評(píng)定方法(即手指關(guān)節(jié)總活動(dòng)度)：①優(yōu)：患指功能基本正常, 與健側(cè)大致相同；②良：TAM＞健側(cè)的75%；③可：TAM為健側(cè)的50%～75%；④差：TAM＜健側(cè)的50%。

2 結(jié)果

隨訪本組23例, 術(shù)后隨訪時(shí)間3～12個(gè)月, 平均隨訪時(shí)間6個(gè)月。患者平均住院時(shí)間為(2.5±0.8)d。從術(shù)后開(kāi)始至X線片顯示骨折端有連續(xù)性骨痂形成, 且局部無(wú)壓痛及無(wú)假關(guān)節(jié)活動(dòng)為骨折愈合的臨床計(jì)算時(shí)間, 骨折愈合時(shí)間平均為(2.2±0.4)個(gè)月。掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)度為骨折臨床愈合后的實(shí)際活動(dòng)度數(shù)平均為(86.4±8.8)°。按TAM系統(tǒng)評(píng)定方法評(píng)定：優(yōu)17例(占73.9%), 良4例(占17.4%), 可2例(占8.7%), 差0例(0)；優(yōu)良率為91.3%。

3 討論

Bennett骨折即第1掌骨基底部骨折合并第1腕掌關(guān)節(jié)脫位, 于1882年, 由愛(ài)爾蘭醫(yī)生Edward H .Bennett率先描述并命名。其主要受傷機(jī)制是在直接或間接暴力的影響下, 第1掌骨輕度屈曲, 第1掌骨基底向近、背側(cè)移動(dòng), 并與大多角骨相互撞擊, 進(jìn)而導(dǎo)致第1掌骨基底骨折。骨折線通過(guò)第1掌骨基底關(guān)節(jié)面并碎裂成2個(gè)骨塊, 第1掌骨干在無(wú)拮抗的拇長(zhǎng)展肌和拇收肌的協(xié)同作用下向橈背側(cè)移位, 而因掌側(cè)韌帶附著掌側(cè)骨塊使其仍留在原位, 亦或有輕度的旋轉(zhuǎn)［2,3］。

Bennett骨折為不穩(wěn)定性骨折, 牽引和外展第1掌骨, 同時(shí)向掌側(cè)按壓掌骨基底背側(cè), 骨折及脫位極易復(fù)位, 但放松牽引后極容易出現(xiàn)再次脫位。既往使用石膏或夾板固定, 如陳民等［4］采用改良夾板固定、王書(shū)山等［5］采用石膏固定加皮膚牽引治療、 徐德太等［6］采用握手塑性石膏等, 雖獲得了80%～88%的優(yōu)良率, 但實(shí)際應(yīng)用時(shí)仍有許多病例因再次移位而采取二期手術(shù)治療。其另一并發(fā)癥是存在皮膚壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)。而采用傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù), 如孫天全［8］、李杰峰等［9］報(bào)道使用微型鋼板治療Bennett骨折, 優(yōu)良率可達(dá)87.7%～94.4%。毋庸置疑切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)具有骨折固定穩(wěn)定性可靠, 還可以早期進(jìn)行功能練習(xí)等優(yōu)點(diǎn)。但是, 該術(shù)式同時(shí)具有以下弊端：①容易損傷第1腕掌關(guān)節(jié)囊及其周圍韌帶結(jié)構(gòu)；②往往術(shù)中對(duì)骨膜剝離較大, 容易破壞骨折端血運(yùn),可使骨折愈合時(shí)間延長(zhǎng)；③鋼板與肌腱摩擦容易形成粘連,進(jìn)而限制手指的屈伸活動(dòng)；④如掌側(cè)骨塊過(guò)小時(shí), 難以牢固固定, 甚至?xí)⒄苽?cè)骨塊打碎；⑤需要二次手術(shù)取出內(nèi)固定物。

采用經(jīng)皮穿針微創(chuàng)治療Bennett骨折是目前有效的手術(shù)方法之一, 其具有以下特點(diǎn)：閉合復(fù)位、創(chuàng)傷小, 固定穩(wěn)定、確切；擁有較高的優(yōu)良率；可以減少患者住院時(shí)間；骨折愈合后拔出克氏針可于門(mén)診進(jìn)行；極大地減少了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

注意事項(xiàng)：①C型臂X線機(jī)透視下進(jìn)行手法復(fù)位。手法復(fù)位應(yīng)進(jìn)行充分的拇指牽引, 使第1掌骨背伸及外展, 與此同時(shí)向橈掌側(cè)按壓第1掌骨基底, 使Bennett骨折-脫位完全復(fù)位。復(fù)位后應(yīng)立即在C型臂X線機(jī)透視下進(jìn)行確認(rèn),如位置滿意后方可進(jìn)行閉合穿針。復(fù)位時(shí)不僅應(yīng)避免因牽引不足而出現(xiàn)的短縮, 還應(yīng)注意第1掌骨是否存在旋轉(zhuǎn)。②選擇進(jìn)針點(diǎn)及進(jìn)針?lè)较颉Ｊ褂?枚直徑1.2 mm的克氏針交叉固定, 需在C型臂X線機(jī)透視下進(jìn)行。選擇在第1掌骨基底背側(cè)、距第1腕掌關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端1.0～1.5 cm之間鉆入第1枚克氏針。還應(yīng)保證拇長(zhǎng)伸肌腱與拇短伸肌腱之間鉆入, 如鉆入肌腱, 術(shù)后可能出現(xiàn)拇指背伸受限, 且不能早期進(jìn)行功能練習(xí)。建議第1枚克氏針的進(jìn)針?lè)较颍号c第1掌骨成40～50°夾角,與冠狀面成20～30°夾角, 斜向近端掌側(cè)。建議在第1掌骨基底遠(yuǎn)端2.0～2.5 cm處偏橈側(cè)、拇短伸肌與魚(yú)際肌之間鉆入第2枚克氏針, 使其橫穿第1、2掌骨基底部即可。③應(yīng)盡量減少反復(fù)穿針。因?yàn)榉磸?fù)穿針可能出現(xiàn)較多“假道”, 不僅減少骨折固定的穩(wěn)定性, 易出現(xiàn)術(shù)后克氏針?biāo)蓜?dòng)或脫出, 進(jìn)而出現(xiàn)骨折-脫位再次移位；還容易將掌側(cè)小骨塊打碎。④2枚克氏針交叉固定。可避免單根克氏針固定時(shí)發(fā)生的旋轉(zhuǎn)移位, 必要時(shí)也可采用3枚克氏針固定以增強(qiáng)骨折-脫位固定的穩(wěn)定性。⑤克氏針的選擇及針尾的處理。作者認(rèn)為,克氏針的選擇以及針尾的處理對(duì)于術(shù)后手指功能鍛煉具有非常重要的意義。在本組病例中選擇克氏針的直徑為1.2 mm；如使用克氏針過(guò)粗, 不僅增加術(shù)中固定骨折端骨塊碎裂的風(fēng)險(xiǎn), 而且還會(huì)直接影響術(shù)后手指活動(dòng)；如使用克氏針過(guò)細(xì), 由于支撐力不足會(huì)引起骨折再次移位, 其穩(wěn)定性大大降低。針尾預(yù)留的長(zhǎng)度大約為皮膚外3.0～5.0 mm, 輕度向背側(cè)折彎。

［1］ 蔣協(xié)遠(yuǎn), 王大偉.骨科臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn).北京：人民衛(wèi)生出版社, 2005:20.

［2］ 王澍寰.手外科學(xué).第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社, 1999:281.

［3］ S.Terry Canale, James H, Beaty, 等.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué).第11版.王巖, 唐佩福, 張建中, 等, 譯.北京：人民軍醫(yī)出版社, 2009: 3071.

［4］ 陳民, 高彥平.改良夾板外固定治療Bennett骨折.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2010, 30(6):1428-1429, 1432.

［5］ 王書(shū)山, 裴軍.石膏固定加皮膚牽引治療第1掌骨基底骨折.實(shí)用手外科雜志, 2011, 25(4):289-290.

［6］ 徐德太, 李言杰, 史璞章 .握手塑形石膏治療Bennett骨折-脫位69例分析 .中國(guó)誤診學(xué)雜志 , 2007, 7(3):93.

［7］ 李振峰, 李明, 劉培來(lái), 等.鋼板內(nèi)固定及早期功能鍛煉治療Bennett骨折12例 .中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志 , 2005, 20(7):89.

［8］ 孫天全, 厲運(yùn)收.AO微型鋼板治療Bennett骨折的療效分析.實(shí)用手外科雜志, 2009, 23(3):157-158.

［9］ 李杰峰, 茍中坤.AO微型鋼板治療Bennett骨折18例.廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào) , 2010, 28(2):178-179.

Closed reduction and percutaneous needling in the treatment of 23 fresh Bennett fracture cases

LIANG Xian-dan, ZHU Yu-hui, LYU You, et al.
Department of Surgery, General Hospital of Sunup Group Company, Jilin 132021, China

ObjectiveTo explore operation method and clinical effect of closed reduction and percutaneous needling in the treatment of Bennett fracture.MethodsA total of 23 fresh Bennett fracture cases underwent closed reduction and percutaneous needling under C-arm X-ray machine perspective.TAM evaluation was applied to assess the effect after surgery.ResultsAll the 23 cases

follow-up, and their fractures recovered well with good mobility.The good rate was 91.3%.ConclusionThe operation by closed reduction and percutaneous needling is one of the effective methods for treating Bennett fracture.

Bennett fracture; Closed reduction and percutaneous needling; C-arm X-ray machine perspective

2014-08-12］

132021 吉化集團(tuán)公司總醫(yī)院手外科(梁獻(xiàn)丹朱玉輝 呂豪珍)；吉化集團(tuán)公司總醫(yī)院骨科(呂游 王宏家)