葉天士醫(yī)學(xué)著作中的體質(zhì)辨證思想淺析

趙余珠 周語平

體質(zhì), 就是在先天、后天條件的綜合作用下, 因為臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血、陰陽等的盛衰偏頗, 導(dǎo)致機體形成的個性素質(zhì)特征。中西醫(yī)學(xué)皆重視體質(zhì)在發(fā)病中的重要因素。在中醫(yī)學(xué)來說, 個體體質(zhì)的不同, 往往決定著機體在發(fā)病過程中對某些致病因素的易感性, 而這種易感性往往決定著很多疾病發(fā)展的傾向性, 甚至直接影響疾病的預(yù)后。

葉天士在臨證中, 對體質(zhì)甚為重視。《臨證指南醫(yī)案》中記載：“平素體質(zhì), 不可不論”, “診之大法, 先明體質(zhì)強弱,肌色蒼嫩, 更詢起居致病因由”等言論, 可見葉天士對體質(zhì)的重視程度［1］。

1 葉天士辨識體質(zhì)的指導(dǎo)思想

葉天士辨識體質(zhì)的思想主要來源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》的四時五臟陰陽體系, 基于四時、地域的影響, 探討臟腑氣血陰陽的虛實特征。例如, 在《溫?zé)嵴摗分芯陀小拔釁菨裥昂θ俗顝V”, 進(jìn)而根據(jù)面色的白或蒼確定治療方案的記載［2］。認(rèn)為“面色白者, 須要顧其陽氣”, “面色蒼者, 須要顧其津液”。其實,面色的白或蒼恰恰就是在先后天條件的綜合作用下, 使不同的人形成了不同的體質(zhì)。面色白者, 更容易受濕邪影響而導(dǎo)致陽虛；而面色蒼者, 更容易受到燥邪、火(暑)熱之邪影響而損傷津液。

2 葉天士辨識體質(zhì)的常用方法

葉天士臨證頗為符合內(nèi)經(jīng)神圣工巧之道, 往往從形體、病史、治療史等當(dāng)前狀態(tài), 飲食、起居等生活條件, 性情、年齡、性別等個體特征, 天時、地理等環(huán)境因素, 以及家族史等多方面對體質(zhì)進(jìn)行辨識, 并指導(dǎo)治療。例如, 根據(jù)形體的胖瘦光澤, 確定人的陰虛陽虛。根據(jù)病程的長短, 確定是否損傷脾胃或陰陽。根據(jù)治療情況判斷是否傷到氣血。根據(jù)飲食習(xí)慣確定是否有脾虛。根據(jù)起居和生活空間確定虛實病情。根據(jù)性情確定肝郁、氣郁和痰火之郁。根據(jù)年齡的老、少判斷陽虛和陰虛, 根據(jù)性別決定調(diào)氣與調(diào)血。根據(jù)天時決定五臟的虛實, 在此基礎(chǔ)上調(diào)養(yǎng)與補瀉。根據(jù)地理環(huán)境判斷對人的影響, 如濕勝則損傷陽氣, 導(dǎo)致陽虛。根據(jù)家族史判斷患者稟賦的不足, 從而進(jìn)行調(diào)養(yǎng)等。這些思想與方法, 在《臨證指南醫(yī)案》、《未刻本葉氏醫(yī)案》等著作中均有體現(xiàn)。

3 葉天士醫(yī)案中常見的幾種體質(zhì)淺述

在葉天士的《臨證指南醫(yī)案》、《未刻本葉氏醫(yī)案》等著作中可以看出, 人的體質(zhì)特征是多樣、復(fù)雜的。不同的人,在內(nèi)外環(huán)境作用下, 表現(xiàn)出不同的疾病特征。而葉氏對體質(zhì)的辨識高度重視, 將其和辨病、辨證有機地結(jié)合起來, 形成了體質(zhì)為先, 病證并重, 體-病-證相結(jié)合的辨證思維, 現(xiàn)就其著作中常見體質(zhì)淺析如下。①濕熱體質(zhì)。濕熱體質(zhì)在葉天士醫(yī)案中較為多見。這可能與南方的環(huán)境、氣候、人群特征等有關(guān)。他的著作中多次提到“吾吳”的濕邪傷人。濕熱體質(zhì)的特征多表現(xiàn)為受濕邪影響, 或形盛體豐, 多見于平素喜食甘肥厚味, 酒肉者。如《臨證指南醫(yī)案》卷五濕病門中的王案：“王(二十), 酒肉之濕助熱, 內(nèi)蒸釀痰, 阻塞氣分,不饑不食, 便溺不爽, 亦三焦病, 先論上焦, 莫如治肺, 以肺主一身之氣化也。杏仁、栝蔞皮、白蔻仁、飛滑石、半夏、濃樸”。再如《臨證指南醫(yī)案》卷五濕病門中的吳案：“吳(五五), 酒客濕勝, 變痰化火, 性不喜甜, 熱聚胃口犯肺, 氣逆吐食, 上中濕熱, 主以淡滲, 佐以苦溫, 大杏仁、金石斛、飛滑石、紫濃樸、活水蘆根”。 再如《臨證指南醫(yī)案》卷五濕病門中的李案：“李(三二), 時令濕熱之氣, 觸自口鼻, 由募原以走中道, 遂致清肅不行, 不饑不食, 但溫乃化熱之漸,致機竅不為靈動, 與形質(zhì)滯濁有別, 此清熱開郁, 必佐芳香以逐穢為法。栝蔞皮、桔梗、黑山梔、香豉、枳殼、郁金、降香末”。②陽虛體質(zhì)。南方特定的環(huán)境與氣候, 決定著濕邪傷人更為突出, 而濕邪往往容易耗傷陽氣?；颊叱１憩F(xiàn)為形軀豐溢, 肌腠疏松, 色白, 畏寒怯冷等癥狀特征。如《臨證指南醫(yī)案》卷五濕病門中的蔡案：“蔡, 陽虛挾濕, 邪熱內(nèi)陷, 所以神識如蒙, 議用瀉心法。人參、生干姜、黃芩、川連、枳實、生白芍”。再如《臨證指南醫(yī)案》卷五濕病門中的范案：“范, 四肢乍冷, 自利未已, 目黃稍退, 而神倦不語, 濕邪內(nèi)伏, 足太陰之氣不運, 經(jīng)言脾竅在舌, 邪滯竅必少靈, 以致語言欲謇, 必當(dāng)分利, 佐辛香以默運坤陽, 是太陰里癥之法。生于術(shù)、濃樸、茯苓、草果仁、木瓜、澤瀉?！雹燮⑻擉w質(zhì)。葉天士生活的年代適逢康乾盛世, 人民生活較為富足。飲食自倍, 腸胃乃傷。所以脾虛患者也不乏其人。脾虛體質(zhì)的特征往往表現(xiàn)為形瘦色黃而枯, 疲憊倦怠, 胃弱少納等。如《臨證指南醫(yī)案》卷六泄瀉病門中的郁案：“郁(四八), 經(jīng)營勞心,納食違時, 饑飽勞傷, 脾胃受病, 脾失運化, 夜屬陰晦, 至天明洞瀉粘膩, 食物不喜, 脾弱, 惡食柔濁之味, 五苓通膀胱分泄, 濕氣已走前陰之竅, 用之小效, 東垣謂中氣不足, 溲便乃變, 陽不營運, 濕多成五泄矣。人參、生白術(shù)、茯苓、炙草、炮姜、肉桂”。以及《臨證指南醫(yī)案》卷六泄瀉門中的某案：“某(五八), 形寒便瀉, 舌白。濃樸、廣皮、半夏、茯苓皮、桂枝木、生姜”。④肝郁體質(zhì)。情志因素在發(fā)病過程中常常起到重要影響。葉天士自青年時代就聞名遐邇, 因此, 其患者群體整體應(yīng)當(dāng)是當(dāng)時相對較為富裕者居多。很多患者往往情懷不暢, 形成肝郁體質(zhì)。這種體質(zhì)的辨識往往是在情志不舒的基礎(chǔ)上出現(xiàn)脘悶腹痛、不思納谷等脾胃癥狀, 或脅痛等肝郁不舒癥狀, 或月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、乳脹痛等婦科癥狀。如葉氏《臨證指南醫(yī)案》卷六郁病門中的胡案：“胡(四六), 悲泣, 乃情懷內(nèi)起之病, 病生于郁, 形象漸大, 按之堅硬, 證在心下, 用苦辛泄降, 先從氣結(jié)治。川連、干姜、半夏、姜汁、茯苓、連皮栝蔞”。再如“某, 氣郁不舒, 木不條達(dá), 噯則少寬。逍遙散去白術(shù)加香附”。又如“某, 肝郁成熱, 加味逍遙去白術(shù)加郁金。”此外, 葉天士在論治婦科疾病時, 也常?？紤]到情志致郁的因素。如《臨證指南醫(yī)案》 卷九調(diào)經(jīng)門的張案：“張(二九), 經(jīng)先期色變。膚腠刺痛無定所, 晨泄不爽利,從來不生育, 由情懷少歡悅, 多愁悶。郁則周行之氣血不通,而脈絡(luò)間亦致間斷蒙痹, 例以通劑。川芎、當(dāng)歸、肉桂、生艾、小茴、茯苓、生香附、南山楂、益母膏丸”。⑤高年體質(zhì)。葉氏適逢康乾盛世, 人民生活富足, 且南方地區(qū)生活穩(wěn)定, 老年人的治療較受重視。葉天士對老年體質(zhì)總結(jié)出三個特點：“下元精血先虧”、“腎陽肝陰先虧”、“高年陽明氣乏、陽明脈衰”。其實這三個認(rèn)識揭示了老年的三個特征：精血虧虛, 臟腑衰退；腎陽不足, 肝陽上亢；脾胃虛弱, 消化減退。如《臨證指南醫(yī)案》卷一眩暈門中的徐案：“徐, 脈左浮弦數(shù),痰多, 脘中不爽, 煩則火升眩暈, 靜坐神識稍安, 議少陽陽明同治法。羚羊角、連翹、香豆豉、廣皮白 、半夏曲、黑山梔”。再如王案：“王(六三), 辛甘寒, 眩暈已緩, 此絡(luò)脈中熱,陽氣變現(xiàn), 內(nèi)風(fēng)上冒, 是根本虛在下, 熱化內(nèi)風(fēng)在上, 上實下虛, 先清標(biāo)恙。羚羊角、元參心、鮮生地、連翹心、郁金、石菖蒲”。又如李案：“李(七三), 高年頗得納谷安寢, 春夏以來, 頭暈, 跗腫, 不能健步, 此上實下虛, 腎氣衰, 不主攝納,肝風(fēng)動, 清竅漸蒙, 大凡腎宜溫, 肝宜涼, 溫納佐涼, 乃復(fù)圓之劑。附皆氣減車前濃天冬建蓮?fù)琛薄＂拗升g體質(zhì)。葉天士以溫病知名, 但事實上, 其家傳醫(yī)學(xué)的精華是兒科, 所以葉天士對于小兒體質(zhì)也較為重視。葉氏是這樣描述稚齡體質(zhì)的“襁褓小兒, 體屬純陽”, “幼稚陽常有余, 陰未充長”；“嬰兒肌肉柔脆, 不耐風(fēng)寒, 六腑五臟氣弱, 乳汁難化”；并在《幼科要略》中提出“小兒熱病最多者, 以體屬純陽, 六氣著人,氣血皆化為熱也, 飲食不化, 蘊蒸于里, 亦從熱化矣”。在具體辨證時, 又不拘于前人的定式, 根據(jù)臨床實踐提出：“大凡兒肌白嫩者多虛證, 蒼黑者多實火, 雖為大概, 亦屬至要”。從而把小兒的體質(zhì), 分為虛實兩端。如《幼科要略》中提出：“凡看痘, 先論兒體強弱, 辨肌色。如色白多氣虛, 色蒼多血熱,形象羸有宿病, 或渴乳, 肌柔白嫩者, 痘必鮮明。蒼黑皮粗者,色必暗晦, 羸瘦病質(zhì), 色燥形枯, 必須辨根據(jù)期長養(yǎng), 內(nèi)癥安和”。再如《臨證指南醫(yī)案》卷十吐瀉門：“某, 暑邪犯肺,交土王用事, 脾胃素弱不運, 暑濕, 腹鳴, 泄瀉, 惡心, 露睛,怕成慢驚。人參、藿香、炒濃樸、木瓜、川連、茯苓、炒扁豆、澤瀉”。又如：“章, 傷食一癥, 考古用五積散之義, 取暖胃使其腐熟也, 既上涌頻吐, 大便溏瀉, 胃氣益?zhèn)? 陽氣坐困日甚, 清不升, 濁不降, 痰潮干嘔, 腹鳴便遺, 睡則露睛, 齦黑唇紫, 小溲竟無, 陽不流行, 津液自耗, 有慢驚昏厥之危, 議通胃陽。讀錢氏薛氏之書, 能知此意”。⑦婦人體質(zhì)。葉天士精于婦科, 著名的婦科名言“女子以肝為先天”即出自葉氏的《臨證指南醫(yī)案》。另外, 根據(jù)奇經(jīng)八脈來調(diào)整婦科疾患, 雖非葉氏首創(chuàng), 也被葉天士發(fā)揮的淋漓盡致。如葉天士在《臨證指南醫(yī)案》卷九調(diào)經(jīng)門沈案中論及：“沖脈隸于陽明”。在《臨證指南醫(yī)案》卷九調(diào)經(jīng)門趙案中論及：“凡經(jīng)水之至,必由沖脈而始下, 此脈胃經(jīng)所管”。并在《葉天士醫(yī)案存真》劉門外氏案中論及：“任主一身之陰, 任脈不固, 可成遺精,任脈為病, 男子七疝, 女子帶下”, 而且“任脈為陰海之沖,虛攻入絡(luò)為瘕”。他的“久病必通任督”,“八脈麗于肝腎”,“女科之病, 沖任最要”等著名言論, 在婦科疾患中具有重要指導(dǎo)意義。再如《臨證指南醫(yī)案》卷九調(diào)經(jīng)門孫案：“孫(二九),奇脈下?lián)p, 經(jīng)遲腹痛, 先用當(dāng)歸建中湯, 續(xù)商八脈治法, 當(dāng)歸建中湯”。謝案：“謝(三十), 能食不運, 瘕泄, 經(jīng)事愆期, 少腹中干涸而痛, 下焦麻痹, 沖心嘔逆, 腹鳴心辣, 八脈奇經(jīng)交病。人參、茯苓、艾葉、制香附、淡蓯蓉、淡骨脂、肉桂、當(dāng)歸、鹿角霜、小茴香、紫石英、益母膏丸”。

4 小結(jié)

綜上所述, 葉天士的重視體質(zhì)為先, 辨病辨證并重的思想, 極大地豐富了中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說的內(nèi)涵［3］。深入挖掘葉天士辨病重體質(zhì)的思想, 對于拓展臨床思維、提高臨床療效、充實和豐富中醫(yī)臨床診療體系具有重要意義, 值得進(jìn)一步研究和推廣。

［1］包海燕.葉天士體質(zhì)思想淺析.中醫(yī)藥導(dǎo)報, 2011, 17(1):34-36.

［2］劉景源.葉天士《外感溫?zé)崞非笆畻l闡釋——濕熱病與體質(zhì)的關(guān)系及溫?zé)岵∨c濕熱病的治療原則.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育, 2005, 3(4):16-19.

［3］黃煌.葉天士體質(zhì)辨證探討.江蘇中醫(yī)雜志, 1980, 1(3):4-6.