膝關(guān)節(jié)置換的適應(yīng)證及假體選擇分析

楊硯偉

云南省大理州人民醫(yī)院骨外二科，云南大理 671000

對于置入人體內(nèi)的人工關(guān)節(jié)材料，臨床要求非常嚴格，必須具有相應(yīng)的強度，能夠耐受長時間的運動磨擦，在人體內(nèi)不會出現(xiàn)生物以及化學(xué)反應(yīng)。人工膝關(guān)節(jié)[1]在世界各國臨床中應(yīng)用廣泛，臨床效果顯著。由于人體一旦置入人工膝關(guān)節(jié)假體就不能隨意“更換”，而再次“更換”費時費力，因此怎樣為患者選擇最佳的人工關(guān)節(jié)是非常關(guān)鍵的。筆者隨機抽取我院在2011年1月—2013年12月治療的20例膝關(guān)節(jié)假體置換患者，通過回顧性分析對患者的臨床資料進行分析，以探討膝關(guān)節(jié)假體置換的適應(yīng)證以及如何選擇假體，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽取我院在2011年1月—2013年12月治療的20例膝關(guān)節(jié)假體置換患者，其中5例男性，15例女性，患者年齡段是35～76 歲，平均年齡是（55.7±5.6）歲，體重在 58～112kg 之間，平均是78.3 kg，9例患者體重超過80 kg。20例患者中14例單側(cè)，6例雙側(cè)，12例左膝，14例右膝。通過X線可以看出患者的膝關(guān)節(jié)的退行性[2]改變較為嚴重，關(guān)節(jié)之間的間隙變窄或者是間隙消失。20例患者均享有知情權(quán)，同意參與此次探究。

1.2 假體選擇

20例患者均使用德國Link公司生產(chǎn)的假體。

1.3 方法

在手術(shù)中使用電動氣囊止血帶[3]（美國）在患者膝關(guān)節(jié)中心進行縱切，從髖骨內(nèi)側(cè)進入，將患者膝關(guān)節(jié)中的骨贅、半月板、交叉韌帶以及脂肪墊切除，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者還需要將病變組織切除。通過髓內(nèi)定位對股骨與脛骨進行處理，股骨遠端的截骨外翻，度數(shù)在7°，誤差小于±2°，脛骨平臺切除長度在 8～10 cm之間，后傾度數(shù)為5°[4]，對患者后側(cè)的關(guān)節(jié)囊與軟組織進行松解，并通過試模進行調(diào)試，以保證軟組織的平衡，植入假體，固定使用骨水泥。

1.4 療效判定標準

使用美國Tohn.N.Insall評分標準。本標準滿分100分，其中疼痛30分、不穩(wěn)定10分、活動范圍18分、屈曲畸形10分、肌力10分、功能22 分。優(yōu)：總分＞80 分，良 70～84 分，尚可：60～69 分，差：＜60分。[改善率=（術(shù)后評分—術(shù)前評分）/滿分×100%]。

2 結(jié)果

對我院治療的20例膝關(guān)節(jié)假體置換患者的相關(guān)資料進行分析，患者的活動度、關(guān)節(jié)功能術(shù)后疼痛得到有效改善，改善率分別是：41.7%、68.7%、53.6%，詳細情況見表1。

表1 患者手術(shù)前后的評分與改善率

3 討論

在本次探究過程中，筆者隨機抽取我院在2011年1月—2013年12月治療的20例膝關(guān)節(jié)假體置換患者，通過回顧性分析對患者的臨床資料進行分析?；颊叩幕顒佣取㈥P(guān)節(jié)功能術(shù)后疼痛得到有效改善，改善率分別是：41.7%、68.7%、53.6%。膝關(guān)節(jié)是人體下肢關(guān)鍵的負重關(guān)節(jié)，此關(guān)節(jié)是人體形態(tài)最大、結(jié)構(gòu)復(fù)雜、對運動要求很高的關(guān)節(jié)類型，因此要選擇生物相容性好、機械性能高的金屬材料進行制作相類似的假體對損壞關(guān)節(jié)進行更換。采用人工關(guān)節(jié)對損傷關(guān)節(jié)面進行置換，從而將病灶切除、清除疼痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)的活動以及原有的功能。隨著關(guān)節(jié)外科技術(shù)的不斷進步，特別是髖和膝等人工關(guān)節(jié)置換方面的技術(shù)不斷更新，人工關(guān)節(jié)置換的臨床療效出現(xiàn)了明顯的提高，不同類型的假體不斷被研發(fā)出來[5]。當前條件下，患者采取人工膝關(guān)節(jié)置換，帶假體生存率在10年以上已經(jīng)達到90%以上[6]，但是對于患者年齡較小并且活動頻繁的情況，人工膝關(guān)節(jié)置換的療效不明顯。

患者實施微創(chuàng)全膝關(guān)節(jié)置換的適應(yīng)證：①患者的整體情況必須良好；②患者對膝關(guān)節(jié)持續(xù)2 h的手術(shù)可以耐受；③患者膝關(guān)節(jié)畸形以及內(nèi)翻角度在10°以下，外翻角度在15°以下，膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮角度在10°以下；④不適合肥胖患者[7]。全膝關(guān)節(jié)置換中采用微創(chuàng)技術(shù)是全膝關(guān)節(jié)置換技術(shù)重要的發(fā)展，其不僅對技術(shù)進行了創(chuàng)新，而且對膝關(guān)節(jié)置換理念和思維也進行了創(chuàng)新，在全膝關(guān)節(jié)置換技術(shù)基礎(chǔ)上，其要求的手術(shù)適應(yīng)證可以進行擴大。臨床中通過影像學(xué)和身體檢查證明，微創(chuàng)膝關(guān)節(jié)置換技術(shù)同標準全膝關(guān)節(jié)置換相比，手術(shù)創(chuàng)口明顯縮小，能夠防止患者出現(xiàn)嚴重的骨科并發(fā)癥，患者身體恢復(fù)迅速[8]。

人工全膝關(guān)節(jié)假體主要構(gòu)成是金屬股骨髁、金屬脛骨托以及聚乙稀制成的脛骨墊以及髕骨假體。當前人工膝關(guān)節(jié)中最常用的兩種生物材料為鈷合金以及超高分子量聚乙稀。假體依據(jù)置換范圍可分成單髁型假體以及全髁型假體，依據(jù)固定方式可以將假體分為骨水泥型以及非骨水泥型假體。依據(jù)設(shè)計假體不同的原理，可以將人工全膝關(guān)節(jié)假體分為兩種：固定性和活動性襯墊假體。固定性襯墊假體的聚乙烯襯墊同脛骨底托之間的位置是固定的；活動性襯墊假體的聚乙烯襯墊同脛骨底托可以發(fā)生相對運動，一部分活動性襯墊假體可以進行前后滑動及內(nèi)外旋轉(zhuǎn)運動，而另一些只能進行旋轉(zhuǎn)運動。這兩種類型的假體還可以再次分為后十字韌帶保留型假體、犧牲型假體以及替代型假體3種[9]。

通常選擇人工膝關(guān)節(jié)假體一般依據(jù)其限制性程度：普遍應(yīng)用的假體有兩種類型，后方穩(wěn)定型—對后交叉韌帶不進行保留，以及對后交叉韌帶型進行保留。目前針對人工膝關(guān)節(jié)置換是否對膝后交叉韌帶進行保留，仍然存在爭議，本文認為進行膝關(guān)節(jié)假體置換后是否對交叉韌帶進行保留有利也有弊，要求術(shù)者在對不同類型假體優(yōu)缺點充分掌握的前提上，依據(jù)自己的臨床經(jīng)驗以及相關(guān)手術(shù)器械進行選擇。通常情況下：①如果患者的年齡較小，并且后交叉韌帶結(jié)構(gòu)保持完整就要進行保留，從而最大程度的保持膝關(guān)節(jié)獲得穩(wěn)定，降低假體和骨組織界面產(chǎn)生的應(yīng)力；②如果患者的年齡較大，并且出現(xiàn)嚴重的屈膝攣縮以及內(nèi)外翻畸形，假體要選擇后方穩(wěn)定型，其對后交叉韌帶不進行保留；③如果術(shù)者的臨床經(jīng)驗不足可以選擇后交叉韌帶不保留的假體，能獲得滿意的臨床效果。

綜上所述，在膝關(guān)節(jié)假體的選擇過程中，需要根據(jù)患者患者的病情、關(guān)節(jié)受到限制的不同程度、不同的固定方式以及患者自身半月板功能進行選擇；患者膝關(guān)節(jié)的骨骼以及軟組織情況是決定膝關(guān)節(jié)假體置換的相關(guān)適應(yīng)證，以改善患者的生活質(zhì)量，促進患者的身體恢復(fù)。

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[4]陳云蘇.微創(chuàng)全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)[J].國外醫(yī)學(xué):骨科分冊,2009,26(5):318-319.

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