鼻咽癌頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的高頻彩色多普勒超聲分區(qū)定位分析

覃 穎 康力克 王小燕 蘭桂萍 司勇鋒

廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，廣西南寧 530021

鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）是我國(guó)和東南亞國(guó)家常見(jiàn)惡性腫瘤之一，其頸部淋巴結(jié)（cervical lymph nodes,CLN）的轉(zhuǎn)移率可高達(dá)78.9%[1]。由于頸部淋巴結(jié)數(shù)量較多且分布廣泛，若盲目探查容易造成漏診或過(guò)度醫(yī)療。本研究通過(guò)采用高頻彩色多普勒超聲對(duì)鼻咽癌頸部各分區(qū)的淋巴結(jié)進(jìn)行定位、定性檢查，記錄各區(qū)淋巴結(jié)數(shù)量和特征，同術(shù)后病理回報(bào)進(jìn)行比較，從而評(píng)價(jià)高頻彩色多普勒超聲分區(qū)定位分析對(duì)鼻咽癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2011年1月—2012年1月于我院經(jīng)確診的鼻咽癌患者中，按病例納入條件、排除條件共有67例患者入組。其中男45例，女性22例，年齡19～63歲，中位年齡47歲。

1.2 方法

1.2.1 病例納入條件 ①年齡在20～70歲間；②卡氏評(píng)分≥90；③術(shù)前準(zhǔn)備完善，于1周內(nèi)行手術(shù)治療；④自愿參加本研究，簽署研究同意書(shū)。病例排除條件：①已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②存在放療及化療禁忌癥；③預(yù)計(jì)生存期少于2年者。

1.2.2 觀察方法 以簡(jiǎn)化外科解剖學(xué)分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)為定位標(biāo)準(zhǔn)[2]，采用GE-LOGLQ 9高頻多普勒超聲儀，由副主任及以上超聲科醫(yī)師對(duì)患者頸部淋巴結(jié)分區(qū)觀察評(píng)估。觀察方法：患者取仰臥位或側(cè)臥位，頸下墊枕，盡量暴露頸部，分區(qū)采用縱切、斜切和橫切面高頻二維超聲檢查，觀察淋巴結(jié)的部位、數(shù)目、大小、形態(tài)，并測(cè)量其長(zhǎng)徑（L）及橫徑（T），了解其密度、形態(tài)，淋巴結(jié)中央是否有液化、壞死，包膜是否受侵，與周圍組織是否粘連。應(yīng)用高頻彩色多普勒血流顯像和彩色多普勒能量顯像觀察淋巴結(jié)內(nèi)及周邊的血流分布。根據(jù)淋巴結(jié)內(nèi)及周邊血管情況，將血流強(qiáng)度分級(jí)為：Ⅰ級(jí)：無(wú)血流信號(hào)；Ⅱ級(jí)：偶爾出現(xiàn)短暫的彩色血流信號(hào)或見(jiàn)到一根血管；Ⅲ級(jí)：出現(xiàn)多點(diǎn)彩色血流信號(hào)或有管壁清晰的血管通過(guò)；Ⅳ級(jí)：極易見(jiàn)到大量的彩色血流信號(hào)或較大的血管。對(duì)可疑淋巴結(jié)進(jìn)行記錄和標(biāo)記。患者于1周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)者進(jìn)行標(biāo)本解剖，所有剖出淋巴結(jié)交于病理科副主任及以上醫(yī)師進(jìn)行檢測(cè)及回報(bào)，對(duì)比高頻彩色多普勒超聲結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

統(tǒng)計(jì)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的分區(qū)和超聲聲像特征，采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲聲像特征

本研究67例患者手術(shù)清掃陽(yáng)性淋巴結(jié)，術(shù)前可疑淋巴結(jié)152枚，術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)121枚?？偨Y(jié)陽(yáng)性組淋巴結(jié)超聲聲像特征多為類圓形的低回聲結(jié)節(jié)，內(nèi)回聲欠均，淋巴結(jié)L/T比值：（1.74±0.12）。淋巴結(jié)正常皮髓質(zhì)及淋巴門結(jié)構(gòu)消失，邊界尚清少數(shù)淋巴結(jié)出現(xiàn)相互融合現(xiàn)象，融合淋巴結(jié)的包膜多顯示為模糊受侵犯，少數(shù)淋巴結(jié)結(jié)內(nèi)可出現(xiàn)壞死、液化。本研究觀察CDFI表現(xiàn)為淋巴結(jié)內(nèi)及周邊多星點(diǎn)狀和（或）扭曲、紊亂的條狀血流，為多血供表現(xiàn)，血流強(qiáng)度以Ⅱ～Ⅲ為主。詳見(jiàn)表1，圖1、2。

表1 121枚轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)超聲特點(diǎn)

圖1 陽(yáng)性淋巴結(jié) 淋巴結(jié)正常皮髓質(zhì)及淋巴門結(jié)構(gòu)消失

圖2 陽(yáng)性淋巴結(jié) 淋巴結(jié)內(nèi)及周邊扭曲、紊亂的條狀血流

2.2 頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)分布

67例患者均證實(shí)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中44（65.7%）例患者存在多分區(qū)轉(zhuǎn)移。39例（58.2%）患者存在雙側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)以Ⅱ區(qū)最為多見(jiàn)，占88.1%，各區(qū)分布見(jiàn)表2。

表2 頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)分布[n（%）]

3 討論

鼻咽癌是我國(guó)南部地區(qū)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，以未分化或低分化的鱗狀細(xì)胞癌為主[3]，頜面部的淋巴網(wǎng)系豐富，因此鼻咽癌最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移路徑是淋巴轉(zhuǎn)移，60%～80%的患者初診時(shí)已合并有頸部的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。鼻咽癌患者的預(yù)后與患者淋巴結(jié)受累情況密切相關(guān)[4-5]。

本次觀察研究的67例鼻咽癌患者均證實(shí)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中44例患者存在多分區(qū)轉(zhuǎn)移。頸部各區(qū)轉(zhuǎn)移情況：I區(qū)11例（16.4%），Ⅱ區(qū) 59例（88.1%），Ⅲ區(qū) 31例（42.3%），Ⅳ區(qū) 12例（17.9%），Ⅴ區(qū)7例（10.4%）。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)以Ⅱ區(qū)最為多見(jiàn)，且容易多發(fā)區(qū)域轉(zhuǎn)移，這與國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道一致，這可能與鼻咽部淋巴引流有關(guān)，鼻咽部的淋巴管大部分先經(jīng)過(guò)咽后淋巴結(jié)、頸內(nèi)靜脈二腹肌淋巴結(jié)(位于Ⅱ區(qū))匯入位于頸總動(dòng)脈分叉處附近的頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)上群。或經(jīng)過(guò)Ⅱ區(qū)后沿頸內(nèi)靜脈繼續(xù)向下引流，依次到達(dá)Ⅲ，Ⅳ區(qū)。這是鼻咽部淋巴引流的最主要途徑，亦為鼻咽癌的淋巴結(jié)首要轉(zhuǎn)移途徑[6]。通過(guò)高頻彩色多普勒超聲可對(duì)頸部淋巴結(jié)準(zhǔn)確分區(qū)定位分析，同時(shí)可以淋巴結(jié)進(jìn)行標(biāo)記或活檢。

正常淋巴結(jié)約0.2～0.5cm，其形態(tài)似腎臟，中心為髓質(zhì)，超聲下強(qiáng)回聲，周圍為低回聲的皮質(zhì)，L/T＞2。由于鼻咽癌的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其內(nèi)部結(jié)構(gòu)部分或全部被癌細(xì)胞所侵襲，超聲下表現(xiàn)為無(wú)淋巴門結(jié)構(gòu)，呈現(xiàn)圓形或橢圓形，淋巴結(jié)內(nèi)部回聲不均，無(wú)正常生發(fā)中心，其皮質(zhì)不均勻增厚，大多L/T＜2[7-8]。國(guó)內(nèi)外研究表明以L/T、淋巴結(jié)內(nèi)部回聲情況來(lái)區(qū)分轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，其準(zhǔn)確度和靈敏度均在80%以上[9]。本研究中亦支持這個(gè)結(jié)果，總結(jié)其L/T比值為（1.74±0.12）。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)為多血供表現(xiàn)，血流強(qiáng)度以Ⅱ～Ⅲ為主，這可能由于轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)因癌細(xì)胞的浸潤(rùn)，結(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)被破壞，使結(jié)內(nèi)血管被癌細(xì)胞推移積壓，新生血管紊亂形態(tài)失常，血管舒張受限。

綜上所述，鼻咽癌頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)具有較典型的超聲聲像特征，轉(zhuǎn)移規(guī)律符合鼻咽部淋巴管引流特征，高頻彩色多普勒超聲對(duì)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)診斷的準(zhǔn)確率較高，可輔助頸部觸診完善腫瘤分期的確定，對(duì)臨床治療具有指導(dǎo)性意義。在對(duì)鼻咽癌患者進(jìn)行頸部超聲探查時(shí)，宜遵循其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律分區(qū)檢查，避免漏診。

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