跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位的診治

劉 濤

云南省曲靖市第一人民醫(yī)院骨一科，云南曲靖 655000

跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位臨床也叫做Lisfranc骨折脫位，從各大報告與研究來看，其發(fā)生率不高，但是屬于比較嚴重的一種足部損傷，大多數(shù)是由于直接暴力所致，若不能得到及時的診治或者處理不當，則會留下殘疾或嚴重后遺癥[1]。筆者查閱國內(nèi)文獻、報告及研究，發(fā)現(xiàn)有關(guān)于跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位的診治比較少見[2]。這些年治療跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位的方法主要為復(fù)位固定術(shù)，包括內(nèi)固定術(shù)與外固定術(shù)。為了進一步探討跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位的診治方法與效果，以便為臨床診治提供參考，我院針對接診的跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位患者進行了相關(guān)研究，現(xiàn)將結(jié)果作如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院2010年5月—2014年5月接診的跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位患者46例作為研究對象，全部經(jīng)臨床癥狀、體征，以及CT、X線及MRI等檢查確診，全部簽署知情同意書愿意配合本次研究。根據(jù)CT或X線檢查有無移位情況將無移位或輕度移位（Lisfranc關(guān)節(jié)間隙較正常位＜2 mm)者納入外固定組，而將有移位（Lisfranc關(guān)節(jié)較正常位置移位≥2 mm）者納入內(nèi)固定組，其中外固定組：25 例患者，男患 19 例、女患 6 例；年齡 16～52 歲，均值（38.7±2.1）歲；陳舊性損傷4例、新鮮損傷21例；致傷原因包括摔倒5例、車禍傷8例、高空墜落傷7例、重物砸傷5例；受傷至治療時間1～180 h，均值（35.8±5.1）h。內(nèi)固定組：21 例患者，男患 17 例、女患 4 例；年齡 18～50歲，均值（38.4±2.2）歲；陳舊性損傷 2例、新鮮損傷 19例；致傷原因包括摔倒4例、車禍傷7例、高空墜落傷6例、重物砸傷 4 例；受傷至治療時間 1～178h，均值（35.7±5.3）h。兩組患者在性別、年齡、病型、受傷原因、就診時間等一般資料上對比無顯著性差異（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 外固定組 本組患者住院后早期采取CT或X線檢查顯示無移位或輕度移位，故而采取手法復(fù)位處理，即閉合復(fù)位外固定處理。利用小腿管型石膏進行固定，此時采取前足內(nèi)收位，之后改穿術(shù)后靴[3]。若患者術(shù)后能耐受，則在術(shù)后八周逐步負重鍛煉，而完全負重鍛煉則應(yīng)推遲到傷后三月。

1.2.2 內(nèi)固定組 本組患者住院后早期采取CT或X線檢查顯示存有明顯移位，采取常規(guī)手法復(fù)位處理無效，而且患者存有骨折碎片或者軟組織嵌入關(guān)節(jié)，或者為陳舊性損傷等，故而建議采取閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)處理，從背側(cè)入路，采取1～2條縱行切口，將跖骨基底間的碎片與軟組織清除，并且在直視下完成解剖與復(fù)位，放置螺釘或者克氏針固定，術(shù)后應(yīng)采取石膏管型石膏夾進行固定處理[4]。建議術(shù)后八周逐漸進行負重鍛煉，但應(yīng)注意量與度。

1.3 觀察指標

觀察記錄兩組患者臨床治療效果及不良反應(yīng)，并進行對比分析。

1.4 療效評價標準

本次研究采取的療效評價標準根據(jù)美國矯形足踝協(xié)會的中足評分標準評定，包括疼痛、步態(tài)、功能、X線及結(jié)果等對患者術(shù)后患足功能評定，總分0～100分，其中80～100分為優(yōu)、60～79分為良、40～59 分為可、＜40 分為差，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100.00%[5]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

本次研究相關(guān)數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 17.0處理，計數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗，以P＜0.05差異作為統(tǒng)計學(xué)有意義的標準。

表1 兩組患者臨床效果對比[n(%)]

2 結(jié)果

2.1 臨床效果

外固定組治療優(yōu)良率為88.00%（22/25），內(nèi)固定組則為71.43%（15/21），外固定組治療優(yōu)良率明顯優(yōu)于內(nèi)固定組（P＜0.05），對比有統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表1。

2.2 不良反應(yīng)

外固定組術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)足背瘢痕較多1例，而內(nèi)固定組術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)足背瘢痕較多1例、感染1例，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

雖然跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位在臨床上并不多見，但是本病十分嚴重，屬于惡性骨折之一，必須引起高度重視。從相關(guān)臨床研究及筆者實踐經(jīng)驗來看，對于跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位患者應(yīng)早期明確診斷，然后選擇合理的治療方法處理，才能更好地提高臨床療效，改善患者的生存質(zhì)量。

縱觀國內(nèi)有關(guān)于跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位診療的研究，在臨床診斷上基本上都要依據(jù)臨床癥狀、體征，以及輔助X線、CT，甚至MRI檢查等處理。本次研究充分結(jié)合了這些診斷方式，使得確診率較高，比如本次研究中有3例陳舊性患者以往誤診為軟組織損傷或者單純跖跗關(guān)節(jié)骨折，而在我院經(jīng)過多種綜合診斷后確診屬于跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位，以往誤診的原因可能在于患者的損傷隱匿性較強，同時忽視了自發(fā)復(fù)位脫位，以及半脫位一過性不易察覺等。在本次研究中，有部分患者為復(fù)雜性脫位，此時就要對患者受傷時的暴力性質(zhì)與方向，以及足部位置與傷后功能障礙等進行詢問與檢查，同時輔助X線與CT等檢查；一些直接擠壓損傷造成的脫位，除了要按照前述診斷方式處理外，還應(yīng)進一步對神經(jīng)血管系統(tǒng)進行全面檢查，以便排除繼發(fā)性筋膜間隔綜合征；對于疑難不便確診的患者則要采取健側(cè)拍片處理，以便對比分析。此外，MRI檢查在隱匿損傷診斷中有著重要的作用，尤其是掃描配合斜位重建在一定程度能辨認關(guān)節(jié)內(nèi)骨折碎片與軟組織嵌入情況，故而對進一步確診有著積極的意義，臨床應(yīng)加強重視。

本次研究針對我院接診的46例跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位患者進行了研究，根據(jù)CT或X線檢查有無移位情況分為外固定組與內(nèi)固定組，其中內(nèi)固定組患者采取閉合復(fù)位內(nèi)固定處理，而外固定組患者采取閉合復(fù)位外固定處理，結(jié)果顯示外固定組患者優(yōu)良率為88.00%，而內(nèi)固定組則為71.43%，前者明顯優(yōu)于后者，組間對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；此外，外固定組發(fā)生不良反應(yīng)1例（足背瘢痕較多），而內(nèi)固定組發(fā)生2例（1例足背瘢痕較多、1例感染），組間不良反應(yīng)發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本次研究所得結(jié)果與范洪偉學(xué)者[6]所得結(jié)果相似，在他的研究中，回顧性分析2008年1月—2012年1月期間28例跖跗關(guān)節(jié)脫位患者的臨床資料，其中14例患者采取切開復(fù)位內(nèi)固定治療，14例采取閉合復(fù)位外固定治療，結(jié)果顯示外固定處理組患者優(yōu)良率為78.57%，而內(nèi)固定組患者優(yōu)良率則為57.14%，前者明顯優(yōu)于后者（P＜0.01）。本次研究所得優(yōu)良率相較于范洪偉學(xué)者中的皆有一定提高，可能在于近兩年我院相關(guān)技術(shù)得到了一定提高，使得治療效果更佳。但不管如何，從中可以看出對于跖跗關(guān)節(jié)患者而言，采取閉合復(fù)合外固定治療可取得更好的效果。

在具體的手術(shù)治療中，筆者建議根據(jù)CT或X線檢查有無移位情況來選擇應(yīng)用何種固定方法，而在具體的閉合復(fù)位固定中則要進行閱片，術(shù)中則應(yīng)借助C型臂機直視下從正面、側(cè)面及斜面三個角度進行復(fù)位，同時在固定克氏針或者螺釘時也可以借助C型臂機引導(dǎo)。此外，部分研究認為陳舊性損傷延遲復(fù)位的患者，采取常規(guī)手術(shù)治療難度較大，而且療效并不顯著，故而可采取1期整復(fù)關(guān)節(jié)固定術(shù)處理[7]。綜上，跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位雖然比較少見，但十分嚴重，早期應(yīng)明確診斷，并采取合理的治療方式處理，采取閉合復(fù)位外固定處理可以取得更好的治療優(yōu)良率，值得借鑒。

[1]仲崇煊.探討32例跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位診治[J].中外醫(yī)療,2011,30(32):19,21.

[2]謝躍德,謝藝君,李建昌，等.跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位的診治體會[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2012,27(12):1138-1139.

[3]熊家偉,劉國輝,楊述華，等.空心加壓螺釘聯(lián)合克氏針治療跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位[J].臨床骨科雜志,2011,14(3):319-321.

[4]趙宏,方煜,李純志，等.可吸收釘經(jīng)皮克氏針固定治療跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位[J].實用骨科雜志,2010,16(5):394-395.

[5]祝繼明,郭亮.空心釘結(jié)合克氏針治療跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2014,11(1):74-75.

[6]范洪偉.28例跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位的診療分析[J].中國傷殘醫(yī)學(xué),2012,20(5):48-49.

[7]熊力偉.手術(shù)治療閉合性跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位12例療效分析[J].中外健康文摘，2013，7(31):153.