喉返神經(jīng)探查術(shù)在甲狀腺手術(shù)中的臨床應(yīng)用效果分析

劉亞娟

云南省德宏州第二人民醫(yī)院，云南德宏 678400

甲狀腺手術(shù)是臨床醫(yī)學(xué)中較常使用的一種手術(shù)方法，因?yàn)槿梭w喉部生理結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，手術(shù)操作難度較高，故而術(shù)中常有喉返神經(jīng)損傷的案例發(fā)生。據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率約為9%。在進(jìn)行甲狀腺手術(shù)時(shí)，一旦發(fā)生喉返神經(jīng)損傷，則會(huì)導(dǎo)致患者喉部受損，發(fā)音嘶啞，反應(yīng)強(qiáng)烈者臨床甚至?xí)霈F(xiàn)呼吸困難或者窒息癥狀，給患者生命健康造成嚴(yán)重的威脅。為了保證甲狀腺手術(shù)質(zhì)量，降低喉返神經(jīng)損傷率，本文對(duì)在我院行甲狀腺手術(shù)患者于術(shù)中給予喉返神經(jīng)探查術(shù)，選取我院2012年3月—2014年3月收治的甲狀腺手術(shù)患者78例，回顧性分析其臨床資料，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2012年3月—2014年3月收治的甲狀腺手術(shù)患者 78例，其中男性 45例，女性 33例；年齡 20～78歲，平均年齡(38.41±8.42)歲。上述患者入院前均行常規(guī)檢查，結(jié)果顯示其中46例罹患結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，20例罹患單純性甲狀腺腫瘤，10例為甲狀腺乳頭狀癌，2例為甲狀腺功能亢進(jìn)。以行甲狀腺手術(shù)過程中是否應(yīng)用喉返神經(jīng)探查術(shù)為分組標(biāo)準(zhǔn)，將所有患者分為對(duì)照組和研究組，每組39例。兩組患者在性別、年齡等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

①術(shù)前檢查：對(duì)所有行甲狀腺手術(shù)治療的患者進(jìn)行常規(guī)檢查。檢查方案：應(yīng)用頸部動(dòng)脈彩超和喉鏡對(duì)患者聲帶部位進(jìn)行檢查，觀察患者聲帶運(yùn)動(dòng)功能是否正常并做好記錄。針對(duì)病情已經(jīng)出現(xiàn)急劇惡化趨勢的患者應(yīng)用CT機(jī)予以檢查，同樣，對(duì)于淋巴結(jié)腫大患者同行CT檢查。如若檢查過程中，發(fā)現(xiàn)有患者存在甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀，則應(yīng)當(dāng)推延其外科手術(shù)期，給予復(fù)方碘溶液予以口服2周。術(shù)后給予密切觀察，必要時(shí)還需行喉鏡復(fù)查。

②手術(shù)方法：研究組全部采用氣管插管全身麻醉；對(duì)照組全部采用氣管插管全身麻醉。研究組：充分暴露甲狀腺腺葉位置，沿著氣管予以平行分析處理，分離成功后挑起筋膜，手術(shù)刀切開延至甲狀腺組織表面。應(yīng)有手術(shù)鉗對(duì)甲狀腺下動(dòng)脈行分離處理，繼續(xù)下行直至到達(dá)甲狀腺組織下部，仔細(xì)分離開其疏松組織部分。然后行喉返神經(jīng)探查術(shù)，于喉返神經(jīng)顯露出部分后，以此為中軸分離兩邊機(jī)體組織，延伸至術(shù)野區(qū)可發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)入喉為止。以喉返神經(jīng)于喉返神經(jīng)完全分離為標(biāo)準(zhǔn)，沿著氣管表面施以甲狀腺組織切除手術(shù)。對(duì)照組：以保護(hù)喉返神經(jīng)為原則進(jìn)行手術(shù)治療。充分暴露術(shù)野，于甲狀腺下動(dòng)脈與腺體結(jié)扎部位邊緣切斷甲狀腺動(dòng)脈。行甲狀腺葉切除術(shù)則保留甲狀腺被膜，行甲狀腺次全切除術(shù)，則保留腺背側(cè)組織。針對(duì)病灶區(qū)范圍較窄患者，術(shù)中切片結(jié)果證實(shí)其為良性，則部分切除即可。兩組患者施行手術(shù)方法的一般自資料見表1。

表1 兩組患者各類手術(shù)應(yīng)用情況

1.3 喉返神經(jīng)損傷判斷標(biāo)準(zhǔn)

以患者術(shù)后聲音是否嘶啞及臨床喉鏡檢查報(bào)告為判斷依據(jù)。①暫時(shí)性損傷：患者行手術(shù)治療后3個(gè)月，恢復(fù)狀況良好，且喉鏡檢查聲帶運(yùn)動(dòng)正常；永久性損傷：患者行手術(shù)治療后3個(gè)月，發(fā)聲狀況堪憂，未能恢復(fù)，經(jīng)復(fù)診檢查發(fā)現(xiàn)其聲帶運(yùn)動(dòng)存在異常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有資料均采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組喉返神經(jīng)損傷率比較

通過在兩組患者甲狀腺手術(shù)中行喉返神經(jīng)探查術(shù)和未行喉返神經(jīng)探查術(shù)進(jìn)行治療后，研究組喉返神經(jīng)損傷2例，損傷率5.1%(2/39)；對(duì)照組喉返神經(jīng)損傷10例，損傷率 25.6%(10/39)；兩組喉返神經(jīng)損傷率比較，研究組明顯低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，χ2=6.303)。

2.2 兩組術(shù)后3個(gè)月喉返神經(jīng)損傷恢復(fù)情況比較

通過對(duì)兩組患者均于術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行回訪，觀察患者發(fā)聲情況，再次行喉鏡檢查，比較兩組患者喉返神經(jīng)損傷恢復(fù)情況。檢查結(jié)果如下：①研究組：2例喉返神經(jīng)損傷患者術(shù)后3個(gè)月后均恢復(fù)正常，無永久性損傷病例；②對(duì)照組：術(shù)后3個(gè)月，10例喉返神經(jīng)損傷患者中，暫時(shí)性損傷6例，永久性損傷4例，永久損傷率40%，明顯高于對(duì)照組研究組，組間差異(P＜0.05)。

3 討論

甲狀腺手術(shù)中是否行常規(guī)喉返神經(jīng)探查術(shù)在臨床研究中一直飽受爭議。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道中，354例甲狀腺手術(shù)患者中，行常規(guī)喉返神經(jīng)探查術(shù)的患者128例，損傷率為3.1%；另外126例未行常規(guī)喉返神經(jīng)探查術(shù)的患者，術(shù)后喉返神經(jīng)損傷率為14.7%，由此表明術(shù)中行常規(guī)喉返神經(jīng)探查術(shù)不會(huì)增加醫(yī)源性喉返神經(jīng)損傷率，與本文研究結(jié)果相一致[1]。有很多學(xué)者認(rèn)為對(duì)于甲狀腺體積較小且行切除術(shù)時(shí)無需行常規(guī)喉返神經(jīng)探查術(shù)，但也有很多學(xué)者認(rèn)為在大多數(shù)情況下行常規(guī)喉返神經(jīng)探查術(shù)有助于降低喉返神經(jīng)損傷率，避免喉返神經(jīng)永久性損傷，從而提高手術(shù)治療效果?？傊?，臨床對(duì)于是否在甲狀腺手術(shù)中行喉返神經(jīng)探查術(shù)仍存在存在不同觀點(diǎn)，對(duì)于這一情況，還需結(jié)合甲狀腺手術(shù)患者的實(shí)際情況，根據(jù)患者病情狀況、甲狀腺功能、甲狀腺體積大小等進(jìn)行來判斷是否需要行喉返神經(jīng)探查術(shù)，只有這樣才能最大限度的降低甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)的損傷率。

甲狀腺手術(shù)中行常規(guī)喉返神經(jīng)探查術(shù)是在20世紀(jì)40年代末提出的，自從提出以來一直飽受爭議。臨床對(duì)不常規(guī)性喉返神經(jīng)探查術(shù)的患者，制定了保護(hù)喉返神經(jīng)的相關(guān)措施及存在的缺陷。具體內(nèi)容包括：①在甲狀腺手術(shù)中盡量遠(yuǎn)離甲狀腺，并結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈。由于結(jié)扎部位鄰近頸部動(dòng)脈且位置較深，在甲狀腺體積較大時(shí)，就會(huì)增加手術(shù)操作難度，仍存在損傷喉返神經(jīng)的可能性。②甲狀腺假被膜內(nèi)采用鉗夾法行甲狀腺部分切除術(shù)或甲狀腺全切除術(shù)。這一措施雖然能夠起到一定的保護(hù)作用，但是仍會(huì)發(fā)生喉返神經(jīng)損傷，主要是因?yàn)槭中g(shù)操作精確度不高，或沒有考慮喉返神經(jīng)解剖變異等情況。喉返神經(jīng)時(shí)常會(huì)在喉外分為2個(gè)或2個(gè)以上的分支，其結(jié)構(gòu)存在較大差異，而且還存在其他神經(jīng)與喉返神經(jīng)經(jīng)穿入甲狀腺體內(nèi)，在病理情況下，增大的甲狀腺體或鄰近組織受壓導(dǎo)致喉返神經(jīng)位置發(fā)生變化，這樣在行上述方法時(shí)就難以起到保護(hù)喉返神經(jīng)的效果[2]。本文研究中，對(duì)照組患者術(shù)后聲音嘶啞大多是由此引起的。相關(guān)報(bào)道中，甲狀腺手術(shù)中行常規(guī)喉返神經(jīng)探查術(shù)與不行常規(guī)喉返神經(jīng)探查術(shù)造成喉返神經(jīng)永久性損傷的發(fā)生率分別為2.3%和7.4%[3]。由此說明，在甲狀腺手術(shù)中行常規(guī)喉返神經(jīng)探查術(shù)，在顯露喉返神經(jīng)的情況下切除甲狀腺體的安全性較高，與本文研究結(jié)果相一致。因此，筆者認(rèn)為于甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用喉返神經(jīng)探查術(shù)，可降低患者術(shù)中喉部損傷的發(fā)生率，也是提升甲狀腺手術(shù)預(yù)后效果的可靠保證。

在甲狀腺手術(shù)中行常規(guī)喉返神經(jīng)探查術(shù)治療時(shí)，對(duì)于預(yù)防喉返神經(jīng)損傷需注意以下幾點(diǎn)：①手術(shù)醫(yī)師要保持高度的警惕感和良好的心態(tài)，要抱著對(duì)作為一名醫(yī)生的使命感和責(zé)任感，在手術(shù)操作過程中要做到動(dòng)作輕柔、精確，避免粗暴操作造成喉返神經(jīng)損傷，克服手術(shù)盲目性，即避免盲目鉗夾止血和盲目樂觀的心態(tài)。②手術(shù)醫(yī)師要具有豐富的臨床手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和成熟的操作理念，了解和熟悉喉返神經(jīng)解剖關(guān)系，尤其對(duì)喉返神經(jīng)解剖變異要有充分的認(rèn)識(shí)，術(shù)中，不僅要注意對(duì)喉返神經(jīng)主干的保護(hù)，也要加強(qiáng)對(duì)喉返神經(jīng)分支的保護(hù)，確保手術(shù)圓滿完成，保證手術(shù)質(zhì)量和安全性。③術(shù)前，要選擇適合的手術(shù)方式和麻醉方式，對(duì)不利于行喉返神經(jīng)探查術(shù)的患者，應(yīng)給予全身麻醉。術(shù)中正確處理小切口與手術(shù)顯露間的關(guān)系，若存在氣管-食管溝組織滲血，嚴(yán)禁使用高頻電凝止血刀止血，避免熱傳導(dǎo)造成喉返神經(jīng)出現(xiàn)不同程度的損傷。

本文研究結(jié)果顯示，研究組行常規(guī)喉返神經(jīng)探查術(shù)治療，對(duì)照組未于術(shù)中應(yīng)用喉返神經(jīng)探查術(shù)。結(jié)果顯示，觀察組未出現(xiàn)喉返神經(jīng)永久性損傷病例，對(duì)照組有4例喉返神經(jīng)永久性損傷，占40.00%。由此可見，于甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用常規(guī)喉返神經(jīng)探查術(shù)治療，不僅安全、有效，而且能夠有效減少喉返神經(jīng)永久性損傷，提高臨床治療效果，改善患者生命質(zhì)量。

綜上所述，在甲狀腺手術(shù)中行常規(guī)喉返神經(jīng)探查術(shù)有助于減少不良反應(yīng)及喉返神經(jīng)損傷率，避免永久性損傷，提高手術(shù)質(zhì)量和安全性，不失為提高甲狀腺手術(shù)治療效果的理想方法，值得臨床大力推廣及應(yīng)用。

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