臨床藥師對心內(nèi)科患者應用非甾體抗炎藥物的監(jiān)護體會

蔡海霞 趙紅衛(wèi) 秦玉花 柴東燕 趙淑娟

臨床藥師對心內(nèi)科患者應用非甾體抗炎藥物的監(jiān)護體會

蔡海霞 趙紅衛(wèi) 秦玉花 柴東燕 趙淑娟

目的探討對心內(nèi)科患者應用非甾體抗炎藥物的評價與監(jiān)護方法。方法對2例合用非甾體抗炎藥的冠心病患者的治療、監(jiān)護過程進行分析和總結, 探討此類患者的監(jiān)護特點和方法。結果心內(nèi)科患者應用非甾體抗炎藥有其特殊性, 臨床藥師對此類患者給藥前應充分評估心臟風險和消化道損傷風險, 識別高危人群, 加強對出血、血流動力學等指標的監(jiān)測, 以及對患者的用藥指導, 提高醫(yī)生及患者對相關癥狀和體征的警惕, 防范不良事件的發(fā)生。結論臨床藥師對心內(nèi)科患者合并其他系統(tǒng)疾病時, 應充分評估合并用藥的相互作用及對疾病的潛在風險, 加強監(jiān)護, 保障患者治療的安全、有效、合理。

臨床藥師；心血管?。环晴摅w抗炎藥；藥學監(jiān)護

心內(nèi)科患者老年人居多, 常合并有頸肩腰腿痛、關節(jié)炎等疾病。治療上, 冠心病患者除了常規(guī)的心內(nèi)科用藥, 還常常需要非甾體抗炎藥(NSAIDs)(本文所指均不包括小劑量阿司匹林)來治療關節(jié)痛, 而此類藥物一方面易導致消化道損傷, 誘發(fā)、加重消化道潰瘍及出血, 另一方面又會增加血栓形成、血壓升高、水腫等心血管風險。臨床藥師通過對2例合用NSAIDs的冠心病患者的治療及監(jiān)護進行分析總結, 探討對此類患者的監(jiān)護方法, 提高對潛在不良反應的防范意識,采取必要的防范措施, 以最大程度地降低用藥風險。

1 臨床資料

例1, 患者, 男, 66歲。確診冠心病3年, 長期服用阿司匹林腸溶片0.1 g q.d. p.o., 阿托伐他汀鈣片20 mg q.n. p.o., 美托洛爾緩釋片47.5 mg q.d. p.o., 貝那普利片10 mg q.d. p.o., 單硝酸異山梨酯分散片20 mg q.d. p.o.。有抽煙史30余年, 平均20支/d；飲酒30余年, 平均每天4兩白酒, 現(xiàn)均已戒除2年。入院查血常規(guī)、肝腎功能、血脂正常, 血尿酸507 μmol/L, 住院第2天發(fā)作痛風, 右腕及趾關節(jié)紅腫疼痛。給予依托考昔60 mg q.d. p.o.止痛, 碳酸氫鈉1 g t.i.d p.o.堿化尿液。囑患者多飲水, 保持每日尿量在2000 ml以上, 促進尿酸排泄。次日患者即感疼痛緩解, 3 d后關節(jié)紅腫較前明顯減輕。但當日2次查糞便隱血均為(+++), 血常規(guī)正常, 無貧血。臨床藥師仔細詢問患者既往消化系統(tǒng)狀況及近日飲食, 得知患者既往未診斷過上消化道疾病, 近日也未曾食用動物血制品、菠菜、鐵劑等, 考慮為上消化道出血, 推測可能為阿司匹林與依托考昔合用致消化道損傷?；颊咄达L癥狀已控制, 建議及時停用依托考昔, 同時加用奧美拉唑 20 mg b.i.d. p.o. 抑酸止血。醫(yī)師采納, 2 d后復查糞便隱血(-)。

例2, 患者, 男, 61歲, 冠心病 PCI術后。因“反復胸悶、胸痛1個月余”入院。5個月前因不穩(wěn)定型心絞痛入院行冠脈造影, 術中見前降支中段狹窄90%, 回旋支遠端狹窄60%,余未見明顯狹窄, 于前降支中段植入藥物支架1枚。術后規(guī)律服用阿司匹林腸溶片0.1 g q.d. p.o., 氯吡格雷75 mg q.d. p.o.,阿托伐他汀鈣片10 mg q.n. p.o., 美托洛爾緩釋片 23.75 mg q.d. p.o., 培哚普利片 4 mg q.d. p.o., 單硝酸異山梨酯緩釋片 40 mg q.d. p.o.。有關節(jié)炎病史20余年, 未正規(guī)治療, 平時自行服用美洛昔康、塞來昔布等非甾體抗炎藥。近1個月來反復發(fā)作胸悶、胸痛, 入院復查冠脈造影, 發(fā)現(xiàn)前降支支架內(nèi)再狹窄70%, 行球囊擴張及支架植入術。術后加用低分子肝素 4100 IU q.12 h. ih抗凝3 d, 阿托伐他汀鈣片加量至20 mg q.n. p.o.強化降脂、穩(wěn)定斑塊。關于支架內(nèi)再狹窄原因, 臨床藥師考慮可能與患者平時服用非甾體抗炎藥物所致心血管副作用有關。與醫(yī)生溝通后建議患者關節(jié)止痛優(yōu)選局部外用藥物, 若必須口服, 應用最低劑量、最短療程, 并尋求外科治療。同時對患者做健康教育和用藥指導, 告知止痛藥的心血管副作用, 避免隨意服用, 提高了患者的依從性。

2 結果

心內(nèi)科患者應用 NSAIDs時, 臨床藥師應著重從其消化道損傷和心血管不良事件(包括心肌梗死、腦卒中、心力衰竭和高血壓)2個方面進行監(jiān)護。給藥前臨床藥師應充分評估患者的心臟風險和胃腸道出血的風險, 識別高危人群。在這些患者中使用NSAIDs應有強適應證, 根據(jù)具體治療目標,應用最小的有效劑量、最短的療程。注意觀察患者出血、黑便、水腫等體征, 以及血壓和血液動力學等指標, 以便及時發(fā)現(xiàn)潛在的不良事件, 調(diào)整用藥方案。同時告知醫(yī)生和患者此類不良反應的發(fā)生特點, 在用藥過程中對其癥狀和體征保持警惕, 如果懷疑發(fā)生嚴重不良事件, 應迅速開展進一步的評價和治療。

3 討論

3. 1消化道損傷 NSAIDs多呈弱酸性, 一方面可以直接破壞胃黏膜屏障, 另一方面通過抑制對胃黏膜起保護作用的前列腺素(PG)的合成, 間接地致消化道損傷［1］。NSAIDs導致消化道損傷的危險因素包括：①原有消化性潰瘍者及其并發(fā)癥者；② 飲酒(腐蝕作用)、吸煙(抑制前列腺素和碳酸氫鹽分泌)、飲濃咖啡和酸性飲料；③ 與類固醇激素或抗血小板、抗凝藥合用者； ④ 兒童、孕婦和60歲以上老人；⑤ 大劑量或長期用藥；⑥ 對此類藥不耐受者；⑦ 近期出現(xiàn)過上腹痛；⑧ 合并有心血管病、高血壓、腎臟病、肝臟病等慢性疾?。?］。例1中患者為老年男性, 有長期抽煙、飲酒史, 有冠心病史,長期服用小劑量阿司匹林。合并4項危險因素, 屬消化道損傷高危人群。

對消化道損傷高危人群, 應盡可能選用非口服給藥, 如乳劑、貼劑或直腸給藥等, 避免口服時直接產(chǎn)生的胃腸道刺激；或者選擇對胃腸道刺激小的口服藥, 如前體藥(洛索洛芬鈉)、非酸性藥物(萘丁美酮)、緩釋劑和控釋劑等。對短期用藥者特別要注意用藥7 d內(nèi)的消化道癥狀, 長期服用者應定期檢查血常規(guī)及糞便隱血試驗, 有2～3個胃腸道危險因素存在時建議同時服用質子泵抑制劑(PPI)。教育患者為減少胃腸道刺激, 用藥時最好直立位服用, 與食物同時服用,生活中注意減少煙、酒等誘發(fā)胃炎的因素。心血管病患者多為消化道損傷的高危人群, 應根據(jù)具體治療目標, 在最短治療時間內(nèi)使用最低有效劑量的NSAIDs。

NSAIDs所致消化道損傷主要表現(xiàn)為出血糜爛性胃炎及消化道潰瘍, 發(fā)病高峰在服藥1周 ～3個月內(nèi), 服藥早期發(fā)生出血的危險性高, 隨服藥時間延長, 胃黏膜可能對藥物毒性產(chǎn)生適應和耐受使出血減少。起病隱匿, 無明顯上腹部疼痛等消化道癥狀, 多以出血為首發(fā)癥狀, 大便潛血陽性及貧血多見。由于NSAIDs的“鎮(zhèn)痛”作用, 患者腹痛、上腹部不適、燒心或返酸的發(fā)生率低, 多數(shù)表現(xiàn)為無癥狀, 而大便隱血出血量少, 未能引起患者注意, 就診時多已存在不同程度的貧血［3］。此住院患者用藥時間短, 在醫(yī)生和藥師的共同監(jiān)護下,及時檢測發(fā)現(xiàn)糞便隱血陽性, 提示了消化道出血的發(fā)生, 經(jīng)治療好轉, 未致貧血。但對出院患者及門診患者, 應告知此類不良反應的發(fā)生特點, 使患者對胃腸道潰瘍和出血的癥狀和體征保持警惕, 以便及早發(fā)現(xiàn)、采取措施, 避免惡化。

臨床藥師認為, 對需要止痛治療的心血管病患者應該在用藥前即做出消化道損傷的危險評估, 謹慎選擇治療方案,采取必要的防護措施, 同時醫(yī)生和患者都應了解NSAIDs所致消化道損傷的發(fā)生特點, 對其癥狀和體征保持警惕, 如果懷疑會發(fā)生嚴重胃腸道不良事件, 應迅速開始進一步的評價和治療。

3. 2心血管風險 NSAIDs的作用機制主要是通過抑制PG生成過程中的限速酶環(huán)氧合酶(COX), 發(fā)揮解熱、鎮(zhèn)痛和抗炎作用。COX有兩個亞型：COX-1主要存在血小板上, 能將PG催化生成具有強烈收縮血管并引起血小板聚集的血栓素A2(TXA2)；COX-2主要存在于內(nèi)皮細胞上, 能催化PG生成擴張血管并能抑制血小板聚集的PGI2［4］。這兩種產(chǎn)物的動態(tài)平衡共同調(diào)節(jié)著心血管系統(tǒng)；選擇性COX-2抑制藥可能只抑制COX-2, 導致PGI2的合成減少和TXA2的相對增多,打破了體內(nèi)促血栓和抗血栓間的平衡, 誘發(fā)心血管系統(tǒng)不良反應。另外, NSAIDs抑制腎臟PG合成, 部分患者可能出現(xiàn)水鈉潴留和血壓增高, 可能與增加心血管危險性也有關系［5］。

該患者藥物支架植入術后5個月, 仍處于支架內(nèi)血栓形成高發(fā)期, 對NSAIDs的促血栓形成作用更敏感。雖然規(guī)范應用阿司匹林、氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板, 但是, 尚沒有一致的證據(jù)證明, 同時服用阿司匹林可以減少與NSAIDs使用相關的嚴重心血管血栓性事件風險的增加, 反之, 同時使用NSAIDs可降低阿司匹林的心血管保護作用［6］。另外, NSAIDs通過抑制PG合成會削弱血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)的降壓作用, 減弱其對原發(fā)性高血壓、心肌梗死和充血性心力衰竭的治療效果［7］。

臨床藥師認為, 心血管病患者應用NSAIDs時首先應嚴格選擇適應證。骨骼肌肉的癥狀應進一步區(qū)分是由退行性病變引起(如骨關節(jié)炎)還是由炎癥性病變引起(如類風濕關節(jié)炎)。最初應首選非藥物治療(例如理療、熱療等)。非藥物療法不能控制時, 再考慮藥物治療。一般首選風險小的藥物, 如非選擇性COX抑制劑(萘普生、對乙酰氨基酚等), 若不能控制癥狀, 可逐步選用對COX-2選擇性逐漸增強的藥物, 特異性COX-2抑制劑(塞來昔布)應作為最后的選擇。盡管有成癮的危險, 必要時仍可應用麻醉藥以獲得短期的疼痛緩解［6］。動脈粥樣硬化病變正在進展的患者(包括近期行冠狀動脈搭橋術、不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死和缺血性腦卒中)服用NSAIDs發(fā)生心血管事件的風險顯著升高。對此類患者應用NSAIDs應格外小心, 只應用推薦的劑量、最短的療程達到控制癥狀的目的。使用過程中加強對患者血壓和血液動力學指標的監(jiān)測, 及時調(diào)整治療方案, 防范不良事件的發(fā)生。

［1］ 甄細娥, 王寬, 宗鳴, 等. 降低非甾體抗炎藥致胃腸道不良反應的方法研究進展. 中國藥房, 2013, 24(10):935-938.

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2014-08-19］

450003 河南省人民醫(yī)院藥學部

秦玉花